031.pdf

EPI – OBRAZOWANIE (3)

Zagadka

z epi kryzà

z tych incydentów, ale poniewa˝ pojawia ¸ y

si´ one wielokrotnie w ciàgu dnia, zacz´ ¸ y

utrudniaç mo˝liwoÊç skupienia si´ na lek-

cji, a co za tym idzie, zdolnoÊç zapami´ty-

wania. Po wykonaniu odpowiednich ba-

daƒ dodatkowych u ch ¸ opca rozpoznano

padaczk´, a w ¸ àczone leczenie pozwoli ¸ o

znacznie ograniczyç iloÊç incydentów.

REZONANS MAGNETYCZNY

CZEMU ZAWDZI¢CZA SWOJÑ POPULARNOÂå?

Rys historyczny.

W latach czterdziestych XX wieku zosta ¸ a wprowadzona do analityki chemicznej

metoda zwana jàdrowym rezonansem magnetycznym (NMR). W uznaniu znaczenia tego

odkrycia Felix Bloch i Edward M. Purcell otrzymali w 1952 roku Nagrod´ Nobla w dziedzinie

fizyki. Dwaj kolejni jej laureaci w dziedzinie medycyny to Paul Lauterbur i Peter Mansfield,

którym Nagrod´ Nobla za praktyczne zastosowanie rezonansu magnetycznego (MR)

przyznano w roku 2003. Pionierskà publikacjà opisujàcà mo˝liwoÊç zastosowania tego

zjawiska w diagnostyce cz ¸ owieka by ¸ a opublikowana w marcu 1973 roku na ¸ amach pisma

„Nature” praca Paula Lauterbura – profesora chemii ze Stony Brook University (NY, USA)

– zatytu ¸ owana „Powstawanie obrazu na drodze indukowania miejscowej interakcji –

przyk ¸ ady wykorzystania rezonansu magnetycznego”. Czytajàc ten nieco zagmatwany tytu ¸ ,

trudno by ¸ o przypuszczaç, ˝e kryje si´ za nim idea, która wkrótce zrewolucjonizuje

diagnostyk´ obrazowà. Pierwsze badanie obrazowe ˝ywego organizmu tà metodà

(diagnostyka guza nowotworowego u szczura) przeprowadzono w 1971 roku, pierwsze

badanie cz ¸ owieka zaÊ w szeÊç lat póêniej (diagnostyka zmian patologicznych koÊci

nadgarstka). W 1982 roku skonstruowano pierwsze urzàdzenie umo˝liwiajàce badanie

MR ca ¸ ego cia ¸ a.

Podstawy techniczne.

Obrazowanie metodà MR pozwala uzyskaç map´ rozk ¸ adu g´stoÊci protonów wodoru

i czasów ich relaksacji, czyli powrotu ze stanu wzbudzenia do stanu spoczynku w badanym

obszarze. W zjawisku rezonansu biorà udzia ¸ jàdra pierwiastków o nieparzystej liczbie

protonów lub neutronów, czyli takie, które charakteryzujà si´ ró˝nym od zera wewn´trznym

momentem p´du (spinem jàdrowym). W organizmach ˝ywych najbardziej

rozpowszechnionym pierwiastkiem wykazujàcym takie w ¸ aÊciwoÊci jest wodór. Kontrast

mi´dzy poszczególnymi obszarami wynika z ró˝nic czasów relaksacji – ró˝nicom

w wartoÊciach czasu relaksacji odpowiadajà ró˝nice w stopniu jasnoÊci otrzymywanych

obrazów. Po poddaniu badanego obiektu dzia ¸ aniu fali elektromagnetycznej nast´puje

poch ¸ oni´cie fali wyrównujàce ró˝nic´ energii poszczególnych stanów energetycznych

protonów, czyli zjawisko rezonansu.

Powrót ze stanu wzbudzenia do stanu wyjÊciowego powoduje emisj´ sygna ¸ u

swobodnej relaksacji, która jest przetwarzana na obraz. Relaksacja odbywa si´ dzi´ki dwóm

niezale˝nie zachodzàcym procesom: relaksacji pod ¸ u˝nej oraz poprzecznej.

Obrazy, w których kontrast wynika z ró˝nic w czasach relaksacji pod ¸ u˝nej, okreÊlane

sà jako T1-zale˝ne, a w przypadku ró˝nic w czasach relaksacji poprzecznej jako T2-zale˝ne.

Trzeci sposób uzyskiwania kontrastu wynika z ró˝nic w g´stoÊci protonów

w poszczególnych obszarach – sà to tzw. obrazy PD-zale˝ne (ang. proton density).

W obrazach T1-zale˝nych tkanki o krótkim czasie relaksacji pod ¸ u˝nej (takie jak tkanka

nerwowa) majà silny sygna ¸ i widoczne sà jako obszary jasne – hiperintensywne, natomiast

tkanki o d ¸ ugim czasie T1 emitujà s ¸ abszy sygna ¸ i sà widoczne jako obszary ciemne

– hipointensywne, np. przestrzenie p ¸ ynowe. W przypadku obrazów T2-zale˝nych jest

odwrotnie – obszary o krótkim czasie T2 sà widoczne jako ciemniejsze (tkanka nerwowa).

U oÊmioletniego ch ¸ opca zacz´ ¸ y wyst´-

powaç incydenty polegajàce na krótkotrwa-

¸ ym zastygni´ciu w bezruchu i przerwaniu

wykonywanej czynnoÊci. W tym momencie

jego oczy skierowane by ¸ y na wprost i jedno-

czeÊnie wyst´powa ¸ o rytmiczne mruganie

powiek. Ca ¸ oÊç trwa ¸ a kilka, mo˝e dziesi´ç

sekund. Ch ¸ opiec nie zdawa ¸ sobie sprawy

Z jakimi rodzajami zaburzeƒ nale˝a ¸ o-

by ró˝nicowaç opisane napady?

Odwróç gazet´!

Badanie MR pozwala z bardzo du˝ym prawdopodobieƒstwem odpowiedzieç na

pytania, czy w obr´bie oÊrodkowego uk ¸ adu nerwowego istnieje strukturalny substrat

odpowiedzialny za wyst´powanie napadów, gdzie jest on zlokalizowany, jaki jest charakter

tkankowy uszkodzenia oraz czy umiejscowienie zmiany odpowiada stwierdzanym za

pomocà innych metod objawom uszkodzenia mózgu.

Wed ¸ ug zaleceƒ Komisji Neuroobrazowania Mi´dzynarodowej Ligi Przeciw-

padaczkowej (ILAE, 1997) u chorych zarówno ze Êwie˝o rozpoznanà padaczkà, jak i u tych,

którzy dotychczas nie byli diagnozowani za pomocà innych technik obrazowych, metodà

z wyboru jest badanie MR. Badanie to jest szczególnie wskazane u chorych z jednà

z wymienionych ni˝ej sytuacji klinicznych: obecne w wywiadzie (niezale˝nie od wieku)

napady cz´Êciowe; niesklasyfikowane lub niebudzàce wàtpliwoÊci napady uogólnione

w pierwszych latach ˝ycia lub w wieku dojrza ¸ ym; utrwalony bàdê post´pujàcy

ogniskowy deficyt neurologiczny lub neuropsychologiczny; trudno osiàgalna kontrola

napadów za pomocà leków pierwszego rzutu; utrata kontroli farmakologicznej napadów;

zmiana charakteru napadów, u pod ¸ o˝a której mo˝e le˝eç post´pujàce uszkodzenie

morfologiczne.

MR to metoda nie tylko czulsza, ale równie˝ bardziej specyficzna ni˝ klasyczna

rentgenowska tomografia komputerowa (TK). Jest ona wolna od artefaktów kostnych,

których nie eliminuje badanie TK, oraz odznacza si´ wi´kszà rozdzielczoÊcià kontrastowà.

Pozwala to z wi´kszà dok ¸ adnoÊcià obrazowaç struktury pnia mózgu, podstawy czaszki,

tylnego do ¸ u czaszki oraz przyÊrodkowej powierzchni p ¸ atów skroniowych (najcz´stszego

miejsca wyjÊcia napadów odogniskowych). Tomografia MR posiada równie˝ wi´kszà

czu ¸ oÊç ni˝ TK w wykrywaniu uszkodzeƒ izodensyjnych oraz pozwala wykryç takie zmiany,

które przed wprowadzeniem rezonansu magnetycznego by ¸ y wykrywalne jedynie

mikroskopowo. Wa˝nà cechà obrazowania MR jest te˝ nienara˝anie chorego na

promieniowanie jonizujàce. Badanie MR zalecane jest tak˝e u chorych, u których wynik

przeprowadzonego wczeÊniej badania tomografii komputerowej wypad ¸ prawid ¸ owo.

Ocenia si´, ˝e czu ¸ oÊç MR w wykrywaniu jakichkolwiek zmian patologicznych w mózgowiu

wynosi 80-90%, a w odniesieniu do padaczki 50-80%. Badanie rutynowe MR powinno

zawieraç obrazy T1-, T2- i PD-zale˝ne w sekwencji SE/FSE/TSE wykonywane w minimum

2 p ¸ aszczyznach, z mo˝liwie najmniejszà gruboÊcià badanych warstw.

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: redaguje zespó ¸

Adres Redakcji: „Gazeta o Padaczce”, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa, tel. (0-22) 541 46 00, fax (0-22) 541 46 01

www.padaczka.net

PL.VPA.05.06.01

G A Z E T A

www.padaczka.net

ISSN 1509 – 4782

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

Nr 31

o padaczce

maj / czerwiec 2005

Drodzy Paƒstwo!

Lato jest zawsze okresem spowolnienia dzia¸alnoÊci – prawie we wszystkich dziedzinach, ale

nie w medycynie... Pacjenci w czerwcu czy lipcu sà równie liczni i równie potrzebujà pomocy,

jak w innych miesiàcach. Poniewa˝ jednak lekarze tak˝e potrzebujà po ca¸orocznej pracy

odrobiny odpoczynku, przeto dla tych, którym nie przypad¸ w darze letni urlop, nastajà

ci´˝sze dni: muszà pracowaç tak˝e i za urlopowanych kolegów! " Gazeta o Padaczce" równie˝

nie zwalnia obrotów i przedstawia Paƒstwu swój nowy, letni numer. G¸ównym tematem jest

dziÊ – postulowane przez Paƒstwa listy – zagadnienie prawnych aspektów padaczki, b´dàce

niejako jednorazowym rozwini´ciem naszej sta¸ej rubryki " Pytania od pacjentów",

wyjàtkowo obfite jest dziÊ tak˝e " Epicentrum wiadomoÊci". W tej sytuacji nie starczy¸o nam

ju˝ miejsca na " Epitafia" czy " Pacjenta, którego pami´tam" – ale rubryki te wrócà na nasze

¸amy ju˝ w przysz¸ym, tak˝e jeszcze letnim, wydaniu. JeÊli sàdzà Paƒstwo, ˝e niektóre tematy

by¸yby Wam szczególnie przydatne w codziennej praktyce – to piszcie do nas, a postaramy si´

spe¸niç Wasze oczekiwania, tak by " Gazeta o Padaczce" by¸a przydatna w Paƒstwa pracy,

bo to nasze podstawowe zadanie. Czekamy na listy, a szcz´Êliwcom ˝yczymy udanego

urlopu!

Redakcja

Padaczka a prawo

Dr med. Jerzy Pobocha, specjalista

psychiatra, Ordynator Oddzia ¸ u Psychiatrii AS

w Szczecinie, bieg ¸ y sàdowy od 1975 roku,

wyk ¸ ada psychiatri´ sàdowà na Uniwersytecie

Szczeciƒskim, Przewodniczàcy Naukowej

Sekcji Psychiatrii Sàdowej Polskiego

Towarzystwa Psychiatrycznego.

Chorzy na padaczk´ mogà mieç problemy prawne w nast´pujàcych przypadkach: Sprawy

karne: opiniowanie poczytalnoÊci w padaczce w zale˝noÊci od rodzaju przest´pstwa: przeciwko

˝yciu i zdrowiu, wypadki komunikacyjne, inne wypadki; jako ofiary przest´pstwa i/lub Êwiadek dla

oceny zdolnoÊci do postrzegania i odtwarzania faktów, wp ¸ yw

cech osobowoÊci na zdolnoÊci do Êwiadczenia. Sprawy

cywilne: padaczka jako skutek uszczerbku na zdrowiu ofiary,

pracownika, ustalanie zwiàzku przyczynowego ZdolnoÊç do

pracy: kwalifikacja lub dyskwalifikacja do zawodów wymaga-

jàcych wysokiej sprawnoÊci psychomotorycznej, np. lotnik,

maszynista, kierowca zawodowy, praca na wysokoÊci przy

maszynach w ruchu. ZdolnoÊç do ma ¸ ˝eƒstwa: kodeks

opiekuƒczy i rodzinny, kodeks kanoniczny.

Z badaƒ nad wyst´powaniem

padaczki u przest´pców wiadomo, ˝e

stwierdzono jà u 0,87% wi´êniów

angielskich, od 0,59% do 1,8-1,9%

wi´êniów amerykaƒskich, (to znaczy

2-4 razy cz´Êciej ni˝ u pozosta ¸ ych

ludzi). Dla porównania angielscy

lekarze ogólni stwierdzali padaczk´ u

0,45% swoich pacjentów. Potrzeba

opiniowania chorych na padaczk´ dla

ró˝nych celów i potrzeb wymiaru

sprawiedliwoÊci rodzi pytanie, czy

istnieje „neurologia sàdowa”, tak jak

psychiatria sàdowa. W bazie danych

MedLine znalaz ¸ em 41 prac z neuro-

logii sàdowej, a 24 329 z psychiatrii

sàdowej. Jednak w tej bazie pod

has ¸ em „epilepsy law” znajdujà si´ 123

prace.

urz´du, w niektórych krajach wpro-

wadzono przepis zobowiàzujàcy le-

karza do poinformowania urz´du

komunikacji, mimo ˝e stanowi to

z ¸ amanie zasady tajemnicy lekarskiej.

W Polsce reguluje to przepis art. 40 ust.

2 pkt. 3 ustawy o zawodzie lekarza,

niebezpieczeƒstwo dla ˝ycia lub

zdrowia pacjenta lub innych osób,

zwalnia lekarza od obowiàzku

dochowaniu tajemnicy lekarskiej.

Obowiàzuje tu jakby zasada salus rhei

publicae suprema , kontra zasadzie:

salus aegroti suprema lex .

Tradycyjny paternalizm lekarza

powinien byç dostosowany do prawa

jednostki do autonomii, a interes

pacjenta powinien byç oceniany przez

pryzmat interesu spo ¸ ecznego. W Anglii

takie zg ¸ oszenie zagro˝enia z powodu

padaczki jest aprobowane przez

zwiàzek lekarzy. Podobne zasady

post´powania obowiàzujà przy innego

rodzaju utratach przytomnoÊci. W przy-

padku napadu bez utraty przytomno-

Êci, np. aura, mioklonie, obowiàzkowe

jest powiadomienie urz´du, co skutkuje

zakazem prowadzenia pojazdu przez

1 rok.

Prawo jazdy

Stwierdzenie padaczki nak ¸ ada

obowiàzki i na lekarza, i na chorego.

Obowiàzki pacjenta:

Poinformowanie o chorobie lekarza

i urz´du, przyj´cie do wiadomoÊci,

i˝ istnieje ryzyko utraty prawa jazdy

i ubezpieczenia przy zatajeniu tej

choroby.

Obowiàzki lekarza to:

Poinformowanie chorego o obo-

wiàzku zg ¸ oszenia choroby do urz´du

komunikacji.

Poinformowanie chorego, ˝e za-

tajenie choroby powoduje utrat´ prawa

jazdy i ubezpieczenia. Odnotowanie

w dokumentacji ww. zaleceƒ.

W przypadku zatajenia przez

pacjenta choroby i niepowiadomienia

W tym numerze:

• Depresja a padaczka

• Rezonans magnetyczny

• Zagadka z epikryzà

W przypadku urazu g ¸ owy nie

opiniuje si´ zakazu prowadzenia sa-

mochodu, dopiero pojawienie si´ na-

padu drgawkowego skutkuje zakazami

jak przy padaczce.

Po kraniotomii ryzyko napadów

padaczkowych jest du˝e, dlatego

istnieje obowiàzek poinformowania

urz´du o tym nawet wtedy, gdy nie

nastàpi ¸ atak padaczkowy.

Dla kierowcy samochodu oso-

bowego wykorzystywanego do celów

prywatnych dopuszczalne ryzyko

napadu drgawkowego ustalono na

poni˝ej 20%, dla kierowcy zawodo-

wego – poni˝ej 2%.

W Polsce badania lekarskie kie-

rowców odbywajà si´ zgodnie z art.

122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997

roku – Prawo o ruchu drogowym.

„Badanie lekarskiemu przeprowadza

si´ w celu stwierdzenia istnienia lub

braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do

kierowania pojazdem podlegajà” i 4)

kierujàcy pojazdem skierowany de-

cyzjà starosty w przypadkach nasuwa-

jàcych zastrze˝enia co do stanu

zdrowia”. Reguluje to Rozporzàdzenie

Ministra Zdrowia z dnia 7.1.2004 roku

art. 122 (16).

pojazdami mechanicznymi, poniewa˝

istnieje u niego realna mo˝liwoÊç utraty

w czasie jazdy ÊwiadomoÊci i spo-

wodowania niedajàcych si´ prze-

widzieç w skutkach nast´pstw w ruchu

drogowym. Przypuszczenie ze strony

oskar˝onego, ˝e atak padaczki nie

nastàpi lub ˝e b´dzie on w stanie na

podstawie zwiastunów przewidzieç

jego nadchodzenie i wykonaç stosow-

ny manewr zapobiegajàcy powstaniu

ujemnych skutków dla ˝ycia lub mienia

innych osób, okaza ¸ o si´ zupe ¸ nie

bezpodstawne, z czego oskar˝ony

powinien i móg ¸ zdawaç sobie spraw´.

Poglàd ten znajduje równie˝

uzasadnienie w opinii bieg ¸ ych lekarzy

psychiatrów. Biegli, dzielàc czyn

oskar˝onego – ze wzgl´dów psychia-

trycznych – na dwie cz´Êci, stwierdzili,

i˝ naruszajàc zasady bezpieczeƒstwa

w ruchu làdowym, mia ¸ on ca ¸ kowicie

zachowanà zdolnoÊç rozumienia

znaczenia czynu przest´pnego i kiero-

wania swoim post´powaniem i ˝e je-

dynie niezatrzymanie przez niego

samochodu w czasie, gdy odczu ¸

zbli˝ajàcy si´ atak padaczki „aura”

– nastàpi ¸ o ju˝ w okresie zaburzeƒ

ÊwiadomoÊci wykluczajàcych ca ¸ kowi-

cie poczytalnoÊç.

Rozpatrujàc t´ spraw´ Sàd

Najwy˝szy w wyroku Izby Karnej

z dnia 12 kwietnia 1985 r. stwierdzi ¸ :

„Skoro oskar˝ony kierowa ¸ pojaz-

dem mechanicznym z naruszeniem

zasad bezpieczeƒstwa w ruchu

drogowym, a w szczególnoÊci ze

sta ¸ à ÊwiadomoÊcià mo˝liwoÊci

wystàpienia u niego napadu pa-

daczki, w nast´pstwie czego dosz ¸ o

do tragicznego wypadku, to tym

samym czynem swoim wype ¸ ni ¸ zna-

miona przest´pstwa okreÊlonego

w art. 145 § 1 i § 2 kk” .

dzenie napadów od 5. roku ˝ycia.

W Anglii w przypadku piel´gniarek,

po ¸ o˝nych, nauczycieli, policjantów,

s ¸ u˝by wi´ziennej, stra˝y przybrze˝nej

– dopuszcza si´ te˝ oceny indy-

widualne, tj. rodzaju napadów najmniej

utraty przytomnoÊci. Zasadà jest

uzyskanie pewnych danych o nie-

wyst´powaniu napadów co najmniej

przez rok. Wielu autorów stwierdza

jednak, ˝e ustalenie czasokresu opty-

malnej przerwy zmniejszajàcej ryzyko

kierowania samochodem wymaga

dalszych badaƒ (18 – 20).

W badaniu i opiniowaniu dla stanu

zdrowia i stopnia zagro˝enia osób

chorych na padaczk´ w sprawach

karnych mo˝na pope ¸ niç b ¸ ´dy diag-

nostyczne i orzecznicze, co przed-

stawiono na rysunku – wykresie.

Mimo znacznego post´pu diag-

nostyki padaczki i stosowania opty-

malnego leczenia, to nadal trudno

jest przewidzieç przebieg choroby,

cz´stotliwoÊç napadów, skutecznoÊci

leków itp. Dlatego padaczka wymaga

dalszych badaƒ w celu sprostania

wymaganiom prawa i wymiaru spra-

wiedliwoÊci, bezpieczeƒstwa chorych

i spo ¸ eczeƒstwa.

PiÊmiennictwo u autora.

Badanie EEG w padaczce a prawo

jazdy

– ocenia si´, ˝e jest ono ma ¸ o

prognostyczne, bez wp ¸ ywu na decyzj´

o zakazie prowadzenia pojazdów. Na-

tomiast przy napadach nieÊwiado-

moÊci z pojawieniem si´ zapisu iglica

fala o cz´stotliwoÊci 3/sek opiniuje si´

roczny zakaz prowadzenia pojazdu.

Omówmy tutaj przepisy stosowane

wobec kierowców w Anglii, ze wzgl´du

na ich pragmatycznoÊç.

Po stwierdzeniu padaczki lub utra-

ty przytomnoÊci o nieznanej etiologii

napadu drgawkowego obowiàzuje

zasada powstrzymania si´ od prowa-

dzenia samochodu przez jeden rok

kierowcy z amatorskim prawem jazdy.

Natomiast niepowiadomienie urz´du

skutkuje uniewa˝nieniem prawa jazdy

i ubezpieczenia.

W przypadku napadów przysen-

nych obowiàzuje zasada trzech lat

– tzn. powstrzymanie si´ od kierowania

do czasu, a˝ przez rok nie wystàpià

kolejne napady. Prawo jazdy zostaje

przywrócone, je˝eli w ciàgu trzech lat

napady zwiàzane by ¸ y tylko ze snem.

W przypadku kierowców zawodo-

wych (samochody powy˝ej 7 ton

¸ adownoÊci; osobowe ponad 9 miejsc,

taksówkarze) warunkiem uzyskania

pozwolenia jest:

1. co najmniej 10 lat bez napadów

padaczkowych,

2. co najmniej 10 lat bez leków

przeciwpadaczkowych,

3. prowadzàcy pojazd nie stanowi

zagro˝enia spo ¸ ecznego np. z powodu

przest´pczoÊci

W przypadku wystàpienia poje-

dynczego napadu drgawkowego (nie-

padaczkowego) – zakaz prowadzenia

samochodu na okres 10 lat (tak jak

przy padaczce).

Minimalizowanie zagro˝enia przez

chorych na padaczk´ wyra˝a si´ w ich

˝yczeniowych stwierdzeniach: „je˝d˝´

tylko na krótkich dystansach”, „umiem

przewidywaç napad”, „nie wyst´pujà

u mnie napady w czasie jazdy”, „mia ¸ em

napad, bo nie wzià ¸ em leku przeciw-

padaczkowego”. Nie sà one jednak

uznawane za wystarczajàce do uzyska-

nia zgody na dopuszczenie do ruchu

drogowego jako kierowcy.

Mimo tych zaleceƒ 70% chorych na

padaczk´ nie powiadamia o tym bry-

tyjskiego urz´du komunikacji.

Z danych statystycznych wynika,

˝e chorzy na padaczk´ nie powodujà

cz´Êciej wypadków drogowych ni˝ inni

kierowcy, ale ryzyko urazu lub Êmierci

jest u nich 40% wy˝sze ni˝ u pozos-

ta ¸ ych kierowców. Wiadomo, ˝e pra-

ktycznie trudno jest przewidzieç napad

padaczkowy, nawet mimo wystàpienia

aury.

Przy ocenie zdolnoÊci do pro-

wadzenia samochodu ze wzgl´du na

mo˝liwoÊç napadu odsetki ryzyka

ustalono arbitralnie na poziomie

ryzyka chorób kardiologicznych,

zaburzeƒ snu, chorób psychicznych.

Padaczka a zatrudnienie

We wszystkich krajach obowià-

zuje bezwzgl´dny zakaz wykonywania

przez chorego na padaczk´ zawodu

pilota, pracy w s ¸ u˝bach munduro-

wych: w wojsku, marynarce i stra˝y

po˝arnej. Cz´Êciowy zakaz ustalono

dla kierowców pojazdów ci´˝arowych,

komunikacji publicznej, taksówkarzy,

odwo ¸ ywany po niestwierdzeniu napa-

du w ciàgu 10 lat i nieprzyjmowaniu

leków przeciwpadaczkowych przez

ten okres.

Natomiast dla pracowników pogo-

towia ratunkowego, wojskowych,

nurków, marynarzy, maszynistów

kolejowych warunkiem jest niestwier-

Wed ¸ ug standardów angielskich

dokumentacja medyczna chorego na

padaczk´ – kierowcy winna dodat-

kowo zawieraç:

Pisemnà ocen´ wp ¸ ywu napa-

dów drgawkowych i leków na prowa-

dzenie samochodu,

Pisemne potwierdzenie przez

chorego poinformowania go o odpo-

wiednich przepisach prawnych o obo-

wiàzku informowania urz´dów o napa-

dach drgawkowych chorego,

Odnotowanie zwi´kszonego ry-

zyka napadów przy zmianie lub od-

stawieniu leków,

Wpisanie rodzaju informacji

o pacjencie, których mo˝na udzielaç na

˝àdanie instytucji i urz´dów do tego

powo ¸ anych.

Spowodowanie wypadku ze skut-

kiem Êmiertelnym u osoby chorej na

padaczk´ ilustruje nast´pujàcy przy-

padek.

W.J. zosta ¸ oskar˝ony o to, ˝e:

w dniu 10 kwietnia 1983 r. w S. naruszy ¸

zasady bezpieczeƒstwa w ruchu làdo-

wym w ten sposób, ˝e b´dàc chorym

na epilepsj´, kierowa ¸ samochodem

osobowym marki „¸ada”, a nast´pnie

czujàc zbli˝ajàcy si´ atak epileptyczny,

nie zatrzyma ¸ samochodu, bezpod-

stawnie przypuszczajàc, ˝e go uniknie,

a wskutek ataku straci ¸ panowanie nad

kierownicà i przodem swojego sa-

mochodu uderzy ¸ w doje˝d˝ajàcy do

skrzy˝owania ulic (...) samochód

osobowy marki „Wartburg” kierowany

przez J.D., który uderzy ¸ w znak

drogowy stojàcy przed skrzy˝owaniem

i najecha ¸ na idàcego chodnikiem Z.G.,

który poniós ¸ Êmierç na miejscu,

a nast´pnie samochód „¸ada” wjecha ¸

na chodnik obok „Delikatesów” przy

ul. (...), naje˝d˝ajàc na przechodnia

J.K., który dozna ¸ ogólnego pot ¸ uczenia

cia ¸ a, a nast´pnie po przejechaniu

skrzy˝owania ulic wjecha ¸ na chodnik

w pobli˝u sklepu WSS, ¸ amiàc barierki

zabezpieczajàce i naje˝d˝ajàc na prze-

chodniów T.G. i A.K., powodujàc u nich

obra˝enia cia ¸ a, po czym wjecha ¸ na

schody tego˝ sklepu i najecha ¸ na

siedzàcego na nich S.C., który poniós ¸

Êmierç na miejscu , tj. o czyn z art. 145

§ 1 i § 2 kk. Sàd rejonowy ustali ¸ , ˝e

oskar˝ony od dzieciƒstwa cierpi na

epilepsj´, „o czym wiedzia ¸ zarówno on

sam, jak i jego rodzina” , i ˝e uzyska ¸

prawo jazdy, zatajajàc ten fakt w trakcie

badaƒ lekarskich. Dlatego uzna ¸ ,

˝e oskar˝ony naruszy ¸ zasady bez-

pieczeƒstwa w ruchu làdowym, gdy˝

powinien i móg ¸ przewidzieç, ˝e jako

chory na padaczk´ nie mo˝e kierowaç

Schemat powstawania nieprawid ¸ owoÊci

w badaniu i opinii lekarskiej

informacja

od badanego nieprawdziwa lub

przesadzona

opinia

niepe ¸ na

lub

b ¸ ´dna

dokumentacja

medyczna b ¸ ´dna

lub sfa ¸ szowana

wnioski

diagnosty-

czne: b ¸ ´dne,

nadwymiarowe,

udawane

dane

obiektywne brak

lub skàpe

stan

somatyczny ocena nieprawid ¸ owa

lub przesadzona

analiza

weryfikacja

s ¸ aba

lub

jej brak

wyniki

badaƒ laboratoryjnych

(b ¸ ´dne lub zafa ¸ szowane)

dane

z akt sprawy: uwzgl´dniane

szczàtkowo lub opacznie

badanie

psychologiczne

niepe ¸ ne lub brak

sposób

dzia ¸ ania sprawcy, zachowanie ofiary, Êlady, wynik badaƒ

sàdowo-lekarskich, opinie kryminalistyczne i inne dowody

rzeczowe

Epi centrum wiadomoÊci

wideo-EEG, zwracajàc szczególnà uwa-

g´ na ruchy ust zwiàzane z gryzieniem,

ekspresj´ twarzy oraz ruchy ràk w czasie

agresywnego zachowania. Zachowanie

polegajàce na gryzieniu wystàpi ¸ o w cza-

sie 23 spoÊród 46 zarejestrowanych na-

padów ( ¸ àcznie 57 incydentów gryzie-

nia). Epizody gryzienia wiàza ¸ y si´ z na-

padami, które charakteryzowa ¸ a jed-

na z nast´pujàcych cech: morfologia hi-

perkinetyczna, ogniskowy asymetryczny

element toniczny lub aura epigastryczna

i automatyzmy oralne. Jednakowo cz´-

sto wyst´powa ¸ y w czasie napadu, jak

i w okresie ponapadowym. Wiàza ¸ a si´

z tym powtarzalna sekwencja ruchowa,

tzn. zwrócenie oczu i g ¸ owy w kierunku

obiektu, otwarcie ust oraz zgi´cie karku

i tu ¸ owia w kierunku obiektu. Ruchy ust

zwiàzane z gryzieniem trwa ¸ y zawsze

krótko, Êrednio ok. 600 ms. Móg ¸ temu

towarzyszyç ruch chwycenia przez cho-

rego r´ki osoby badajàcej. Analiza zmian

elektroencefalograficznych pozwoli ¸ a

stwierdziç, ˝e u 7 pacjentów wyst´powa ¸

ogniskowy poczàtek napadu w przedniej

okolicy skroniowej (w 4 przypadkach

w prawej, w 3 przypadkach w lewej pó ¸ -

kuli) oraz czo ¸ owo-skroniowy poczàtek

nad prawà pó ¸ kulà u 3 chorych. Nast´p-

nie u wszystkich chorych obserwowano

obustronnà propagacj´ wy ¸ adowaƒ do

okolic czo ¸ owo-skroniowych, czemu kli-

nicznie towarzyszy ¸ y zachowania pole-

gajàce na gryzieniu. We wnioskach auto-

rzy stwierdzajà, ˝e dysfunkcja obejmujà-

ca przynajmniej przyÊrodkowe cz´Êci

p ¸ atów skroniowych i kor´ przedczo ¸ owà

jest niezb´dna do klinicznego ujawnienia

si´ agresywnych zachowaƒ. Bioràc pod

uwag´ wyniki mi´dzynapadowych zapi-

sów EEG oraz rezonansu magnetyczne-

go, nie stwierdzono jednoznacznej late-

ralizacji ogniska padaczkorodnego. Naj-

bardziej fundamentalnà cechà incyden-

tów gryzienia okaza ¸ si´ ich „odruchowy”

charakter. Bodêcem prowokujàcym gry-

zienie by ¸ a ingerencja osoby badajàcej,

polegajàca na dotkni´ciu r´kà twarzy lub

okolicy ust chorego lub jedynie zbli˝enie

r´ki do twarzy bez jej dotkni´cia. Zatem

– jak podkreÊlajà autorzy – oprócz ogni-

skowych wy ¸ adowaƒ rozprzestrzeniajà-

cych si´ na okolice czo ¸ owe i skroniowe,

do wystàpienia incydentów gryzienia

w trakcie napadu padaczkowego ko-

nieczne jest tak˝e naruszenie indywidu-

alnej przestrzeni pacjenta poprzez zbli-

˝enie si´, a szczególnie dotkni´cie twa-

rzy chorego.

L´k i depresja to najcz´stszy rodzaj

zaburzeƒ psychicznych u doros ¸ ych cho-

rych na padaczk´. Wp ¸ ywajà one zarów-

no na jakoÊç ˝ycia, jak i na stosunek

chorych do niedostatecznej kontroli na-

padów. Wydaje si´, ˝e w wielu przypad-

kach pozostajà nierozpoznane i niele-

czone. Przeprowadzone dotàd badania

podajà rozpowszechnienie zaburzeƒ na-

stroju wÊród dzieci z padaczkà w grani-

cach 12-26%. Ten doÊç szeroki przedzia ¸

wartoÊci odzwierciedla prawdopodobnie

rozbie˝noÊci metodologiczne, diagno-

styczne, wynikajàce z ró˝nic wiekowych

chorych, rodzaju Êrodowisk, z których

pochodzà oraz d ¸ ugoÊci trwania choroby

i liczebnoÊci badanych grup. Z dotych-

czasowych badaƒ wynikajà obserwacje,

˝e zaburzenia emocjonalne dotyczyç

mogà 16,7% dzieci z padaczkà „powik ¸ a-

nà” trudnoÊciami w nauce lub towarzy-

szàcymi zaburzeniami neurologicznymi,

16% pacjentów z padaczkà „niepowik ¸ a-

nà” w opozycji do 6,4% dzieci chorujà-

cych na cukrzyc´ oraz 4,2% ogólnej po-

pulacji.

Inni autorzy podkreÊlajà zwiàzek

stwierdzanej depresji u dzieci z padacz-

kà ze stosowaniem w leczeniu fenobarbi-

talu. U pacjentów tych obserwowano

ustàpienie depresji po zaprzestaniu po-

dawania leku. Podobnej zale˝noÊci nie

stwierdzono wÊród pacjentów leczonych

karbamazepinà. Z innych doniesieƒ wy-

nika, ˝e wyst´powanie depresji jest

cz´stsze u dzieci w wieku 12-18 lat, pod-

czas gdy zaburzenia l´kowe stwierdza

si´ cz´Êciej u pacjentów m ¸ odszych,

mi´dzy 9. a 11. rokiem ˝ycia.

DoroÊli chorzy z padaczkà podejmu-

jà próby samobójcze 3,5 razy cz´Êciej

ni˝ osoby w ogólnej populacji, szczegól-

nie jeÊli przed rozpoznaniem padaczki

byli leczeni psychiatrycznie. Wprawdzie

rodzaj napadów padaczkowych nie ma

zwiàzku z tendencjami samobójczymi u

doros ¸ ych, ale niektórzy autorzy podajà

wi´ksze rozpowszechnienie samobójstw

wÊród chorych z padaczkà skroniowà.

Niewiele natomiast badaƒ na temat

wspó ¸ istnienia tendencji samobójczych

przeprowadzono jak dotàd w populacji

dzieci´cej z padaczkà. Niektórzy autorzy

podajà wyst´powanie myÊli samobój-

czych u 17% dzieci z napadami cz´Êcio-

wymi z ¸ o˝onymi oraz u 18% z dzieci´cà

padaczkà napadów nieÊwiadomoÊci

oraz podejmowanie prób samobójczych

przez 8% dzieci z pierwszej grupy i 11%

z grupy drugiej. JeÊli chodzi o czynniki

sprzyjajàce zaburzeniom nastroju u dzie-

ci i m ¸ odzie˝y, to podobnie jak w popula-

cji ogólnej, znaczenie ma p ¸ eç, gdy˝ cz´-

Êciej wyst´pujà one u nastoletnich

dziewczàt z padaczkà, oraz wiek

– wi´ksze jest rozpowszechnienie depre-

sji u m ¸ odzie˝y ni˝ u dzieci chorujàcych

na padaczk´. Istniejà doniesienia zwra-

cajàce uwag´ na zale˝noÊci mi´dzy

wspó ¸ wyst´powaniem zaburzeƒ nastroju

a cz´stoÊcià napadów, rodzajem leków

przeciwpadaczkowych, stosowaniem

politerapii, d ¸ ugoÊcià trwania choroby.

Przyk ¸ ady te przytaczajà autorzy artyku ¸ u

w piÊmie Epilepsia [46 (5): 720-730,

2005], przedstawiajàc jednoczeÊnie wy-

niki w ¸ asnych badaƒ prowadzonych w

dwóch oÊrodkach amerykaƒskich w Los

Angeles na temat rozpowszechnienia za-

burzeƒ afektywnych i l´kowych oraz ten-

dencji samobójczych wÊród dzieci z pa-

daczkà w porównaniu z ich zdrowymi

rówieÊnikami. Badaniem obj´to grup´

171 dzieci w wieku od 5 do 16 lat, w tym

100 pacjentów z napadami cz´Êciowymi

z ¸ o˝onymi i 71 z dzieci´cà padaczkà na-

padów nieÊwiadomoÊci, oraz grup´ kon-

trolnà sk ¸ adajàcà si´ z 93 dzieci niecho-

rujàcych na padaczk´. Oceny dokonano

w oparciu o ustrukturyzowane kwestio-

nariusze, które wype ¸ niali zarówno pa-

cjenci, jak i ich rodzice.

Zdaniem autorów to pierwsze ba-

danie, które wykaza ¸ o tak znaczne roz-

powszechnienie zaburzeƒ nastroju

i zaburzeƒ l´kowych w grupie dzieci

z padaczkà. Wynios ¸ o ono a˝ 33%

w porównaniu z liczbà 6% w grupie kon-

trolnej. Rozpoznanie depresji cz´Êciej

stawiane by ¸ o w grupie chorych z napa-

dami cz´Êciowymi z ¸ o˝onymi, natomiast

l´k dominowa ¸ wÊród dzieci z napadami

nieÊwiadomoÊci. Odzwierciedla to nie ty-

le zwiàzek z rodzajem napadów, co naj-

prawdopodobniej zale˝noÊci wiekowe,

gdy˝ dzieci z padaczkà napadów nie-

ÊwiadomoÊci by ¸ y m ¸ odsze od tych z pa-

daczkà cz´Êciowà. W ca ¸ ej grupie 33%

chorych z zaburzeniami afektywnymi i l´-

kowymi zdecydowanie cz´stszy okaza ¸

si´ l´k (63%) oraz wspó ¸ istnienie depre-

sji, l´ku i gwa ¸ townych zachowaƒ (26%).

Rozpoznanie czystej depresji dotyczy ¸ o

jedynie 5% pacjentów. Równie du˝e oka-

za ¸ o si´ rozpowszechnienie myÊli i ten-

dencji samobójczych – 20%, nie odnoto-

wano natomiast ˝adnej próby samobój-

czej. MyÊli samobójcze wyra˝a ¸ y szcze-

gólnie dzieci, u których rozpoznano

wspó ¸ istniejàce zaburzenia afektywne,

l´kowe i zaburzenia zachowania, oraz

pacjenci z d ¸ ugo trwajàcà chorobà.

W mniejszym stopniu zaÊ, jak ma to miej-

sce u doros ¸ ych, czynnikiem sprzyjajà-

cym myÊlom „s” by ¸ a depresja. Zwiàzek

mi´dzy myÊlami samobójczymi a gwa ¸ -

townymi zachowaniami autorzy t ¸ uma-

czà rolà impulsywnoÊci w kszta ¸ towaniu

tendencji samobójczych u m ¸ odzie˝y,

szczególnie u ch ¸ opców. Oceniajàc

czynniki ryzyka rozwoju depresji i l´ku u

dzieci z padaczkà, zwrócono uwag´ na

znaczenie gorszych wyników w badaniu

ilorazu inteligencji w skali s ¸ ownej uzyski-

wanych przez tych pacjentów oraz zwià-

zanych z nimi trudnoÊci szkolnych.

W grupie dzieci z padaczkà i rozpozna-

nymi zaburzeniami psychicznymi tylko

jedna trzecia otrzymywa ¸ a potrzebnà im

pomoc. JeÊli wziàç pod uwag´ tak du˝y

odsetek rozpoznaƒ zaburzeƒ nastroju

w przedstawionej grupie, wzrastajàce

rozpowszechnienie depresji, l´ku i ten-

dencji samobójczych u doros ¸ ych cho-

rych oraz cz´stsze podejmowanie prób

samobójczych w starszych grupach wie-

kowych, koniecznoÊç wczesnego wykry-

wania i leczenia zaburzeƒ afektywnych

i l´kowych wÊród dzieci z padaczkà

wydaje si´ nabieraç szczególnego zna-

czenia – brzmi konkluzja pracy.

Autorzy innego artyku ¸ u, tym razem

rodem z W ¸ och, podj´li prób´ opisania

klinicznych cech zwiàzanych z napada-

mi zachowaƒ agresywnych , szczegól-

nie tych polegajàcych na gryzieniu. Ten

szczególny rodzaj agresywnego zacho-

wania by ¸ jak dotàd opisywany

w badaniach na zwierz´tach. W istocie

gryzienie stanowi rodzaj prototypowego

zachowania agresywnego kotów

i szczurów, które mo˝na wywo ¸ aç bezpo-

Êrednim dra˝nieniem podwzgórza.

W stymulacji tej du˝e znaczenie majà

tak˝e struktury p ¸ ata skroniowego i uk ¸ a-

du limbicznego oddzia ¸ ujàce na pod-

wzgórze. Struktury hipokampa, cia ¸ a

migda ¸ owatego i kory czo ¸ owej mogà

w z ¸ o˝ony sposób wp ¸ ywaç na wystàpie-

nie lub zahamowanie zachowaƒ polega-

jàcych na gryzieniu. W przedstawionej

pracy analizowano napady i wyst´pujà-

ce w zwiàzku z nimi zachowania agre-

sywne u 11 prawor´cznych chorych

z padaczkà ogniskowà. Grup´ stanowi ¸ o

8 m´˝czyzn i 3 kobiety w wieku mi´dzy

30. a 59. rokiem ˝ycia. U wszystkich cho-

roba mia ¸ a d ¸ ugotrwa ¸ y przebieg z opor-

nymi na leczenie napadami. U oÊmiu pa-

cjentów napady mia ¸ y tendencj´ do wy-

st´powania w klasterach z cz´stoÊcià

powy˝ej 10 incydentów w miesiàcu, po-

mimo stosowanej politerapii. U ˝adnego

chorego nie odnotowano w wywiadzie

psychozy mi´dzynapadowej lub incy-

dentów agresji mi´dzy napadami. Pro-

wadzono d ¸ ugotrwa ¸ e monitorowanie

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: