ZUS ZWUA.pdf

P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE

DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI

JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH

ZAK£AD UBEZPIECZEÑ

SPO£ECZNYCH

ZUS ZWUA

WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEÑ

I. DANE ORGANIZACYJNE

02. WYREJESTROWANIE

Z UBEZPIECZEÑ

SPO£ECZNYCH

03. WYREJESTROWANIE

Z UBEZPIECZENIA

ZDROWOTNEGO

04. ZG£OSZENIE KOREKTY

DANYCH O WYREJESTROWANIU

Z UBEZPIECZEÑ SPO£ECZNYCH /

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

01. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEÑ

SPO£ECZNYCH I UBEZPIECZENIA

ZDROWOTNEGO

05. Data nadania (dd / mm / rrrr)

06. Nalepka “R”

II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK

01.

NIP

(wpisaæ bez kresek)

02. REGON

03. PESEL

04. Rodzaj dokumentu:

jeœli dowód osobisty, wpisaæ ,

jeœli paszport -

05. Seria i numer dokumentu

06. Nazwa skrócona

07. Nazwisko

08. Imiê pierwsze

09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ Z UBEZPIECZEÑ

01. PESEL

02. NIP (wpisaæ bez kresek)

03. Rodzaj dokumentu

(wype³niæ jak pole II.04)

04. Seria i numer dokumentu

05. Nazwisko

06. Imiê pierwsze

07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

IV. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEÑ

01. Kod tytu³u

ubezpieczenia

Rodzaje ubezpieczeñ

(wpisaæ w odpowiednim polu)

Od dnia

(dd / mm / rrrr)

Kod

przyczyny

wyrejestrowania

02. Emerytalne

03.

04.

05. Rentowe

06.

07.

08. Chorobowe

09.

10.

11. Wypadkowe

12.

13.

14. Zdrowotne

15.

16.

01.

02.

VI. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK

VII. OŒWIADCZENIE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ Z UBEZPIECZEÑ

Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu

s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu

s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej

01. Podpis osoby wyrejestrowywanej z ubezpieczeñ

03. Piecz¹tka p³atnika

VIII. ADNOTACJE ZUS

1) Wpisaæ w odpowiednim polu.

2) Wpisaæ odpowiedni kod podany w instrukcji.

INNY NUMER

01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: