Lęk i depresja.doc

· głębszy stan przygnębienia i bezradności, związany zarówno z wydarzeniami życiowymi jak, prawdopodobnie, pewnymi cechami osobowości, zwykle przewlekający się, wymagający nieraz pomocy, zwłaszcza psychologicznej (pogranicze fizjologii i patologii)

· taka zmiana nastroju, o charakterze przemożnego przygnębienia, zwykle z towarzyszącymi licznymi innymi objawami, psychicznymi i somatycznymi składającymi się na stan jednoznacznie uważany za chorobowy.

Nawet ograniczając się do owej trzeciej grupy, do owej depresji-choroby (słynne hasło "depresja jest chorobą"!) i chcąc uchwycić co jest istotą depresji stajemy przed kilkoma problemami. Pierwszym jest ten, że owe trzy grupy "stanów depresyjnych" nie są tak zupełnie od siebie odrębne jak mogłoby się wydawać. Stany życiowych napięć, stresu, frustracji i smutku mogą (choć raczej tylko u niektórych osób!) prowadzić do ujawnienia się chorobowej depresji.

Drugim problemem jest to, że nawet ta podkategoria: depresja - choroba nie jest schorzeniem jednorodnym, tak pod względem prowadzących do niej mechanizmów i przyczyn, jak i klinicznego obrazu. Jest po prostu wiele różnych depresji.

Jednak chcąc odpowiedzieć na pytanie co jest istotą depresji, nie wystarczy opisać jej objawy kliniczne (patrz nasz tekst: jak rozpoznać depresję?), ale trzeba, choćby częściowo, wskazać jakie są przyczyny tej choroby. Czytając literaturę przedmiotu można dostać małego zawrotu głowy i nadal pozostać z wieloma pytaniami. Czy depresja jest prostą sumą przykrych przeżyć, smutku
i bezradności, życiowego zagubienia, nazbyt dużą na siły jednego człowieka? Czy źle wróżącym typem osobowości cechującym się tłumieniem złości i bombardowaniem negatywnymi ocenami samego siebie? A może jest w swej istocie niewłaściwym sposobem myślenia, odznaczającym się dość swoistymi błędami logicznymi, powodującym coraz większe zamknięcie się w depresyjnym kręgu? Może siłą sprawczą depresji są głęboko w człowieku ukryte psychiczne potęgi, bezgraniczne poczucie pustki, nicości, drzemiące od czasu dziecięcych urazów, teraz dochodzą do głosu i sieją depresyjne spustoszenie? Może wreszcie, jak chciało wąskie podejście medyczne, depresja jest uszkodzeniem i zaburzeniem działania niektórych ośrodków ludzkiego mózgu?

Rzeczywiście, wszystkie powyższe kierunki myślenia możemy spotkać w tym co się pisze o tej chorobie. Ustosunkowując się do tych różnych kierunków teoretycznych trzeba jednak pamiętać, że nie jest tak, żeby opisywały one to samo, aczkolwiek z innych stron. Trzeba rozumieć, że są one niejednokrotnie ze sobą niezgodne. Z pewnością jednak depresja jest zjawiskiem skomplikowanym i bogatym, że zasługuje na opisywanie różnorakich realnie istniejących aspektów. Stąd na naszej stronie znajdują się teksty dotyczące problemu osobowości depresyjnej, szkodliwości traum zaistniałych w okresie wczesnodziecięcym, aktualnych społecznych trudności, niepowodzeń i innych.

Podejmujemy też ryzyko przedstawienia pewnego zarysowującego się z szeregu naukowych badań modelu rozwoju depresji, który można określić jako stresowy model depresji. Ma on charakter psychobiologiczny i rozwojowy. Interesująco łączy i wyjaśnia wiele faktów klinicznych i danych naukowych, także i doświadczeń leczących depresje profesjonalistów. Gdy inne spojrzenia na depresję mają wyraźnie redukcjonistyczny charakter, model stresowy depresji uwzględnia zarówno biologię organizmu jak i osobowość, różnorakie doświadczenia ludzkie i czynniki społeczne. Dopiero koncepcja tego rodzaju pozwala zrozumieć dlaczego w leczeniu depresji przydatne są zarówno leki przeciwdepresyjne jak
i psychoterapia, choć metod tych nie można jednak uważać za alternatywne, równoważne. O tej interesującej koncepcji mówi tekst: Etiologia depresji.

Stanisław Porczyk, specjalista psychiatra

różne depresje - próby podziału

Depresje - podział

Depresje są niewątpliwie grupą zaburzeń, o różniącej się etiologii oraz odmiennym obrazie klinicznym, stąd wyłania się potrzeba podziału i uporządkowania. Istnieją trzy zasadnicze podejścia do tego problemu. Pierwsze to podział wg etiologii depresji - ryzykowny, a nawet karkołomny, gdyż etiologia tej choroby nie jest dostatecznie poznana. Drugie to podział wg obrazu klinicznego - solidniejszy, ale o ograniczonym znaczeniu. Trzecie podejście to propozycja, żeby z rozbudowanego podziału depresji zrezygnować. Znalazło ono swój wyraz m.in. w międzynarodowej klasyfikacji chorób. Znajdujący się tam uproszczony podział zaskakująco dobrze służy wielu celom klinicznym.

Podział depresji według etiologii:

To raczej cała tradycja o rodowodzie przeważnie europejskim, z psychiatrią niemiecką na czele. Wywarła ona duży wpływ na psychiatrię w naszym kraju. Wywodzące się z niej podziały uznają istnienie trzech grup czynników etiologicznych depresji. Określane są jako: endogenne, psychogenne (reaktywne) i somatyczne. Endogenne ma tu oznaczać hipotetyczne metaboliczne mechanizmy wewnątrzmózgowe, być może uwarunkowane genetycznie. Psychogenne - wpływ różnych wydarzeń życiowych. Somatyczne - inne choroby, tak mózgu jak i innych narządów oraz zatrucia. Z podziału tego wywodzą się pojęcia depresji endogennej, psychogennej i somatogennej.

Taki podział czynników w pewnym okresie psychiatrii miał duże znaczenie porządkujące. Na jego gruncie powstało jednak zbyt łatwo przekonanie, że można wyodrębnić i ostro rozgraniczyć wspomniane trzy rodzaje depresji. W rzeczywistości różne rodzaje czynników współuczestniczą w skomplikowanym procesie chorobowym, a ich znaczenie i ewentualnie dominowanie może nawet zmieniać się w różnych okresach tej choroby. Ponadto ostre oddzielenie czynników "endogennych" od "psychogennych" ugruntowało błędne przekonanie, że te pierwsze są zupełnie niezależnie od wpływów zewnętrznych np. środowiskowych a depresja endogenna to choroba jakby generowana całkowicie w środku organizmu (wewnątrzmózgowo). Dlatego pojęcia depresji endogennej, psychogennej i somatogennej powinny być używane "ostrożnie" albo zarzucone. Właściwsze wydaje się używanie określenia po prostu depresji z zaznaczeniem jej ciężkości, i, o ile to możliwe, precyzowanie, zwykle złożonych przyczyn depresji u danej osoby. Szczególnie pojęcie endogenii może prowadzić do nieporozumień.

Aktualność zachowuje natomiast podstawowy podział Leonarda. Podzielił on depresje na występujące w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej oraz w przebiegu chorobowy afektywnej dwubiegunowej. Są to rzeczywiście różne choroby (depresje), wymagające innej długofalowej strategii leczniczej.

Podział depresji wg obrazu choroby:

W literaturze można spotkać następujące terminy stworzone według kryterium klinicznego:

· depresja prosta

· depresja z zahamowaniem (osłupienie depresyjne)

· depresja lękowa

· depresja agitowana

· depresja hipochondryczna

· depresja z natręctwami (anankastyczna)

· depresja z urojeniami (zespół depresyjno-urojeniowy)

· depresja psychotyczna

· poronna (subdepresja), depresja maskowana, ekwiwalent depresji. depresja podprogowa

Większość z powyższych terminów odwołuje się w nazwie do dominującego w obrazie klinicznym danej depresji objawu (lęku, natręctw, myślenia hipochondrycznego, urojeń albo dolegliowości somatycznych). Nie muszą to być jednak odrębne choroby.

Podział według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10

Podział prosty, klarowny, mający duże znaczenie praktyczne. Klasyfikacja umożliwia z jednej strony odróżnienie depresji w przebiegu zaburzenia dwubiegunowego jak i występującej poza nim. Depresje dzieli się ponadto według nasilenia i liczby objawów na: łagodne, umiarkowane, ciężkie bez objawów psychotycznych i ciężkie z objawami psychotycznymi. W klasyfikacji tej zrezygnowano, i słusznie, z ambicji ściślejszego określenia etiologii danej depresji. Podział ten określa jednak niezwykle istotne dla praktyki leczniczej cechy depresji: jej głębokość oraz występowanie - lub nie - urojeń depresyjnych.

Stanisław Porczyk, specjalista psychiatra

etiologia depresji

Co jest przyczyną depresji?

Przyczyny depresji są, niestety, niedostatecznie poznane. Z pewnością błędne, choć nieraz zdobywające dużą popularność, są poglądy sprowadzające przyczyny tej choroby do jednego tylko czynnika np. stresu, słabości osobowości, specyficznego "depresyjnego" sposobu myślenia, zaburzenia metabolicznego serotoniny, skazy genetycznej (endogenii) i innych. Do tych upraszczających spojrzeń na etiologię depresji należy zadomowiony w polskiej literaturze podział na depresje endogenne, reaktywne i somatogenne. Podział ten słabo przystaje do rzeczywistości. Nazbyt wiele przemawia za tym, że etiologia depresji jest wyjątkowo złożona, uczestniczy w niej wiele czynników chorobotwórczych a prowadzący do niej proces jest wieloletni. Czynniki chorobotwórcze występują prawdopodobnie u różnych osób z różną siłą
i w różnych konstelacjach. W procesie chorobotwórczym niektóre z tych czynników u danej osoby mogą nie występować, widać siłą innych jest wystarczająca do tego, żeby ujawniła się choroba.

Czynniki prowadzące do depresji

Należą do nich:

· predyspozycja genetyczna, dziś jeszcze mało poznana, wiążąca się prawdopodobnie z różną ekspresją genów związanych z niektórymi układami neuroprzekaźników.

· trudne wydarzenia życiowe w dzieciństwie, zwłaszcza wydarzenia powtarzające się
i o znacznej sile, powodujące przewlekły stres, czego wynikiem, u części przynajmniej osób jest przetrwała nadreaktywność biologicznych mechanizmów stresu.

· pewien typ rozwoju osobowości, formujący się być może równolegle do niesprzyjających doświadczeń życia w dzieciństwie i młodości, będący podłożem emocjonalnej wrażliwości, mniejszej sprawności w społecznym funkcjonowaniu i nadmiernej gotowości do wewnętrznego stresu. (Zwraca się tu uwagę na znaczenie takich cech jak: pesymizm, niewiarę w siebie, nadmierny krytycyzm wobec siebie i innych, perfekcjonizm, nadmierną zależność od aprobaty i akceptacji innych osób, niezdolność do wyrażania złości i kierowania jej na zewnątrz.)

· biologicznie uwarunkowana wrażliwość na sezonowy deficyt światła słonecznego

· aktualny stres ("bezpośrednio przedchorobowy", często przewlekły)

Co jest osią wieloletniego procesu prowadzącego do depresji?. Według jednej z interesujących hipotez, już coraz lepiej udokumentowanych, może nim być odmienna reaktywność stresowa. Dotyczy ona przede wszystkim tzw. osi podwzgórze - przysadka - nadnercze. U osób z depresją, a u części z nich jeszcze na długo przed depresją, układ ten reaguje odmiennie, co polega na nadmiernym wydzielaniu hormonów typowych dla stresu i braku fizjologicznego hamowania. Kluczowy hormon stresu u człowieka: kortyzol, fizjologicznie pełni też rolę substancji hamującej mechanizmy stresu. Istnieją dowody, że u osób z depresją ów mechanizm samoograniczania nie działa należycie. Poziomy wielu substancji wydzielanych w stresie, m.in. kortykoliberyny, niektórych prozapalnych cytokin są znacznie wyższe. Prowadzi to do zmian w działaniu ośrodków regulujących nastrój, napęd, emocjonalność, zakłócenia szeregu naturalnych biorytmów oraz mechanizmów pamięci. W ostatnich latach przypuszcza się, że w depresji dochodzi też do zmian morfologicznych komórek mózgowych, choć możliwe, że odwracalnych. Opisano zmiany dotyczące tak zmniejszania się całkowitego rozmiaru ważnego jądra podkorowego, hipokampa, jak też zmniejszenia się liczby jego komórek. Badania ujawniły też zmiany polegające na zubożeniu wypustek neuronalnych oraz odmienności synaptycznych połączeń. Z drugiej strony opisuje się normalizację komórkowej morfologii pod wpływem leczenia lekami przeciwdepresyjnymi, podobnie zresztą jak normalizację pobudzenia całej osi podwzgórze- przysadka – nadnercze.

Współczesne koncepcje etiologii depresji nie tyle odchodzą od dotychczasowych rozważań wewnątrzsynaptycznych zjawisk i roli mediatorów (serotoniny i noradrenaliny), co spojrzenie na mechanizmy depresji wydatnie poszerzają. Wiązanie biologicznych mechanizmów depresji z przewlekłym stresem podważa tradycyjne podziały tej choroby. W nowych koncepcjach odnajdują się intuicje mówiące, że depresja jest schorzeniem ciała z istotnymi zaburzeniami mechanizmów ludzkiej biologii, ale też chorobą wiążącą się trudnymi wydarzeniami życia, problemami w realizacji celów życiowych, życiowym stresem a być może także pewnych typem osobowości. Dopiero taki model pozwala zrozumieć, że w leczeniu depresji nierzadko potrzebne jest współdziałanie leczenia farmakologicznego oraz pomocy psychologicznej.

Droga do zachorowania na depresję

W myśl powyżej zarysowanego rozumienia depresji kliniczne objawy choroby poprzedza długi proces rozwijania się predyspozycji i przedklinicznych manifestacji. Proces ten może u niektórych osób zaczynać się już od specyficznego genetycznego wyposażenia. Obecnośc niektórych odmian genów (alleli), być może kodujących białka dla kluczowych neurotransmiterów i białek transportujących, predysponuje, choć prawdopodobnie nie jest wystarczająca dla przyszłego zachorowania. Następnie we wczesnym okresie życia tej osoby mogą mieć miejsce obciążające zdarzenia życiowe, o znacznej sile, mające charakter psychicznych urazów. Mogą to być na przykład śmierć bliskich dziecku osób, sytuacja opuszczenia, bieda, nałogi lub przemoc. Tego rodzaju wydarzenia mogą z jednej strony powodować pewne, nawet "niegroźnie" wyglądające zmiany osobowości i zachowań, z drugiej, mało uchwytne w codziennej obserwacji, trwałe zmiany neurobiologiczne, dotyczące szczególnie układu hormonalnego i nerwowego autonomicznego aktywnych w stresie. Zmiany te mają charakter nadwrażliwości, osoby spotykając się nadal z trudnościami ca życia reagują na bodźce stresowe silniej, znacznym pobudzeniem układu nerwowego i nadmiernym wydzielaniem silnych substancji pośredniczących w reakcji stresowej do których należą glikokortykoidy, noradrenalina oraz mediatory układu odpornościowego (cytokininy).

W jakimś momencie życia (jeszcze przed dorosłością, albo, częściej, w życiu dojrzałym) owa częsta i nadmierna aktywacja mechanizmów stresu i odporności nabiera wyraźnie patologicznego charakteru. Burzliwy stres, wyzwolony przez aktualne trudne zdarzenia życiowe, zwłaszcza o charakterze przewlekłym, toruje drogę do niektórych schorzeń somatycznych (jak choroba nadciśnieniowa, wieńcowa) ale też, co najważniejsze, może pociągać za sobą destabilizację wewnątrzmózgowych mechanizmów regulacji nastroju i emocji, co spowoduje ujawnieni się wyraźnej, klinicznej depresji.

Oczywiście indywidualne drogi do depresji mogą a nawet muszą się bardzo różnić. Zaburzenia reagowania stresem, w okresie przedchorobowym, nie występują u wszystkich osób
z depresją. Jest też podgrupa chorych, u których bardzo istotna jest specyficzna wrażliwość na światło słoneczne. Wrażliwość ta, albo towarzyszy innym czynnikom prowadzącym do choroby, albo czasem dominuje i wtedy kształtuje odmienny typ depresji nazywanej depresją sezonową.

Stanisław Porczyk

stres a depresja

W języku codziennym słowo "stres" używane jest zwykle na określenie niepokoju, napięcia, lęku (czyli emocji) związanych z jakaś trudną sytuacją życiową. Inaczej w medycynie: tu przez stres rozumie się wszystkie zjawiska biologiczne i psychiczne, całość reakcji organizmu, pojawiające się po zadziałaniu niekorzystnego lub niespodziewanego bodźca. Celem reakcji stresowej jest sprostanie trudnej sytuacji, np. likwidacja niebezpieczeństwa, uniknięcie go, poddanie stresora kontroli. Stres polega na uruchomieniu rezerw energetycznych, metabolicznych i psychicznych. Reakcja stresowa ma więc charakter "wzbudzenia", w istotnej mierze hormonalnego i metabolicznego.

Oto jak to mniej więcej wygląda: zwiększona czynność podwzgórza rozpoczyna łańcuch nawzajem pobudzających się ośrodków hormonalnych (jest to tzw. oś podwzgórze - przysadka - nadnercza, PPN). Wydzielany na końcu tego łańcucha kortyzol, zwany hormonem stresu, silnie zmienia metabolizm organizmu. Wzrasta synteza glukozy w organizmie, a jej zużywanie przez tkanki staje się oszczędne. W ustroju pojawia się w większej ilości adrenalina i noradrenalina. Gra naczyniowa przesuwa krew do mięśni i mózgu, przyspiesza się tętno, wzrasta kurczliwość mięśnia sercowego. Drogi oddechowe rozszerzają się, przyspiesza oddech, a większa agregacja płytek przygotowuje do ewentualnego zranienia. Zmieniają się też się stężenia wielu substancji układu immunologicznego i liczba komórek odpornościowych.

Cóż jednak te wszystkie zmiany, pojawiające się pod wpływem różnych stresorów takich jak np. zagrożenie, zranienie, hałas, informacja o stracie pracy czy ciężkiej chorobie, mogą mieć wspólnego z depresją? Otóż wykazano, że organizm wielu osób
z tą chorobą funkcjonuje w podobny sposób jak w stresie. Próbuje się to wyjaśniać tym, że depresja jako choroba wiążąca się z dolegliwościami fizycznymi i przykrymi "depresyjnymi" przeżyciami, sama jest mocnym czynnikiem stresującym. Stres jest więc może tylko oczywistą reakcją na tę chorobę, depresję. Prawdopodobnie chodzi tu jednak o związek znacznie głębszy. Stres rozumiany jako, obejmujące wiele funkcji organizmu, wzbudzenie, przynajmniej u części osób z depresją (wg sugestii z niektórych badań u połowy chorych?) nie jest wobec niej wtórny, ale ją na wiele lat poprzedza i z nią współistnieje. I nie o równoległość tych spraw chodzi, ale o ich przenikanie, wspólne mechanizmy, można powiedzieć, że częściową tożsamość. Depresja, przynajmniej u części chorych, jest zapewne formą, odmianą stresu, stresu jakby "rozszerzonego", nie podlegającego normalnemu fizjologicznemu hamowaniu.

Jak jednak rozumieć tak daleko idące pokrewieństwo reakcji stresowej z depresją, skoro pierwsza jest naturalna reakcją organizmu a druga jawną chorobą? Otóż depresja wykazuje podobieństwo nie tyle do stresu ostrego, ograniczonego w czasie, którego korzystny charakter jest oczywisty, co do stresu przewlekłego. W stresie przewlekłym mechanizmy organizmu działają już nie tylko ochronnie, ale i w szkodliwy sposób. Zarówno w depresji jak i stresie przewlekłym obserwuje się z np. brak odpowiedniego (fizjologicznego) hamowania reakcji stresowej. Organizm ujawnia cechy wyczerpania niektórych funkcji. Przykładem może być obniżenie odporności w stresie przewlekłym. Prawdopodobnie ów biologiczny stres zaczyna w jakimś momencie wpływać na czynność ośrodków, które zawiadują nastrojem, energią, mechanizmami snu i procesami poznawczymi prowadząc do depresji.

Szuka się dziś momentów w biologii stresu, w których dochodziłoby do zetknięcia się procesów stresu z mechanizmami regulacji nastroju. Wskazuje się na hipokamp, ważne jądro podkorowe, gdzie mechanizmy hormonalne (osi PPN) spotykają się z układem serotoninergicznym wzajemnie się regulując. Innymi takim miejscem jest układ immunologiczny w którego czynność w depresji istotnie zmienia się. Duże zainteresowanie budzą w tym kontekście cytokininy, substancje immunologiczne o wszechstron- nym biologicznym działaniu. Ciekawe jest, że działanie biologiczne niektórych tych substancji, z teoretycznego punktu widzenia, może wyjaśniać ujawnienie się podstawowych objawów klinicznych depresji.

Przyczyny depresji pozostają niewyjaśnione, ale widać znaczącą ewolucję poglądów. Od depresji "endogennej" mającej wynikać z tkwiących głęboko w organizmie tajemniczych genetycznych czynników, do depresji jako skutku, albo nawet formy (!) przewlekłego stresu wymykającego się już naturalnej regulacji. Podejście takie, zwracające wielką uwagę na biologiczne podłoże depresji, nie musi być jednak jednostronne i skutkować jedynie farmakologicznym podejściem do tej choroby. W rzeczywistości zarysowane ujęcie stanowi dobrą podstawę do zrozumienia znaczenia zarówno leczenia farmakologicznego jak i psychoterapii.

Stanisław Porczyk, psychiatra

Lęk i depresja.doc

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: