Ginekologia, 18 stycznia 2007 – ostatni wykład
Problem niepłodności – co położna powinna wiedzieć
Niepłodność – to choroba dwojga ludzi, zarówno kobiety jak i mężczyzny
- mówimy o niej wtedy gdy przez ponad rok regularnego współżycia, bez stosowania żadnych środków antykoncepcyjnych, kobieta nie zachodzi w ciążę.
Niepłodność może polegać na:
Postacie niepłodności:
· całkowita – sterilitas absoluta
· względna – sterilitas relativa
· wrodzona – sterilitas congenita
· nabyta – sterilitas aqusita
· pierwotna – sterilitas primaria
· wtórna – sterilitas secundaria
Przyczyny:
· 35% - partnerka
· 35% ↑ - partner
· 10% - oboje
· 20% - niepłodność o niewyjaśnionej etiologii
· Czynnik podwzgórzowo – przysadkowy
· Czynnik jajnikowy
· Czynnik jajowodowy
· Czynnik maciczny
· Czynnik szyjkowy
· Czynnik męski
· Czynnik immunologiczny
· Czynnik psychiczny
Podział kliniczny niepłodności:
1. niepłodność endokrynologiczna:
· brak owulacji
· niewydolność ciałka żółtego
2. niepłodność jajnikowa
3. niepłodność jajowodowa
4. niepłodność maciczna
5. niepłodność szyjkowa
6. niepłodność immunologiczna
7. niepłodność na tle psychicznym i seksuologicznym
8. niepłodność: przedjądrowa, jądrowa, pozajądrowa
BRAK OWULACJI
· najczęstsza czynnościowa przyczyna niepłodności
· brak jajeczkowania może wspóistniec z zaburzeniami miesiączkowania, ale także może występować w prawidłowej długości cyklach
· wynika z zaburzeń regulacyjnych na poziomie podwzgórze – przysadka. Zaburzenia czynności gonadotropin wynikają z niewłaściwej reaktywności ośrodków podwzgórza na prawidłowe lub zmienione stężenie estrogenów, nieprawidłowej ilości PRL i androgenów. Prowadzi to do pulsacyjnego uwalnia GnRH i gonadotropin. Zarówno spadek jak i wzrost wartości FSH/LH zaburzają proces dojrzewania pęcherzyka jajnikowego.
Brak owulacji może być objawem:
· hipogonadyzmu hipogonadotropowego
· zespół PCO
· hiperprolaktynemii
· hiperandrogenizmu
· przedwczesnego wygasania czynności jajników
· zespół luteinizacji niepękniętego pęcherzyka
· endometriozy
· chorób tarczycy i nadnerczy
· otyłości
NIEWYDOLNOŚC CIAŁKA ŻÓŁTEGO
· występuje niedobór progesteronu, co powoduje zaburzenia w przemianie doczesnej i uniemożliwia zagnieżdżenie się komórki jajowej
- przysadkowa
- jajnikowa
NIEPŁODNOSC JAJNIKOWA
· może być związana z zaburzeniami mechanizmów regulujących wzrost pęcherzyka na poziomie gonady. W pierwotnej niewydolności jajników występuje zupełny brak czynności generatywnej i hormonalnej gonad.
· niewydolność jajników może być uwarunkowana genetycznymi np. zespół Turnera, zmianami organicznymi, zapalnymi, nowotworowymi, endometrioza
NIEPŁODNOSC JAJOWODOWA
· czynnik jajowodowy w niepłodności stanowi 40%
· w związku ze zmianami w obrębie błony śluzowej jajowodu dochodzi do niedrożności . znaczenie mają stany zapalne, operacje
NIEPŁODNOSC MACICZNA
· uwarunkowana jest wadami rozwojowymi lub nabytymi w obrębie macicy. Przyczyną mogą być także zaburzenia czynnościowe związane z niedostatecznymi zmianami doczesnej
· powodują one zaburzenia w transporcie plemników lub utrudniają prawidłowe zagnieżdżenie zarodka
NIEPŁODNOSC SZYJKOWA
· przyczyną są zaburzenia w budowie szyjki macicy i stany zapalne. Niepłodność może być związana z nieprawidłowościami w wytwarzaniu śluzu szyjkowego
NIEPŁODNOSC IMMUNOLOGICZNA
· autoimmunizacja własnych plemników
· przeciwciała przeciwko spermie
NIEPŁODNOSC MĘSKA PRZEDJĄDROWA (ok. 8%)
1. hipogonadotropizm
· hipogonadotropizm przedpokwitaniowy – w jądrze stwierdza się niedojrzałe kanaliki kręte
· hipogonadotropizm po okresie dojrzewania – kanaliki kręte wykazują obraz zatrzymanego dojrzewania
2. hiperestrogenizm
3. hiperandrogenizm
4. hiperprolaktynemia
5. nadmiar glikokortykosteroidów
6. niedoczynność i nadczynność tarczycy
NIEPŁODNOSC MĘSKA JĄDROWA (70 – 80%)
1. uszkodzenie jądra w zakresie spermatogenezy:
· zahamowanie dojrzewania w zakresie spermatogenezy
· zmniejszenie wytwarzania komórek płciowych
· brak komórek płciowych
2. przyczynami tych zaburzeń są: zespół Klinefeltera, zespół XYY, zespół komórek Sertolego, niezstąpienie jąder, wirusowe zapalenie jąder, popromienne i polekowe uszkodzenie jąder, żylaki powrózka nasiennego, przyczyny idiomatyczne
NIEPŁODNOSC MĘSKA POZAJĄDROWA (10 - 20%)
· niedrożność dróg wyprowadzających nasienie np. pooperacyjne lub wrodzone
· zakażenie męskich narządów płciowych
· niemożność odbycia stosunku płciowego
· zaburzenia ejakulatu
DIAGNOSTYKA
Schemat badania:
Metody leczenia
1. leczenie farmakologiczne – stosowanie antyestrogenów, gonadotropin, analogów gonadoliberyny – GnRH, hormonów steroidów, hormonów tarczycy, antybiotyki
2. leczenie chirurgiczne
3. leczenie uzdrowiskowe
4. techniki rozrodu wspomaganego ART.:
· inseminacja domaciczna IUI
· standardowe zapłodnienie pozaustrojowe oraz umieszczenie embrionów w macicy – IVF – ET
· docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemników – ICSI
· pobieranie plemników z najądrzy MESA
· pobieranie plemników z jąder TESA
· pobieranie komórki jajowej od dawczyni – OD
NIEMOŻNOSC DONOSZENIA CIĄŻY
· wydalenie z jamy macicy płodu do 22 tyg. ciąży – poronienie samoistne, puste jajo płodowe, missed abortion
· niemożność urodzenia donoszonego zdrowego dziecka: poronienia, porody przedwczesne, wady rozwojowe, kolejne urodzenie płodów i noworodków, ciąże obumarłe
· genetyczne, hormonalne, anatomiczne, zakażenia, immunologiczne, toksyczne, metaboliczne, czynnik męski, wiek kobiety
Przyczyny genetyczne
· abberacje chromosomalne - 50 – 60% wszystkich poronień samoistnych, w tym:
v trisomia - 40-50%
v monosomia X – 15-25%
v triploidia – 15%
v tetraploidia – 5%
Przyczyny hormonalne
· niewydolność ciałka żółtego objawiające się zmniejszonym produkowaniem progesteronu, powoduje top trudności w prawidłowym zagnieżdżeniu się zapłodnionej komórki jajowej lub utratą wczesnej ciąży
Przyczyny anatomiczne
· wady wrodzone macicy
· zrosty wewnątrzmaciczne
· niewydolność szyjki macicy
· mięśniaki
· endometrioza
Zakażenia
· chlamydia trachomatis
· Herpes simplex typ 2
· Rubeola
· Cytomegalia
· Toksoplazmoza
· Listerioza i inne
Przyczyny immunologiczne
· Płód allogeniczny przeszczep z obcymi antygenami dla matki
· Przez podanie leukocytów matce można indukowac ochronną reakcję immunologiczną, nawet wtedy gdy płód sam jej nie wytwarza np. szczepionka z limfocytów ojca
· Metoda biernej immunizacji – podanie ludzkiej IGg (zawiera czynniki chroniące płód)
Czynniki toksyczne:
· Alkohol
· Nikotynizm
· Promieniowanie
...
gabriella153