Oświadczenie
Ja niżej podpisana
(imię i nazwisko)
zamieszkała
(adres zamieszkania)
legitymująca się dowodem osobistym ................................................................
wydanym przez
świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam
iż nie byłam karana za przestępstwo popełnione umyślnie oraz, że korzystam z pełni praw publicznych.
....................................... ......................................
(miejscowość, data) (podpis)
skinland78