fobia społeczna.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Jolanta Rabe-Jabłońska

II Klinika Psychiatryczna, Katedra Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Fobia społeczna.

Rozpowszechnienie, kryteria rozpoznawania,

podtypy, przebieg, współchorobowość, leczenie

Social phobia.

Prevalence, criteria of diagnosing, subtypes, course, comorbidity, treatment

STRESZCZENIE

W artykule przedstawiono kryteria rozpoznawania

fobii społecznej, jej obrazy kliniczne, cechy przebie-

gu, etiologię oraz zasady leczenia.

Fobia społeczna należy do grupy zaburzeń lękowych.

Dotyczy najczęściej 7–8% populacji ogólnej, zwykle

ma przebieg chroniczny, w wielu przypadkach pro-

wadzi do inwalidztwa, jeśli nie jest prawidłowo le-

czona. Najczęściej rozpoczyna się w okresie późnej

adolescencji lub wczesnej dorosłości. W rozwoju

fobii mają znaczenie zarówno czynniki biologiczne,

jak i środowiskowe oraz psychologiczne. U większo-

ści pacjentów z tym rozpoznaniem stwierdza się

jednocześnie inne zaburzenia psychiczne, przede

wszystkim inne zaburzenia lękowe i depresję. Pacjenci

z fobią społeczną, szczególnie gdy współistnieją

inne zaburzenia psychiczne, narażeni są na wysokie

ryzyko nadużywania/uzależnienia od alkoholu i innych

substancji psychoaktywnych oraz popełnienia samo-

bójstwa.

Właściwe leczenie fobii społecznej polega na: far-

makoterapii (leki przeciwdepresyjne — SSRI, RIMA,

nowe leki przeciwdepresyjne — wenlafaksyna, TLPD)

oraz terapii behawioralno-poznawczej, treningu

umiejętności społecznych.

ABSTRACT

In an article was presented criteria of diagnosing of

social phobia, clinical picture, features of course,

etiology, and treatment.

Social phobia is specific type of anxiety disorders.

Prevalence in general population was established on

7–8%, usually have chronic course and very often

causes serious invalidisation.

Most often the first symptoms develop in adoles-

cents or in young adult. In the development of so-

cial phobia play role biological, environmental, and

psychological factors. The most patients with this

diagnosis have other mental disorders: especially

other anxiety disorders and depression. Patients

with social phobia have high risk of development of

alcohol or other psychoactive drug abuse/depend-

ence and high risk of suicide.

Adequate therapy of social phobia consists with:

pharmacoterapy (antidepressants — SSRI, RIMA,

TLPD, new antidepressants — venlafaxine) and psy-

choterapy (behavioral-cognitive psychoterapy) and

social skills trening.

Key words: social phobia, epidemiology, clinical

picture, course, treatment

Słowa kluczowe: fobia społeczna, epidemiologia,

obraz kliniczny, przebieg, leczenie

Doświadczanie lęku społecznego — obaw

przed oceną innych osób — jest zjawiskiem pow-

szechnym. Lęk ten kształtuje nasze zachowania

w otaczającym świecie, wśród ludzi, i sprzyja proce-

sowi socjalizacji. Jeśli jednak jego nasilenie zaburza

funkcjonowanie w społeczeństwie, uniemożliwia

relacje z ludźmi, realizację planów i ambicji, jest po-

wodem cierpienia, to wówczas należy rozpoznać

zaburzenie lękowe zwane fobią społeczną.

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. med. Jolanta Rabe-Jabłońska

II Klinika Psychiatryczna UM w Łodzi

ul. Czechosłowacka 8/10, 92–216 Łódź

tel. (0 prefiks 42) 678 36 08

e-mail: jabl@csk.am.lodz.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, 2, 3, 161–166

www.psychiatria.med.pl

161

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 3

Fobia społeczna należy do często występują-

cych w populacji ogólnej zaburzeń lękowych, pro-

wadzących w przypadku istotnego nasilenia obja-

wów do poważnych konsekwencji zdrowotnych

i społecznych. Szacuje się, że około 5,3 miliona oby-

wateli Stanów Zjednoczonych ma objawy tego za-

burzenia lękowego. Dane dotyczące rozpowszech-

nienia mieszczą się w przedziale od kilku do kilkuna-

stu procent populacji ogólnej; najczęściej podaje się,

że dotyczą 7–9% populacji [1].

W tabeli 1 przedstawiono zasady rozpoznawa-

nia fobii społecznej, oparte na kryteriach amerykań-

skiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-IV ( Diag-

nostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV

Edition ) [2].

W klasyfikacji amerykańskiej wyróżniono 2 pod-

typy fobii społecznej, których cechy zamieszczono

w tabeli 2.

Dla lekarzy niebędących psychiatrami poza wy-

mienionymi kryteriami rozpoznawania fobii w iden-

tyfikacji tego zaburzenia lękowego może się okazać

przydatny zestaw prostych pytań, dotyczących obec-

ności najważniejszych objawów. Osoba, która od-

powie pozytywnie na wszystkie wymienione niżej

pytania lub większość z nich, cierpi najprawdopodob-

niej na fobię społeczną.

1. Czy każdego dnia obawiasz się, że zdarzy się coś

takiego podczas kontaktu z innymi ludźmi, że

wprawi cię to w poważne zakłopotanie?

2. Czy rezygnujesz ze spotkań, bo obawiasz się, że

spotkasz nowych ludzi?

3. Czy gdy nieznane osoby patrzą na ciebie, masz

kłopoty z oddychaniem, pocisz się i drżysz?

4. Czy zdarza ci się nie przyjść do pracy (szkoły), na

spotkanie towarzyskie, bo chcesz uniknąć spot-

kania z większą grupą osób?

5. Czy obawiasz się, że możesz się zaczerwienić lub

zacząć drżeć podczas kontaktu z innymi osobami?

6. Czy często myślisz, że ludzie bacznie cię obser-

wują, sprawdzają, czy nie popełniłeś błędu?

7. Czy nawet gdy rozmawiasz przez telefon, kupu-

jesz w sklepie lub jesz w restauracji, czujesz się

skrępowany, napięty, przerażony?

8. Czy jeśli czeka cię kontakt z obcymi ludźmi, pu-

bliczne wystąpienie, to wiele dni, a nawet tygo-

dni wcześniej myślisz o tym, zamartwiasz się, oba-

wiasz, odczuwasz chęć uniknięcia tej sytuacji?

Tabela 1. Kluczowe objawy fobii społecznej według

DSM-IV

Table 1. Key symptoms of social phobia according

to DSM-IV

Objawy fobii społecznej

Obawy, że słowa lub działania mogą prowadzić

do upokorzenia, zawstydzenia

Narażenie lub myślenie o sytuacjach, które są przedmiotem

obaw, wywołuje:

— lęk

— fizjologiczne objawy (drżenie, zaczerwienienie, pocenie się)

Obawy te są nieuzasadnione lub nadmierne

Unikanie sytuacji będących przedmiotem obaw

lub doświadczanie podczas ich trwania silnego stresu

i dyskomfortu

Problemy społeczne, zawodowe, istotne cierpienie,

rosnące wraz z unikaniem, obawy lub lękowe oczekiwanie

(lęk antycypacyjny)

Fobia społeczna rozpoczyna się zazwyczaj już

w okresie dzieciństwa lub dojrzewania, niezwykle

rzadko objawy pojawiają się po raz pierwszy u osób

starszych. Większość zaburzeń ma początek między

17 a 30 rż. [5]. Zwykle już w szkole pacjenci obawiali

się wezwania do odpowiedzi, nawet wówczas, gdy

byli znakomicie przygotowani. Przeżywali zawstydze-

nie, gdy w domu pojawiali się znajomi. Unikali spot-

kania z nauczycielami, szefami, wspólnych posiłków

ze współpracownikami.

Zaburzenie to pojawia się u młodych osób rów-

nie często u obu płci, u starszych występuje dwukrot-

nie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Chorzy czują się

ciągle oceniani, nieustannie żyją w lęku, że nie wypa-

dają dobrze, że popełniają błędy. Na samą myśl o spo-

tkaniu z nowymi ludźmi doświadczają kołatania ser-

ca, pocą się, przy czym objawy nasilają się wraz ze

zbliżaniem się terminu spotkania. Zdarzało się, że już

kilka dni wcześniej nie mogli spać, jeść, bolały ich

wszystkie mięśnie, pojawiały się kłopoty z koncentracją.

Początkowo uważano, że fobia społeczna wy-

stępuje częściej u osób z niższych klas społecznych,

słabo wykształconych. Ostatnie badania nie potwier-

dzają takich cech osób z tym zaburzeniem lękowym.

Tabela 2. Podtypy fobii społecznej według DSM-IV

Table 2. Social phobia subtypes according to DSM-IV

Podtypy fobii społecznej

Uogólniona

Lęk wyzwala większość interakcji (z wyjątkiem rodziny

i /lub ścisłego kręgu przyjaciół)

Objawy bardzo nasilone

Duże prawdopodobieństwo współistniejących innych

zaburzeń psychiatrycznych (w tym osobowości unikającej

— wycofanej)

Nieuogólniona

Lęk w określonych sytuacjach społecznych (np. publiczne

zabranie głosu, wystąpienie w roli aktora czy muzyka) [3, 4]

162

www.psychiatria.med.pl

Jolanta Rabe-Jabłońska, Fobia społeczna

Objawy fobii społecznej mają tendencję do

przewlekłego występowania, jeśli nie są prawidłowo

leczone. Czasem fobia społeczna występuje rodzinnie.

Jeśli objawy fobii społecznej pojawiają się we wcze-

snym okresie rozwoju, to nierzadko stanowią poważny

problem diagnostyczny. Cierpiący często nie uważają

swoich objawów za poważne zaburzenia, tylko za „wy-

jątkową wstydliwość” i rzadko korzystają z opieki spe-

cjalistycznej, a jednocześnie źle funkcjonują w społe-

czeństwie i zaczynają mieć dodatkowe objawy innych

zaburzeń psychiatrycznych (najczęściej depresji).

Znakomita większość przypadków fobii spo-

łecznej (75%) to podtyp uogólniony — oznacza to,

że większość sytuacji społecznych może prowoko-

wać występowanie lęku i/lub unikania. U 1/4 osób

z tym rozpoznaniem stwierdza się typ nieuogólnio-

ny, co znaczy, że lęk pojawia się w jednej lub kilku

sytuacjach społecznych — najczęściej podczas pu-

blicznego wystąpienia, narażenia na ocenę przez in-

nych — i prowadzi do unikania tych sytuacji [3–5].

Udowodniono, że osoby z podtypem uogólnio-

nym fobii społecznej trzykrotnie częściej cierpią do-

datkowo z powodu innych zaburzeń lękowych i dwa

razy częściej mają jednocześnie zaburzenia nastroju

(depresję) niż osoby z nieuogólnionym podtypem [4].

U osób w okresie pokwitania, u których poja-

wia się fobia społeczna, obserwuje się istotnie pod-

wyższone ryzyko wystąpienia w przyszłości nasilonej

depresji (dużej depresji), trudności w nauce w wyniku

istnienia zaburzeń koncentracji i uwagi związanych

z lękiem społecznym, a także innych problemów be-

hawioralnych oraz nadużywania lub uzależnienia od

alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.

Grupą szczególnie narażoną na rozwój uzależ-

nienia od alkoholu czy też innych substancji psycho-

aktywnych są osoby z fobią społeczną i jednocześ-

nie z innymi zaburzeniami psychicznymi. Pacjenci ci

gorzej funkcjonują społecznie, zawodowo, częściej

korzystają z opieki specjalistycznej i istotnie częściej

podejmują próby samobójcze.

tycznych, a także z wyuczenia się podobnych zacho-

wań. W próbce populacyjnej złożonej z 2000 bliźniąt

płci żeńskiej udowodniono udział w powstaniu tej fobii

zarówno czynników genetycznych, jak i środowiskowych

(np. wydarzenia traumatyczne, odrzucenie) [6–8].

Większość fobii rozpoczyna się nagłym epizo-

dem lęku w okolicznościach podobnych do tych,

które potem stają się bodźcem stymulującym fobię.

Możliwe więc, że niektóre objawy fobii wynikają

z procesów uczenia się zachowań i reakcji.

Jak wspomniano, fobia społeczna najczęściej

pojawia się u młodych ludzi, szczególnie skoncen-

trowanych na tym, jakie wrażenie robią na innych

osobach [6] (ryc. 1).

Współwystępowanie

z innymi zaburzeniami psychicznymi

(współchorobowość)

Fobii społecznej, podobnie jak większości in-

nych zaburzeń lękowych, niezwykle często towa-

rzyszą objawy innych zaburzeń psychicznych. Z prze-

prowadzonych badań wynika, że fobia społeczna,

a także uogólnione zaburzenia lękowe, zazwyczaj

współwystępuje z co najmniej jednym zaburzeniem

lękowym o odrębnym obrazie klinicznym i etiologii

i/lub z zaburzeniami depresyjnymi.

Zespół badaczy The National Comorbidity Sur-

vey (NCS) prowadził badania populacji ogólnej we

wczesnych latach 90. w celu oceny współwystępo-

wania zaburzeń psychiatrycznych. Badaniami za po-

mocą ustrukturyzowanego wywiadu Composite

International Diagnostic Interview (CIDI) objęto wów-

czas ponad 8000 osób w wieku 18–54 lat. U 14%

populacji Stanów Zjednoczonych stwierdzono 59%

wszystkich rozpoznanych zaburzeń psychicznych,

a 88% wszystkich poważnych zaburzeń psychiatrycz-

nych, które pojawiły się w ciągu ostatnich poprze-

dzających badanie 12 miesięcy [9–11].

W tabeli 3 przedstawiono rozpowszechnienie

różnych zaburzeń psychiatrycznych u osób z fobią

społeczną.

U ponad 80% osób z rozpoznaniem fobii spo-

łecznej stwierdzono zgodnie z wynikami badania NCS

dodatkowo inne zaburzenia psychiczne. Fobia spo-

łeczna najczęściej współistniała z zaburzeniami de-

presyjnymi, które pojawiły się średnio po 11,9 latach

od pierwszego wystąpienia objawów fobii społecznej.

Przyczyny

Zarówno czynniki biologiczne, jak i psychologicz-

ne odgrywają rolę w powstaniu fobii społecznej.

U wielu pacjentów stwierdzono zaburzenia w zakre-

sie układu serotoninergicznego, ale także w zakresie

innych neuroprzekaźników (np. noradrenaliny).

Pośrednim dowodem świadczącym o zaburzeniach

układu serotoninergicznego jest skuteczność leków

z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

Niekiedy stwierdza się rodzinne występowanie

tych zaburzeń, co może wynikać z uwarunkowań gene-

Fobia społeczna i duża depresja

Depresja bardzo często komplikuje obraz zabu-

rzeń u osób z fobią społeczną, szczególnie wówczas,

www.psychiatria.med.pl

163

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 3

Czynniki uwrażliwiające na rozwój lęku społecznego

Czynniki biologiczne

• genetyczne

• neurobiologiczne

• temperament

Czynniki te

wzajemnie na siebie oddziałują

Czynniki środowiskowe

• doświadczenia upokarzające

• wychowanie rodzicielskie

• uczenie się

Czynniki stresowe

Czynniki odgrywające rolę w podtrzymywaniu lęku społecznego

Unikanie

Zamartwianie

się

Skierowanie

uwagi

wyłącznie

na złe

wydarzenia

Błędna

ocena

sytuacji

Nastrój

Rycina 1. Model powstania lęku społecznego [5]

Figure 1. A model of social phobia development [5]

Tabela 3. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych u osób z fobią społeczną

i bez jej objawów [11]

Table 3. Prevalence of psychiatric disorders in social phobia patients in persons

without social phobia symptoms [11]

Rodzaj zaburzeń

Odsetek osób

Fobia społeczna

Brak fobii społecznej

Agorafobia

45%

Nadużywanie alkoholu

20%

13%

Duża depresja

20%

Dystymia

15%

Nadużywanie innych substancji psychoaktywnych

13%

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

12%

Zaburzenie paniczne

Zaburzenia somatyzacyjne

0,5%

gdy jednocześnie są obecne objawy uogólnionego

zaburzenia lękowego. Tej grupy osób dotyczy podwyż-

szone ryzyko wystąpienia depresji w ogóle, ale także

istotnie zwiększone ryzyko wczesnego pojawienia się

pierwszego epizodu depresyjnego (nasilonej dużej

depresji, dystymii) oraz przewlekłego ich przebiegu.

164

www.psychiatria.med.pl

Jolanta Rabe-Jabłońska, Fobia społeczna

Fobię społeczną poprzedzającą depresję stwierdza się

dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn [5].

Wykazano także, że fobia społeczna bardzo czę-

sto występuje u osób, u których później dodatkowo

rozpoznaje się zaburzenia afektywne dwubiegunowe,

schizoafektywną depresję, depresję psychotyczną, jed-

nocześnie inne zaburzenia lękowe oraz nadużywanie

substancji psychoaktywnych (alkoholu) [5, 12, 13].

Chociaż lęk społeczny zazwyczaj poprzedza

depresję, to możliwe jest również pojawienie się go

dopiero po wystąpieniu zaburzeń depresyjnych.

problemów związanych z alkoholem i substancjami

psychoaktywnymi (szkodliwego nadużywania, uza-

leżnienia). Ustalono, że mężczyzn z tymi rozpozna-

niami charakteryzuje wysokie ryzyko popełnienia

samobójstwa. Tę grupę pacjentów cechuje również

współistnienie innych zaburzeń psychicznych, szcze-

gólnie depresji [5, 15].

Fobia społeczna

i inne zaburzenia psychiczne

Do innych, często jednocześnie występujących

wraz z lękiem społecznym zaburzeń, należą: zaburze-

nie afektywne dwubiegunowe, zaburzenie obsesyj-

no-kompulsyjne, dysmorfofobia, zaburzenia jedzenia

(jadłowstręt psychiczny, bulimia psychiczna), proste

fobie [5, 15].

Fobia społeczna i zaburzenie paniczne

Współistnienie tych zaburzeń lękowych jest

częste. W badaniach klinicznych stwierdzono, że zjawi-

sko to dotyczy około 45% pacjentów z fobią społeczną.

W większości przypadków najpierw pojawiają

się objawy lęku społecznego. Na podstawie przepro-

wadzonych badań dotyczących rodzin pacjentów

i zdrowych osób autorzy sugerują, że fobia społeczna

z zaburzeniem panicznym (napadami ostrego lęku,

zazwyczaj z nasilonymi objawami wegetatywnymi

i lękowym oczekiwaniem na ich wystąpienie) może być

przypadkowym, lecz nieuwarunkowanym genetycznie

współistnieniem różnych zaburzeń lękowych [14].

W tej grupie pacjentów stwierdzono także częste jed-

nocześnie występujące objawy depresji.

Leczenie

Leczenie fobii społecznej powinno obejmować

zarówno postępowanie farmakologiczne, jak i psy-

choterapeutyczne.

Leczenie farmakologiczne

Wykazano poprawę lub wystąpienie remisji ob-

jawów fobii społecznej po stosowaniu trójpierścienio-

wych leków przeciwdepresyjnych, na przykład klomi-

praminy, imipraminy, inhibitorów wychwytu zwrotne-

go serotoniny (citalopram 20–60 mg/d., paroksetyna

20 mg/d., sertralina 50–150 mg/d., fluwoksamina

50–150 mg/d. oraz fluoksetyna 10–20 mg/d.) i RIMA

( reverse inhibitor of monoamino oxidase — moklobe-

mid 300–600 mg/d.), natomiast leki z grupy MAO

( monoamine oxidase , np. fenelzyna, nefazodon, tranyl-

cypromina), choć dają podobne efekty jak wcześniej

wymienione, nie są zarejestrowane w Polsce [16–20].

Preferowane są leki z grupy SSRI ( selective sero-

tonin reuptake inhibitor ) lub RIMA ze względu na mniej-

sze ryzyko wystąpienia nasilonych działań niepożąda-

nych. Z nowych leków przeciwdepresyjnych, działają-

cych na układ serotoninergiczny i noraderenergiczny,

skuteczna w leczeniu fobii społecznej okazała się wen-

lafaksyna [21]. Jeśli nie ma zadowalającej odpowiedzi

na leczenie farmakologiczne, stosuje się tak zwane

wzmocnienia, na przykład dołączenie odpowiednich

dawek buspironu lub bupropionu [22, 23].

Benzodiazepiny (lorazepam, alprazolam) zale-

ca się tylko doraźnie, ze względu na szybkie nawra-

canie objawów po takim leczeniu oraz wysokie ryzy-

ko rozwoju uzależnienia.

W przypadku lęku przed wystąpieniami publicz-

nymi (tzw. trema) poleca się niektórym osobom przy-

Fobia społeczna i zaburzenia

związane ze stresem

U wielu pacjentów, szczególnie kobiet z fobią

społeczną, stwierdzono wcześniejsze zaburzenia

związane ze stresem (w przeszłości takie wydarze-

nia traumatyczne, jak nadużycie seksualne, fizycz-

ne). Lęk społeczny rozpoznawano również istotnie

częściej niż w populacji ogólnej u weteranów, któ-

rzy byli ofiarami traumatycznych wydarzeń na polu

walki. Podobnie u dzieci, które we wczesnym okre-

sie rozwoju przeżyły nadużycie seksualne, istotnie

częściej w przyszłości stwierdzano objawy fobii spo-

łecznej i depresji niż w populacji ogólnej. Wystąpie-

nie zaburzeń związanych ze stresem powoduje więc

istotny wzrost ryzyka pojawienia się w przyszłości

fobii społecznej [5–7, 15].

Fobia społeczna i nadużywanie/

/uzależnienie od alkoholu

i innych substancji psychoaktywnych

Jak wcześniej wspomniano, osoby z fobią spo-

łeczną stanowią grupę wysokiego ryzyka rozwoju

www.psychiatria.med.pl

165

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: