SARS – pierwsza pandemia XXI wieku
AUTORZY w kolejności alfabetycznej: Gąsiorowski J., Gładysz A., Inglot M., Knysz B., Serafińska S., Szymczak A.
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Akademii Medycznej we Wrocławiu
Ul. Koszarowa 5
Na początku listopada 2002 roku w chińskiej dzielnicy Guangdong zanotowano pierwsze przypadki nieznanej dotąd, ostrej niewydolności oddechowej SARS (severe acute respiratory syndrom). W lutym 2003 tajemnicza choroba pojawiła się w Hong Kongu, skąd drogą lotniczą rozprzestrzeniona została na cały świat, do 31 krajów. Od początku pandemii zachorowało ponad 8100 pacjentów, a zmarło ponad 722 osób.
Wirus SARS należy do znanej rodziny Coronaviridae, jednakże pod względem budowy nukleotydowej materiału genetycznego jest zupełnie nowym przedstawicielem tej grupy. Na świecie dostępne są testy diagnostyczne (PCR, ELISA, IFA) pozwalające na potwierdzenie zakażenia SARS.
Choroba rozpoczyna się wysoką gorączką >38°C, której towarzyszą: suchy kaszel, biegunka, trudności z oddychaniem oraz bóle głowy, mięśni, stawów. Około 10 – 20 % pacjentów rozwija ostrą niewydolność oddechową, często kończącą się śmiercią. Nie znane jest dotąd leczenie przyczynowe i szczepionka przeciwko SARS. U pacjentów stosuje się leczenie objawowe, glikokortykosteroidy oraz leki przeciwwirusowe.
Słowa kluczowe: zespół ostrej niewydolności oddechowej, SARS, koronawirus
Abstract
At the beginning of November 2002 first cases of severe febrile respiratory illness were reported from Guangdong Province in southern China. Next cases were found out in Hong Kong in February 2003. The epidemic of misterious illness has spread from Asia to other continents through international travel and now concerns 31 countries. The syndrom was designated as “severe acute respiratory syndrom” (SARS) in March 2003.
Since the startig of pandemic the disease has touched more than 8.200 people and caused at least 722 death (a death rate of 15 % before 60 years old and 55% more than 60 years old). SARS is an illness that led to significant morbidity and mortality.
SARS appears to be caused by unknown infectious agent that is transmitted from human to human. However a novel coronavirus was isolated from patients who met the case definition of SARS. We have got standarized reagent for virus and antibodies detection: molecular test (PCR), antibody test (ELISA, IFA) and cell culture. Nevertheless SARS diagnosis are based on the clinical and epidemiological findings.
Patients present with high fever >38°C, dry cough, dyspnea, headache, and hypoxemia. About 10 – 20 % also develope to progressive failure due to alveolar damage which may follow to death. Typical laboratory findings are limphopenia and midlyelevated aminotransferase levels.
Key words: severe acute respiratory syndrom, SARS, coronavirus
W listopadzie 2002 r. w chińskiej prowincji Guangdong zanotowano pierwsze przypadki ciężkiego atypowego zapalenia płuc o wysokiej zakaźności. Choroba pojawiała się zwłaszcza wśród osób z najbliższego otoczenia chorych i pracowników służby zdrowia, opiekujących się hospitalizowanymi pacjentami z objawami zaplenia płuc. Władze chińskie w lutym 2003 r potwierdziły 305 zachorowań, w tym 5 zgonów. [1, 2] . W marcu 2003r. WHO określiła nowy zespół chorobowy jako SARS ( severe acute repiratory syndrome)
Światowa epidemia SARS rozpoczęła się 21 lutego 2003 w Hongkongu. Jej wybuch związany był z przeniesieniem zakażenia przez pojedynczą osobę - przypadek wskaźnikowy (index case), którym był lekarz z prowincji Guangdong. Przyjechał on do Hongkongu odwiedzić rodzinę i zatrzymał się w hotelu. Kilka dni wcześniej pojawiły się u niego objawy infekcji dróg oddechowych. Na drugi dzień w ciężkim stanie został przyjęty do szpitala i zmarł kolejnego dnia. W czasie jego krótkiego pobytu w hotelu zakażeniu wirusem SARS uległo dziesięciu innych gości, a także dwóch członków jego rodziny, a następnie czterech pracowników szpitala, do którego został przyjęty. Osoby zakażone w hotelu zidentyfikowano, po prześledzeniu ich dalszych podróży, jako źródła kolejnych ognisk epidemii w Hongkongu, Wietnamie, Singapurze, Kanadzie (Toronto) i USA. [3] Ognisko zachorowań w Toronto zapoczątkowała osoba pochodzenia chińskiego, zamieszkała w Kanadzie, która zatrzymała się na kilka dni w hotelu, w którym nocował pacjent - przypadek wskaźnikowy, a następnie wróciła do Toronto. Zachorowania w większości dotyczyły osób z bliskiego kontaktu (rodziny oraz pracowników służby zdrowia). [4] Dzięki szybkiemu wprowadzeniu odpowiednich procedur zapobiegających rozprzestrzenianiu się SARS udało się opanować epidemię w Toronto i 14 maja WHO ogłosiła to miasto wolnym od SARS, gdyż w ciągu ostatnich 20 dni (czyli dwukrotnej długości najdłuższego możliwego okresu wylęgania) nie zanotowano w nim żadnych nowych przypadków nabytych w Toronto, zatem nastąpiło przerwanie łańcucha epidemicznego. (5) Jednakże w ostatnich tygodniach w Ontario notuje się ponowny wzrost zachorowań na SARS i kolejne zgony z tego powodu. Mamy więc do czynienia z nowym łańcuchem epidemicznym, którego początkowym ogniwem jest 96-cio letni mężczyzna, zakażony w szpitalu. Zainfekował następnych pacjentów i personel medyczny. Wszystkich eksponowanych na wirusa SARS poddano natychmiast kwarantannie.
Pojawienie się przypadków SARS w wielu krajach świata już w kilka tygodni po wystąpieniu pierwszych zachorowań w Hongkongu świadczy o łatwości rozprzestrzeniania się drobnoustrojów chorobotwórczych w dobie globalnej szybkiej komunikacji.
Cechą charakterystyczną epidemii SARS jest dość łatwy do ustalenia związek kolejnych, pojawiających się ognisk epidemii z poszczególnymi osobami eksponowanymi na zakażenie, u których rozwinęły się objawy atypowego zapalenia płuc. Na podstawie analizy zachorowań w tych ogniskach ustalono jak dotąd jedynie prawdopodobne drogi zakażenia i oszacowano długość okresu wylęgania SARS. Nie wiadomo do tej pory, jak długi jest okres zakaźności oraz czy rozpoczyna się on jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych choroby. [6]
Według danych epidemiologicznych Światowej Organizacji Zdrowia z dnia 26 maja 2003 na świecie skumulowana liczba prawdopodobnych przypadków SARS w 31 krajach (osobno brano pod uwagę Chiny kontynentalne, Hongkong, Makao i Tajwan) wynosi ponad 8100, w tym 722 zgony. Najwięcej zachorowań odnotowano w Chinach (odpowiednio 5316 zachorowań, 315 zgony), Hongkongu (1725 i 266), na Tajwanie (585 i 72) oraz w Singapurze (206 i 31). Najbardziej dotkniętym epidemią krajem pozaazjatyckim jest Kanada (148 i 27), a następnie USA (66 i 0). W krajach europejskich notowano pojedyncze, prawdopodobnie zawleczone przypadki, z pomyślnym zejściem.[7] W Polsce do tej pory odnotowano jedno poważne podejrzenie o SARS na początku maja, u osoby, która wróciła z Azji Południowo-Wschodniej. Po obserwacji klinicznej rozpoznanie SARS zostało jednak wykluczone.
W ostatnich dniach władze rosyjskie potwierdziły obecność pierwszego przypadku zachorowania na SARS na terenie Rosji. Jest nim mężczyzna mieszkający na Dalekim Wschodzie, w mieście Blagovechtchenk, bezpośrednio graniczącym z Chinami.
Etiologia
Izolację czynnika etiologicznego SARS poprzedziły próby identyfikacji, których wyniki jak się okazało błędnie, wskazywały na zakażenie paramyksowirusem, brano pod uwagę także możliwość mutacji wirusa ptasiej grypy a także zakażenie chlamydiami. W końcu w laboratoriach CDC w USA oraz w Kanadzie, i Hong Kongu wykazano, że przyczyną zachorowań na SARS jest zakażenie nowym wirusem z rodziny Coronaviridae.( 1,4,,8)
Rodzina Coronaviridae (Co-V) to dobrze poznana, zróżnicowana grupa wirusów RNA wywołujących infekcje układu oddechowego i przewodu pokarmowego u ludzi i zwierząt. Ich genom zawiera pojedynczą, dodatnio spolaryzowaną nić RNA, złożoną z około 30 000 nukleotydów. Charakterystyczną cechą budowy nukleokapsydu są widoczne w mikroskopie elektronowym na powierzchni kolce tworzące koronę. Kolce te zbudowane są z podjednostek fosfoproteiny - białka S pełniącego ważną role w procesie fuzji z komórka docelową.
W zależności od budowy genomu, właściwości antygenowych i tropizmu gatunkowego wyróżnia się trzy grupy koronawirusów, wirusy należące do grupy 1 i 2 wywołują zakażenia u ssaków, do grupy 3 zaliczane są wirusy ptasie. Na ogół jeden gatunek koronawirusów wykazuje chorobotwórczość wobec gospodarzy jednego gatunku. Zakażenia niektórymi gatunkami koronawirusów u zwierząt stanowią w medycynie weterynaryjnej poważny problem - mogą przebiegać bardzo ciężko np. w postaci zapalenia oskrzeli lub zapalenia otrzewnej u kotów lub śmiertelnych epidemii wśród drobiu. Natomiast ludzkie koronawirusy ( Human coronaviruses HCoVs) dotąd znane były jako czynnik etiologiczny pospolitych zakażeń górnych dróg oddechowych o zazwyczaj łagodnym przebiegu.
Izolaty wirusa określonego jako SARS – CoV (używany też jest skrót SCV) pochodziły z próbek wydzieliny dróg oddechowych pobranych od chorych w różnych stadiach choroby .
W wydzielinie z gardła, oskrzeli oraz w materiałach uzyskiwanych z biopsji płuc wirus występuje w bardzo dużym stężeniu – do kilkudziesięciu milionów kopii. Równocześnie w surowicach pacjentów w okresie zdrowienia stwierdza się obecność przeciwciał reagujących z tym wirusem, co stanowiło ważną przesłankę dla uznania związku przyczynowego między zakażeniem Co-V a rozwojem objawów klinicznych SARS. Wirus był izolowany również z krwi, ale okres wiremii jest bardzo krótki – trwa prawdopodobnie kilka godzin. Ważny z epidemiologicznego punktu widzenia jest fakt izolowania wirusa z kału ozdrowieńców.
W toku prac wirusologów prowadzonych równolegle w laboratoriach w USA (CDC) i w Holandii ( Centrum Medyczne Erazma w Rotterdamie) okazało się, że zakażenie koronawirusem wywołującym SARS spełnia klasyczne, pochodzące z 1884 roku postulaty Kocha, pozwalające uznać dany drobnoustrój za czynnik etiologiczny schorzenia. SARS Co-V (SCV) jest izolowany od ludzi chorych, nie występuje u osobników zdrowych, daje się namnażać na liniach ludzkich komórek (linii Vero). Wykazano też, że można przenieść zakażenie na małpy z gatunku Macaca fascicularis, po zakażeniu których można ponownie uzyskać hodowlę wirusa.
Intensywne prace zespołu wirusologów z CDC, badaczy amerykańskich , holenderskich i niemieckich doprowadziły w końcu kwietnia do opisania struktury genomu wirusa wyizolowanego od pacjentów chorych na SARS.
Analiza genomu SARS-CoV wykazuje, że wirus ten w planie swojej struktury nie różni się istotnie od innych koronawirusów, jednak wykazuje pewne bardzo zasadnicze odmienności w sekwencjach nukleotydów. Wykazano, że homologia w sekwencjach w porównaniu ze znanymi dotąd koronawirusami nie przekracza 50-60%. Sekwencje kodujące niektóre białka są oryginalne co wskazuje na to, że mamy do czynienia z nieznanym dotąd odrębnym gatunkiem a nie mutacją ludzkiego koronawirusa. [8]
Bardzo istotne z punktu widzenia patogenezy zakażenia białko S, które pełni zasadniczą rolę w procesie wiązania wirusa z komórka docelową, wykazuje na przykład tylko 20-27% homologii z sekwencjami kodującymi to białko u innych koronawirusów, ma krótszą część, którą „zakotwicza się” w cytoplaźmie oraz prawdopodobnie nie składa się z dwóch podjednostek S1 i S2 jak to widzimy u innych Coronaviridae. [8]
Wydaje się, że SCV nie jest mutantem ludzkiego koronawirusa, lecz raczej nieznanym dotąd wirusem zwierzęcym , który przełamał barierę gatunkową i zyskał zdolność zakażania ludzi. Pod koniec maja br. naukowcy z Hong Kongu wykryli obecność wirusa SARS w organizmach kotów tybetańskich (cywet), niewielkich, drapieżnych ssaków z rodziny łasicowatych, zasiedlających tereny wschodnioazjatyckie. Kilka dni później chińscy badacze wyizolowali przeciwciała przeciwko temu wirusowi z surowicy sprzedawców cywet. Omawiany wirus jest niemal identyczny pod względem budowy materiału genetycznego z wirusem SARS odpowiedzialnym za pandemię. Odkrycia te pozwolą na dalsze badania nad patogenem i opracowaniem szczepionki.
Chociaż mechanizm rozprzestrzeniania się koronawirusa wywołującego SARS pozostaje do końca niewyjaśniony, na podstawie analizy dotychczasowych zakażeń za główną drogę transmisji uznaje się drogę kropelkową na krótki dystans (ok. 1 m) oraz bliski kontakt. Stąd najwięcej przypadków choroby notuje się wśród pracowników służby zdrowia, innych hospitalizowanych pacjentów i członków rodzin osób chorych. Pod uwagę bierze się także przenoszenie się wirusa na przedmiotach zanieczyszczonych płynami ustrojowymi i wydzielinami osób chorych oraz drogę powietrzną. [3] Szczególnym przypadkiem jest duże ognisko epidemii stwierdzone w marcu 2003 na osiedlu mieszkaniowym Amoy Gardens w Hongkongu, gdzie w ciągu krótkiego czasu zachorowało ponad 300 mieszkańców, którzy nie kontaktowali się ze sobą. Przypadkiem wskaźnikowym był mężczyzna, który odwiedził swoją rodzinę mieszkającą w Amoy Gardens. Kilka dni wcześniej był on hospitalizowany w Prince of Wales Hospital, w którym zanotowano przypadki SARS. Dokładna kontrola systemów kanalizacji i wentylacji w budynkach, ujawniła poważne nieprawidłowości w ich funkcjonowaniu. Możliwe jest zatem, że zakażenie przenosi się także przez niesprawne systemy wentylacyjne, zanieczyszczone wydalinami chorych, pochodzącymi z kanalizacji. [9, 10] Na podstawie ostatnich badań wirusologicznych stwierdzono, iż wirus SARS potrafi przeżyć po wyschnięciu wydzielin czy płynów ustrojowych do 48 godzin na powierzchniach plastikowych, w stolcu co najmniej 2 doby, a przy biegunce nawet do 4 dni, w moczu minimum 24 godziny. Nieznana jest jeszcze liczba wirionów konieczna do zakażenia. [11] Największą liczbę kopii wirusa zawiera wydzielina z dróg oddechowych osoby chorej. [10]
Objawy kliniczne SARS
Objawy kliniczne SARS są zwykle niespecyficzne, przypominają atypowe zapalenie płuc (wynika z tego duża liczba błędnych rozpoznań – „na wyrost”). Okres wylęgania choroby wynosi od 2 do 10 dni. Pierwszym i najczęstszym objawem SARS jest gorączka > 38oC z towarzyszącymi dreszczami, bólem głowy, zawrotami głowami, bólami mięśni. Zwykle pojawia się ból gardła, suchy kaszel, rzadziej inne objawy, takie jak: skrócenie oddechu, nudności, wymioty, wodnista biegunka. Stopień nasilenia objawów SARS może być bardzo różny – od łagodnego skąpoobjawowego do ciężkiej niewydolności oddechowej występującej u około 20% pacjentów kończącej się zwykle śmiercią. Do pogorszenia stanu klinicznego pacjenta dochodzi zwykle między 7 a 10 dniem od wystąpienia objawów. Śmiertelność sięga 14 – 15%. Światowa Organizacja Zdrowia opracowała definicję SARS mającą pomóc klinicystom w postawieniu właściwego rozpoznania. Jako przypadek podejrzany o SARS traktować należy pacjenta, u którego po 01.11.2002 roku wystąpiła gorączka (> 38oC) i kaszel lub trudności w oddychaniu i który w ciągu 10 dni poprzedzających wystąpienie tych objawów blisko kontaktował się z osobą podejrzaną o SARS, lub w ciągu 10 dni poprzedzających wystąpienie objawów podróżował do miejsc, w których wykazano przypadki szerzenia się SARS lub też zamieszkiwał w tych rejonach. Jako przypadek podejrzany o SARS należy traktować również zgon po 01.11.2002 roku spowodowany niewyjaśnionym ostrym epizodem niewydolności oddechowej osoby spełniającej powyższe warunki.
Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych najczęściej obserwowane w przebiegu SARS to: leukopenia z limfopenią, małopłytkowość, wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej, kinazy kreatyniny, aminotransferazy asparaginianowej.
Diagnostyka
Laboratoria wielu krajów dysponują testami diagnostycznymi, opartymi na metodach powszechnie znanych: PCR, ELISA, IFA, hodowla tkankowa. Nie są one jednak swoiste tylko dla SARS, a wynik ujemny nie pozwala na wykluczenie zakażenia. Obecność materiału genetycznego lub przeciwciał bada się w próbkach krwi, wydzieliny z dróg oddechowych, moczu, stolca, tkanek pacjentów.
Leczenie SARS
W związku z tym, że w większości przypadków nie jest możliwe na podstawie obrazu klinicznego odróżnienie SARS od atypowego zapalenia płuc o etiologii np. legionellozowej, mykoplazmowej lub chlamydiowej, zaleca się w każdym przypadku podejrzanym o SARS wdrożenie empirycznej antybiotykoterapii.
W leczeniu SARS podejmowano próby stosowania wielu antybiotyków, jednak bez efektu. Zasadność stosowania rybawiryny jest obecnie dyskutowana, z uwagi na rozbieżne doniesienia co do jej skuteczności, niewielkie działanie przeciwwirusowe na Coronaviridae wykazane in vitro oraz wiele groźnych działań niepożądanych. Niemniej jednak, ponieważ rybawiryna w połączeniu z glikokortykosteroidami jest dotychczas jedynym znanym sposobem leczenia, co do którego istnieje uzasadnione przypuszczenie, że może być skuteczne, zaleca się jej stosowanie w dawce 8 mg/kg co 8 godzin dożylnie lub 1,2 g co 12 godzin doustnie, a następnie stopniowe zwiększanie dawki doustnej do 4 g na dobę – pod warunkiem jednak braku działania nefrotoksycznego. Zaleca się kontynuację leczenia przez 7 do 14 dni. Rybawirynę podaje się w skojarzeniu z hydrokortyzonem w dawce 2 mg/kg co 6 godzin lub 4 mg/kg co 8 godzin dożylnie. Glikokortykosteroidy należy podawać jeszcze przez tydzień po uzyskaniu poprawy klinicznej. W szczególnie ciężkich przypadkach zaleca się metyloprednisolon w dawce 10 mg/kg co 24 godziny przez 2 dni, a następnie hydrokortyzon w dawkach jak powyżej.
Profilaktyka
Biorąc pod uwagę zagrożenie epidemiologiczne spowodowane możliwością szybkiego przeniesienia wirusów SARS na duże odległości oraz coraz częstszymi podróżami do Polski osób z rejonów występowania SARS, a także ciężki przebieg kliniczny choroby z dużym odsetkiem zgonów, Główny Inspektor Sanitarny opracował „ Wytyczne z dnia 02 04 2003 w sprawie postępowania z osobami podejrzanymi o ciężki zespół oddechowy- SARS”.
Przedstawiono w nich zasady działań profilaktycznych jak również postępowanie przy hospitalizacji osób z podejrzeniem SARS. Zasady te są zgodne z powszechnie uznanymi w innych krajach i zalecanymi przez WHO. Zwrócono uwagę na największe zagrożenie w miastach, w których znajdują się międzynarodowe porty lotnicze. Warto wspomnieć, że do takich miast należy również Wrocław. Poza zasadami ogólnymi działań profilaktycznych do których należy m.in. zapewnienie odpowiednich warunków hospitalizacji przypadków o wysokiej zakaźności, wytypowanie doświadczonych lekarzy - konsultantów, których można byłoby wezwać telefonicznie z zadaniem konsultowania podejrzanych przypadków, zapewnienie odzieży ochronnej i ustalenie sposobu koordynacji działań, przedstawiono również zasady postępowania na pokładzie samolotu i w portach lotniczych. Szczególnie podkreślono potrzebę zwracania uwagi przez personel pokładowy na pasażerów z gorączkową chorobą układu oddechowego, ich izolacji i sposobu ochrony innych osób przed zakażeniem. Przedstawiono również zasady postępowania z osobą podejrzaną o SARS w miejscu zamieszkania oraz przy hospitalizacji. Podkreślono potrzebę hospitalizowania chorych z podejrzeniem zespołu SARS w warunkach oddziałów zapewniających co najmniej izolację oddechową, w odrębnych salach z niezależnym węzłem sanitarnym w warunkach oddziałów zakaźnych. Personel medyczny opiekujący się chorymi winien postępować w sposób chroniący go przed zakażeniem: nosić maski na twarz (najlepiej typu hepa), rękawiczki gumowe, fartuchy, ochraniacze na buty. Obowiązuje przy tym bezwzględne przestrzeganie standardowych środków ostrożności. Taki sposób postępowania powinien stanowić wystarczającą ochronę przed zakażeniem wirusem SARS.
W związku z koniecznością zabezpieczenia województwa dolnośląskiego na wypadek zawleczenia chorób o wysokim stopniu zakaźności i wysokiej śmiertelności został powołany już w styczniu 2001 roku Zespół Specjalistów ds. Diagnostyki i Leczenia tych Chorób na czele z Konsultantem Wojewódzkim w Dziedzinie Chorób Zakaźnych. Członkowie Zespołu dostępni są w ciągu całej doby. Ich zadaniem jest konsultowanie przypadków podejrzanych w tym również o SARS, doradztwo dotyczące sposobu postępowania oraz udział w leczeniu tych chorych.
Wytypowane w Polsce odpowiednie placówki, w tym również w województwie dolnośląskim (Oddział Kliniczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego) dysponują przygotowaną wytypowaną kadrą medyczną oraz odpowiednim zapleczem leczniczym.
Bibliografia:
1. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith C, Zaki SR, Peret T, Emery S, Tong S, et al.: A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. New Engl J Med 2003; 348 (20): 1953-1966
2. Kamps BS, Hoffmann C: Epidemiology; w: SARS Reference. http://www.sarsreference.com/sarsref/epidem.htm; z dn 18.05.2003
3. CDC. Update: outbreak of severe acute respiratory syndrome – worldwide, 2003. MMWR 2003; 52 (12): 241-248
4. Poutanen SM, Low DE, Henry B, Finkelstein S, Rose D, Green K, Tellier R, et al.: Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada. New Engl J Med 2003; 348, 20: 1995-2005
5. WHO Update 55 – Change in status of Toronto, situation in China and Singapore. 14 May 2003. http://www.who.int/csr/sars/archive/2003_05_14/en/
6. Donnelly CA, Ghani AC, Leung GM, Hedley AJ, Fraser C, Riley S, Abu-Raddad LJ, et al. Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. Lancet [early online release May 7 2003]; http://image.thelancet.com/extras/03art4453web.pdf , z dn. 18.05.2003
7. WHO: Cumulative number of reported probable cases of severe acute respiratory syndrome (SARS); http://www.who.int/csr/sars/country/2003_05_17/en ; z dn. 18.05.2003
8. Rota PA, Oberste M.S, Monroe S.S. Nix W.A., Campagnoli R i wsp. Characterization of a Novel Coronavirus Associated with Severe Acute Respiratory Syndrome. Sciencexpress/ www.sciencexpress/1May 2003/Page 4/10.1126/science.1085952
9. Government of Hong Kong Special Administrative Region, Department of Health. Outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) at Amoy Gardens, Kowloon Bay, Hong Kong. Main findings of the investigation. http://www.info.gov.hk/info/ap/pdf/amoy_e.pdf ; z dn. 17.05.2003
10. Drosten C, Günther S, Preiser W, van der Werf S, Brodt HR, Becker S, Rabenau H, et al.: Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome. New Engl J Med 2003; 348, 20: 1967-1976
11. WHO: Update 47: Studies of SARS virus survival, situation in China. 5 May 2003; http://www.who.int/csr/sars/archive/2003_05_05/en/
12. Wytyczne Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 02 04 2003 w sprawie postępowania z osobami podejrzanymi o ciężki zespół oddechowy- SARS
medicine