E 101.pdf

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.

ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

E 101

( 1 )

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE USTAWODAWSTWA WŁAŚCIWEGO

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art.13 ust. 2 lit. d); art. 14 ust. 1 lit. a); art. 14 ust. 2 lit. a); art. 14 ust. 2 lit. b); art. 14a ust. 1 lit. a), ust. 2 i 4;

art. 14b ust. 1, 2 i 4; art. 14c lit. a); art. 14e; art. 17

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 11 ust. 1; art 11a ust. 1; art. 12a ust. 2 lit. a); ust. 5 lit. c) i ust. 7 lit. a); art. 12b

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się

z 4 stron, z których żadnej nie wolno pominąć.

□ Pracownik najemny

□

Osoba prowadząca działalność na własny rachunek

1.1 Nazwisko(-a) ( 2 ): ...........................................................................................................................................................................................

1.2 Imię (imiona) ( 3 ): ...........................................................................................................................................................................................

1.3 Poprzednio używane imiona i nazwiska: .....................................................................................................................................................

1.4 Data urodzenia:

Obywatelstwo:

.............................................................

................................................................................................................................................

1.5 Adres stałego zamieszkania

Ulica: ................................................................................. Nr: .................................... Skr. pocztowa: ..................................

Miasto: .............................................................................. Kod pocztowy: ................. Państwo: ..........................................

1.6 Osobisty numer identyﬁ kacyjny ( 4 ): ..............................................................................................................................................................

□ Pracodawca

□ Działalność na własny rachunek

2.1 Nazwa pracodawcy lub ﬁ rmy:

......................................................................................................................................................................................................................

2.2 Numer identyﬁ kacyjny ( 5 ): .............................................................................................................................................................................

2.3 Pracodawca jest agencją pośrednictwa pracy

Tak

□

Nie

□

2.4 Stały adres

Telefon: .......................................... Faks: ....................................................... E-mail: ..................................................................

Ulica: ............................................................

Nr: ...............................................

Skr. pocztowa: ...................................

Miasto: ........................................................

Kod pocztowy: ............................

Państwo: ............................................

Wyżej wymieniona osoba ubezpieczona

3.1

□ jest zatrudniona przez wyżej wymienionego pracodawcę od ................................................................................................................

w ............................................................................................................................................................................................................

3.2

□

jest oddelegowana lub będzie prowadzić działalność na własny rachunek przez okres, który będzie trwać prawdopodobnie

od ..............................................................................................

do ......................................................................................

□ na statek wymieniony poniżej

3.4 Nazwa(-y) pracodawcy(-ów) lub ﬁ rmy (ﬁ rm) lub statku(-ów)

3.5 Adres(-y)

Ulica: ......................................................................................... Nr: ......................................... Skr. pocztowa: ...................................

Miasto: ...................................................................................... Kod pocztowy: ..................... Państwo: ...........................................

Ulica: ........................................................................................ Nr: ......................................... Skr. pocztowa: ...................................

Miasto: ...................................................................................... Kod pocztowy: ...................... Państwo: ...........................................

3.6 Numer identyﬁ kacyjny ( 5 ): ....................................................................................................................... ..................................................

□

do ﬁ rmy (ﬁ rm) wymienionej(-ych) poniżej

□ prowadzi działalność na własny rachunek od ........................................................................................................................................

3.3

E 101

Kto wypłaca wynagrodzenie oraz opłaca składki na ubezpieczenie oddelegowanego pracownika najemnego?

4.1 Pracodawca wymieniony w punkcie 2

□

4.2 Firma wymieniona w punkcie 3.4

□ jeśli tak, proszę podać nazwę

4.3 Inne

Adres

Ulica: .......................................................................................... Nr: ..................................................... Skr. pocztowa: .......................

Miasto: ........................................................................................ Kod pocztowy: .................................. Państwo: ................................

Osoba ubezpieczona nadal podlega

ustawodawstwu państwa:

( 1 )

5.1 zgodnie z art.:

□ 13 ust. 2 lit. d)

□ 14 ust. 1 lit. a)

□ 14 ust. 2 lit. a)

□ 14 ust. 2 lit. b)

□ 14a ust. 1 lit. a)

□ 14a ust. 2

□ 14a ust. 4

□ 14b ust. 1

□ 14b ust. 2

□ 14b ust. 4

□ 14c lit. a)

□ 14e

□ 17

rozporządzenia (EWG) nr 1408/71

5.2

□ od .....................................................................................

do ......................................................................................................

□ przez okres prowadzenia działalności (patrz: pismo władzy właściwej lub wyznaczonego organu w państwie zatrudnienia, które

uprawnia osobę ubezpieczoną do dalszego podlegania ustawodawstwu państwa wysyłającego

5.3

z dnia .....................................................................................

znak pisma ............................................................)

Instytucja właściwa, której ustawodawstwo stosuje się

6.1 Nazwa:..........................................................................................................................................................................................................

6.2 Numer identyﬁ kacyjny instytucji: ..................................................................................................................................................................

6.3 Adres: ..........................................................................................................................................................................................................

Telefon: .................................................. Faks: ....................................................... E-mail: .............................................................

Ulica: ....................................................................................... Nr: ............................................... Skr. pocztowa: ..................................

Miasto: ..................................................................................... Kod pocztowy: ........................... Państwo: ...........................................

6.4 Pieczęć

6.5 Data:

.................................................................................................

6.6 Podpis:

.................................................................................................

E 101

POUCZENIE

Wyznaczona instytucja państwa członkowskiego, którego ustawodawstwu podlega pracownik, powinna wypełnić formularz na wniosek pracownika

lub jego pracodawcy i zwrócić go zainteresowanej osobie. Jeżeli pracownik jest oddelegowany do Belgii, Danii, Niemiec, Francji, Niderlandów,

Austrii, Finlandii, Szwecji lub Islandii, instytucja powinna również wysłać jeden egzemplarz formularza do: w Belgii, w przypadku pracowników

najemnych do „Ofﬁ ce national de sécurité sociale/Rijksdienst voor Sociale Zekerheid” (Krajowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Bruksela;

w przypadku osób prowadzących działalność na własny rachunek do „Institut national d’assurances sociales pour travailleurs indépendants/

Rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstandigen” (Krajowy Zakład Ubezpieczeń Społecznych dla Osób Prowadzących Działalność na

Własny Rachunek), Bruksela; w przypadku marynarzy do „Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins: de Hulp- en Voorzorgskas

voor Zeevarenden” (Kasa Pomocy i Opieki Społecznej na Rzecz Marynarzy), Antwerpia; lub, w przypadku służby cywilnej, do „Service des Relations

internationales du S.P.F. Sécurité sociales” (Dział Stosunków Międzynarodowych, Ministerstwo Spraw Socjalnych); w Danii do „Den Sociale

Sikringsstyrelse” (Krajowy Urząd Zabezpieczenia Społecznego); w Niemczech do „Deutsche Rentenversicherung-Bund” (Niemiecki Federalny

Zakład Ubezpieczeń Emerytalno-Rentowych), 97041 Würzburg; we Francji do „Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité

sociale (Cleiss)” (Centrum ds. Europejskiej i Międzynarodowej Współpracy w dziedzinie Zabezpieczenia Społecznego), Paryż; w Niderlandach

do „Sociale Verzekeringsbank” (Bank Ubezpieczenia Społecznego), Amstelveen; w Austrii do „Hauptverband der österreichischen Sozialversich

erungsträger” (Główne Stowarzyszenie Austriackich Instytucji Ubezpieczeń Społecznych); w Finlandii do „Elaketurvakeskus” (Centralny Zakład

Ubezpieczenia Emerytalno-Rentowego), Helsinki; w Szwecji do „Försäkringskassan, Huvudkontoret” (Urząd Ubezpieczeń Społecznych, siedziba

główna), Sztokholm; w Islandii do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Rejkjawik.

Informacje dla osoby ubezpieczonej

Przed wyjazdem z państwa, w którym jest Pan/Pani ubezpieczony/a, w celu podjęcia pracy w innym państwie członkowskim proszę zaopatrzyć

się w dokument upoważniający do otrzymania niezbędnych świadczeń rzeczowych (np. opieka medyczna, leki, hospitalizacja itd.) w państwie,

w którym jest Pan/Pani zatrudniony/a. Jeżeli będzie Pan/Pani mieszkać w państwie, w którym Pan/Pani pracuje, proszę zwrócić się do swojej

instytucji ubezpieczenia chorobowego o formularz E 106 i złożyć go jak najszybciej do właściwej instytucji ubezpieczenia chorobowego w miejscu,

w którym jest Pan/Pani zatrudniony/a. Jeżeli przebywa Pan/Pani czasowo w państwie, w którym będzie Pan/Pani zatrudniony/a, proszę zwrócić

się do swojej instytucji ubezpieczenia chorobowego o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. Kartę należy okazać placówce

świadczącej usługi medyczne, jeśli korzysta Pan/Pani ze świadczeń rzeczowych podczas pobytu.

Informacje dla pracodawców

Państwo członkowskie, które otrzyma wniosek o zastosowanie wymienionych art. 14 ust. 1, art. 14b ust. 1 lub art. 17 rozporządzenia (EWG) nr

1408/71, powinno poinformować odpowiednio pracodawcę i zatrudnionego pracownika o warunkach, na jakich oddelegowany pracownik może

nadal podlegać ustawodawstwu tego państwa.

Pracodawca zostanie poinformowany o możliwości przeprowadzania kontroli przez cały okres oddelegowania w celu ustalenia, czy okres ten

nie zakończył się. Kontrole te mogą dotyczyć w szczególności opłacania składek oraz utrzymywania ścisłego związku. Ponadto pracodawca

oddelegowanego pracownika ma obowiązek informować instytucję właściwą w państwie wysyłającym o wszelkich zmianach, które wystąpiły w

okresie oddelegowania, w szczególności:

– czy oddelegowanie lub przedłużenie okresu oddelegowania będące przedmiotem wniosku doszło do skutku,

– czy okres oddelegowania został przerwany, chyba że przerwa w działalności pracownika na rzecz przedsiębiorstwa w państwie zatrudnienia ma

charakter wyłącznie tymczasowy,

– czy oddelegowany pracownik został przeniesiony przez pracodawcę do innego przedsiębiorstwa w państwie zatrudnienia.

W dwóch pierwszych przypadkach pracodawca zwraca niniejszy formularz instytucji właściwej państwa wysyłającego.

Informacje dla instytucji miejsca pobytu

Jeżeli osoba zainteresowana przedstawi odpowiedni dokument (Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub formularz E 106), instytucja

ubezpieczeniowa w państwie pobytu zapewni jej tymczasowo świadczenia w razie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Jeżeli w takiej

sytuacji instytucja wymaga formularza E 123, powinna wystąpić o niego jak najszybciej:

w Belgii , dla pracowników najemnych w przypadku chorób zawodowych, do „Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten” (Fundusz

Chorób Zawodowych), Bruksela, a w przypadku wypadków przy pracy do towarzystwa ubezpieczeniowego wskazanego przez pracodawcę;

w Republice Czeskiej do Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych, w którym zainteresowana osoba jest ubezpieczona;

w Danii do „Arbejdsskadestyrelsen” (Krajowy Urząd ds. Wypadków przy Pracy), Kopenhaga;

w Niemczech do właściwej „Berufsgenossenschaft” (Instytucja Ubezpieczenia Wypadkowego);

w Estonii do „Sotsiaalkindlustusamet” (Urząd ds. Ubezpieczeń Społecznych), Tallin;

w Hiszpanii do „Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Narodowego Zakładu Zabezpieczenia Społecznego);

w Irlandii do „Department of Health, Planning Unit” (Ministerstwo Zdrowia, Wydział Planowania), Dublin 2;

we Włoszech do właściwego biura regionalnego „Istituto nazionale per I’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro” (NAIL, Narodowy Zakład Ubezpieczenia

w Razie Wypadków przy Pracy);

na Łotwie do „Valsts socialas apdrošinašanas agentura” (Państwowy Urząd ds. Ubezpieczenia Społecznego), Ryga;

na Litwie do „Teritorinė ligoniu kasa” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego);

w Luksemburgu do „Association d’assurance contre les accidents” (Towarzystwo Ubezpieczenia Wypadkowego);

na Malcie do „Diviżjoni tas-Saħħa”, Triq il-Merkanti, Valletta CMR 01;

w Niderlandach do właściwej instytucji ubezpieczenia chorobowego;

w Austrii do właściwej instytucji ubezpieczenia wypadkowego;

w Polsce do wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia;

w Portugalii do „Centro Nacional de Proteccao contra os Riscos Proﬁ ssionais” (Krajowe Centrum Ochrony przed Ryzykiem Zawodowym), Lizbona;

na Słowacji do towarzystwa ubezpieczenia zdrowotnego, w którym ubezpieczona jest zainteresowana osoba, lub do Urzędu Ubezpieczenia Społecznego,

Bratysława;

w Finlandii do „Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto” (Federacja Zakładów Ubezpieczenia Wypadkowego), Bulevardi 28, 00120 Helsinki;

w Szwecji do „Forsakringskassan” (lokalny Urząd Ubezpieczeń Społecznych);

we wszystkich innych p aństwach c złonkowskich do właściwej instytucji ubezpieczenia chorobowego;

w Islandii do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Rejkiawik;

w Liechtensteinie do „Amt fur Volkswirtschaft’” (Biuro Gospodarki Narodowej), Vaduz;

w Norwegii do „Folketrygdkontoret for Utenlandssaker” (Krajowy Urząd Ubezpieczenia Społecznego dla Zagranicy), Oslo;

E 101

w Szwajcarii , dla pracowników najemnych, do instytucji ubezpieczenia wypadkowego, w którym ubezpieczony jest pracodawca; dla osób prowadzących

działalność na własny rachunek do instytucji ubezpieczenia wypadkowego, w której ubezpieczona jest zainteresowana osoba.

Jeżeli pracownik jest objęty francuskim systemem zabezpieczenia społecznego, kasą właściwą do rozpatrzenia uprawnień do świadczeń jest

jego kasa ubezpieczeniowa, która może być inna niż wymieniona w formularzu E 101. W razie potrzeby należy zwrócić się o Europejską Kartę

Ubezpieczenia Zdrowotnego lub o formularz E 123 do kasy stałego zamieszkania pracownika.

Jeżeli osoba prowadząca działalność na własny rachunek jest objęta ﬁ ńskim lub islandzkim systemem zabezpieczenia społecznego, zawsze

trzeba będzie uzyskać formularz E 123.

Jeżeli pracownik objęty islandzkim systemem zabezpieczenia społecznego ulegnie wypadkowi przy pracy lub zachoruje na chorobę zawodową,

pracodawca musi zawsze stosownie powiadomić instytucję właściwą.

UWAGI

( 1 ) Symbol państwa, do którego należy instytucja wypełniająca formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania;

DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa;

LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia;

SI = Słowenia; SK = Słowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia;

CH = Szwajcaria.

( 2 ) Proszę podać wszystkie nazwiska w kolejności określonej przez stan cywilny.

( 3 ) Proszę podać wszystkie nazwiska w kolejności określonej przez stan cywilny.

( 4 ) W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Hiszpanii proszę podać numer ubezpieczenia społecznego. Dla potrzeb

instytucji maltańskich proszę podać, w przypadku obywateli maltańskich, numer dowodu osobistego lub, w przypadku osób posiadających

obywatelstwo inne niż maltańskie, numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego. W przypadku pracowników podlegających

ustawodawstwu Polski proszę podać numery PESEL i NIP lub w przypadku ich braku serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Dla

potrzeb instytucji słowackich proszę podać słowacki numer urodzenia, jeżeli ma zastosowanie.

( 5 ) Proszę podać jak najwięcej informacji, aby ułatwić identyﬁ kację pracodawcy lub ﬁ rmy osoby prowadzącej działalność na własny rachunek.

W przypadku statku proszę podać jego nazwę i numer rejestracyjny.

Belgia : w przypadku pracowników najemnych proszę podać numer rejestracyjny pracodawcy (numéro d’entreprise/ondernemingsnummer/

Unternehmensnummer) oraz, w przypadku osób prowadzących działalność na własny rachunek, numer VAT.

Republika Czeska : proszę podać numer identyﬁ kacyjny (IČ).

Dania : proszę podać numer CVR.

Niemcy : proszę podać „Betriebsnummer des Arbeitgebers”.

Hiszpania : proszę podać numer „Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC” (numer konta składek pracodawcy).

Francja : proszę podać numer SIRET.

Włochy : proszę podać numer rejestracyjny ﬁ rmy, o ile to możliwe.

Luksemburg : proszę podać numer rejestracyjny ubezpieczenia społecznego pracodawcy, a dla osób prowadzących działalność na własny

rachunek numer ubezpieczenia społecznego (CCSS).

Węgry : proszę podać numer rejestracyjny zabezpieczenia społecznego pracodawcy lub, dla osób prowadzących działalność na własny

rachunek, numer identyﬁ kacyjny ﬁ rmy prywatnej.

Polska : proszę podać numer NUSP, jeżeli taki istnieje, lub numery NIP i REGON.

Słowacja : proszę podać numer identyﬁ kacyjny (IČO).

Słowenia : proszę podać numer rejestracyjny pracodawcy lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek.

W przypadku pracowników podlegających ﬁ ńskiemu ustawodawstwu w zakresie wypadków przy pracy, proszę podać nazwę właściwej

instytucji ubezpieczenia wypadkowego.

Norwegia : proszę podać numer organizacji.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: