kontrapulsacja wewnątrzaortalna.pdf

P R A C A O R Y G I N A L N A

Bożena Krymska

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

ndywidualizacja i kompleksowość pielęgnowania

pacjentów z kontrapulsacją wewnątrzaortalną

Complexity and individual plan of nursing care of patients with

intraaortic balloon contrapulsation

Adres do korespondencji:

mgr piel., specjalista pielęgniarstwa

kardiologicznego

Bożena Krymska

Śląskie Centrum Chorób Serca

w Zabrzu

ul. Banachiewicza 25/1,

41–800 Zabrze

tel.: (0 32) 278 16 01, 0 501 330 380

e-mail: bkrymska@op.pl

STRESZCZENIE

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP, intraaortic balloon pump) jest najczęściej stosowaną me-

todą mechanicznego wspomagania serca. Jest wykorzystywana we współczesnej kardiologii i kar-

diochirurgii. Celem pracy jest ukazanie indywidualnego kompleksowego podejścia do pielęgnowa-

nia pacjentów z IABP na podstawie danych z indywidualnej dokumentacji medycznej dotyczącej

48 pacjentów kardiologicznych, u których zastosowano IABP. Badanie umożliwiło utworzenie zindy-

widualizowanego planu opieki pielęgniarskiej, uwzględniającego pacjenta jako całość biopsycho-

społeczną.

Słowa kluczowe: kontrapulsacja wewnątrzaortalna, plan pielęgnowania

ABSTRACT

Intraaortic balloon contrapulsation (IABP) is the most common method of mechanical support for

heart failure. It is used in both contemporary cardiology and cardiosurgery. The aim of that paper is to

show the individual and complex approach in taking care of patients treated with IABP. This study is

based on individual, medical documentation of 48 cardiologic patients who required IABP for heart

failure, the results allowed to create the individual plan of nursing care with regarding the patients

asbiopsychosocial intities.

Key words: intraaortic balloon contrapulsation, plan of nursery care

Wstęp

Zasada działania kontrapulsacji

wewnątrzaortalnej

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP, intraaortic

balloon pump ) jest najczęściej stosowaną metodą me-

chanicznego wspomagania serca.

Ideę zastosowania wewnątrzaortalnego rozprężenia

balonu w okresie rozkurczu serca, czyli wzmocnienia roz-

kurczowego, po raz pierwszy wysunął Kontrowitz w 1953

roku [1]. Za datę przełomową uważa się natomiast 1967

rok, kiedy to po raz pierwszy Kontrowitz zastosował kon-

trapulsację, osiągając dobry efekt w praktyce klinicznej

[2]. W 1978 roku Bregman i wsp., wykorzystując meto-

dę Seldingera, założyli urządzenie przezskórnie [3].

Balon jest wypełniony helem (gazem), ponieważ mi-

nimalizuje on niebezpieczeństwo zatoru gazowego

w przypadku jego pęknięcia. Pompa, która współpracu-

je z cewnikiem i napełnia balon, jest sterowana przez

jeden z sygnałów monitora pacjenta. Sygnałem tym może

być krzywa EKG (załamek R) lub ciśnienie oznaczane

metodą inwazyjną. Balon napełnia się w momencie roz-

kurczu komór, zapoczątkowanego zamknięciem zastaw-

ki aortalnej. Napełnienie balonu podnosi ciśnienie

w dogłowowej części aorty, powodując przemieszczenie

Bożena Krymska, Indywidualizacja i kompleksowość pielęgnowania pacjentów z IABP

krwi z aorty w kierunku tętnic wieńcowych, zwiększając

tym samym przepływ wieńcowy. Balon zapada się

w momencie skurczu komór, tworząc w aorcie rodzaj

podciśnienia, a tym samym zmniejsza obciążenie następ-

cze lewej komory. Działanie to powoduje:

— wzrost ciśnienia rozkurczowego o 25–53% [4],

— zwiększenie objętości wyrzutowej, wzrost rzutu ser-

ca o 15–20% [3, 5, 6],

— zmniejszenie ciśnienia późnorozkurczowego,

— zwolnienie patologicznie przyspieszonej akcji serca,

— wzrost przepływu wieńcowego o około 15% [7],

— wzrost przepływu mózgowego,

— podniesienie się temperatury na obwodzie i zwięk-

szenie diurezy [8].

Zdaniem Sitkowskiego, „poprawa wydolności krążenia,

uzyskana w okresie przedoperacyjnym, pozwala na wyrów-

nanie zaburzeń metabolicznych tak, że wspomagane krą-

żenie po operacji nie jest już potrzebne” [5, s. 359].

B. W czasie operacji,

C. We wczesnym okresie pooperacyjnym — niewydol-

ność serca po operacjach tętniaków lewej komory

lub operacjach wieńcowych w przypadku bardzo

uszkodzonej lewej komory.

Kryteria zastosowania IABP opierają się między in-

nymi na pomiarach hemodynamicznych:

— wskaźnik sercowy (CI, cardiac index ) poniżej

1,8 l/min/m 2 [4], według innych autorów — poniżej

2,0 l/min/m 2 [9],

— ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP,

pulmonary capillary wedge pressure ) powyżej 20 mm Hg

[4, 9],

— ciśnienie skurczowe < 70 mm Hg [7], według innych

— poniżej 80 mm Hg [4, 10],

— narastająca kwasica metaboliczna,

— brak reakcji na progowe dawki leków inotropowych

i rozszerzających,

— oliguria < 20 ml/h [10].

Kontrapulsację wewnątrzaortalną stosuje się od kilku

godzin do kilku dni w zależności od dynamiki parametrów

hemodynamicznych i ich stabilizacji. Według Pasyka i Busz-

mana [1], „optymalny wynik kontrapulsacji uzyskuje się

przy miarowym rytmie zatokowym o częstości 90–100/min.

Przy częstości akcji serca powyżej 120/min należy zastoso-

wać częstość wspomagania 1:2 lub nawet 1:3”.

Technika zakładania kontrapulsacji

wewnątrzaortalnej

Cewnik zakończony balonem najczęściej wprowadza

się przez tętnicę udową, zawsze powyżej tętnicy głębo-

kiej uda. Obecnie stosuje się technikę przezskórną za-

kładania kontrapulsacji z zastosowaniem nakłucia tęt-

nicy metodą Seldingera. Prawidłowo założony cewnik

dystalnym końcem sięga ujścia lewej tętnicy podoboj-

czykowej. Pozycję balonu sprawdza się za pomocą flu-

oroskopii lub echokardiografii przezprzełykowej.

W przypadku trudności z wprowadzeniem przezskór-

nym cewnika można zastosować technikę chirurgiczną

z wypreparowaniem tętnicy udowej lub alternatywne na-

kłucie przez tętnicę podobojczykową prawą, pachową

lub do aorty wstępującej (do tej ostatniej tylko w sytu-

acjach śródoperacyjnych).

Przeciwwskazania

Wskazania do wykonania kontrapulsacji

wewnątrzaortalnej

Głównymi przeciwwskazaniami do zastosowania

IABP są:

— niedomykalność aortalna znacznego stopnia,

— tętniak rozwarstwiający aorty,

— nasilona choroba tętnic obwodowych,

— nieodwracalne uszkodzenie mózgu [1, 3, 11].

W kardiologii wskazaniami do kontrapulsacji wień-

cowej są [3]:

— wstrząs kardiogenny,

— niestabilna choroba wieńcowa,

— przezskórna interwencja wieńcowa u chorych w gru-

pie wysokiego ryzyka,

— istotne komorowe zaburzenia rytmu,

— chirurgiczne powikłania ostrych zespołów wieńcowych

(ostra niedokrwienna niedomykalność mitralna, po-

zawałowy otwór w przegrodzie międzykomorowej),

— obrzęk płuc w wadach mitralnych [5].

Kontrapulsację wewnątrzaortalną można stosować

w kardiochirurgii do wspomagania krążenia [9]:

A. Przed operacją:

— wstrząs kardiogenny w wyniku wcześniej wymienio-

nych powikłań ostrych zespołów wieńcowych,

— ciężka postać niestabilnej choroby wieńcowej słabo

reagująca na leki.

Powikłania

Powikłania zastosowania kontrapulsacji mogą być

groźne, ale najczęściej nie stanowią zagrożenia życia

pacjenta. Należą do nich:

— niedokrwienie kończyny dolnej po stronie wprowa-

dzonego cewnika,

— zator, najczęściej tętnic miednicy małej, tętnic krez-

kowych i mózgowych,

— rozwarstwienie lub perforacja tętnicy,

— pęknięcie balonu,

— zakażenia — miejscowe i uogólnione,

— przetoka tętniczo-żylna,

— tętniak rzekomy,

PROBLEMY PIELĘGNIARSTWA 2007, tom 15, zeszyt nr 1

— krwawienie i krwiak w miejscu nakłucia,

— zaburzenia hemolityczne — trombocytopenia, ane-

mia hemolityczna,

— chromanie przestankowe,

— niedowład nerwu strzałkowego [1, 3, 9, 12].

i 16 kobiet (33%). W większości mieścili się w przedziale

wieku 61–70 lat (48%). Prawie wszyscy byli mieszkańca-

mi miasta (98%). Czynnych zawodowo było 8 pacjentów

(17%), bezrobotnych — 3 (6%), rencistów — 12 (25%)

i emerytów — 25 (52%).

Czterdzieści siedem osób (98%) przyjęto do Śląskie-

go Centrum Chorób Serca w trybie pilnym. U 34 (72%)

osób wstępnie rozpoznano zawał serca, u 8 pacjentów

(16%) — ostry zespół wieńcowy, u 1 pacjenta (2%)

— chorobę niedokrwienną serca, u 4 pacjentów (8%)

— kardiomiopatię, a u 1 pacjenta (2%) — przewlekłą

niewydolność serca. U 15 chorych (31%) leczenie za-

kończyło się zgonem, u 12 — IABP stanowiło wspoma-

ganie do czasu przeprowadzenia pomostowania aortal-

no-wieńcowego (CABG, coronary artery bypass graft sur-

gery ), u 1 — IABP przerwano i rozpoczęto wspomaga-

nie pompą Impela i u 1 — wykorzystano IABP jako za-

bezpieczenie do pozawałowego pęknięcia przegrody

międzykomorowej (VSR, ventricular septal vupture ).

Średni czas wspomagania krążenia IABP wyniósł

6,5 doby, najkrótszy — 6 godzin, najdłuższy — 21 dni.

W propozycji procesu pielęgnowania chorych

uwzględniono również choroby współistniejące, w tym:

nadciśnienie tętnicze — u 26 chorych (54%), cukrzycę

lub nietolerancję glukozy — u 18 chorych (38%), dysli-

pidemię — u 17 pacjentów (35%), przewlekłą obtura-

cyjną chorobę płuc — u 4 chorych (8%), przewlekłą nie-

wydolność nerek — u 5 pacjentów (10%), napadowe

lub utrwalone migotanie przedsionków — u 6 (12%),

niedomykalność mitralną — u 7 (15%), chorobę wrzo-

dową — u 2 (4%), niedowład prawostronny i afazję ru-

chową — u 1 chorego (2%) oraz endoprotezoplastykę

kolana dzień przed przyjęciem do Śląskiego Centrum

— u 1 pacjenta (2%).

Ponad połowa pacjentów, czyli 25 (52%), podczas

wspomagania IABP była nieprzytomna, 12 (25%)

— było unieruchomionych w łóżku powyżej 48 godzin.

Wszystkim pacjentom założono cewnik Foleya do pę-

cherza moczowego i prowadzono bilans płynów.

U 8 osób (17%) prowadzono diurezę godzinową. Trzy-

dzieści trzech pacjentów (69%) odżywiano w sposób

fizjologiczny, natomiast 15 (31%) karmiono przez zgłęb-

nik żołądkowy. Pacjentom, oprócz dostępu tętniczego,

za pomocą którego wprowadzano balon, założono inne

dostępy naczyniowe. U 31 pacjentów (65%) występo-

wały centralne dostępy, u 28 pacjentów (58%) — ob-

wodowe, a u 11 — jednocześnie obydwa rodzaje dostę-

pów naczyniowych.

Na zakres i charakter opieki pielęgniarskiej wpły-

wały również powikłania w postaci odleżyn (odleżyny

I° — 8 pacjentów, II° — 6 pacjentów, III° — 3 pacjentów),

krwawienia w okolicy dostępu naczyniowego — u 1 cho-

rego, tętniaka rzekomego — u 1 chorego, krwawienia

z przewodu pokarmowego — u 6 pacjentów.

Na postawie oceny stanu biopsychospołecznego cho-

rych, wynikającego z analizy dokumentacji medycznej,

Etapy postępowania przy planowanym usunięciu

balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej

1. Zaprzestanie stosowania heparyny przez co najmniej

6 godzin.

2. Odłączenie pacjenta od IABP następuje stopniowo

przez zmniejszanie proporcji skurczów wspomaga-

nych do własnych lub zmniejszenie stopnia wypeł-

nienia balonu.

3. W zależności od sposobu zakładania balonu, tech-

nika usunięcia polega na chirurgicznym zaopatrze-

niu tętnicy albo na założeniu tylko opatrunku uci-

skowego, gdy balon zakładano metodą Seldingera.

4. Po usunięciu balonu należy kontrolować stan pacjenta:

— stan układu krążenia,

— stan kończyny pod kątem jej niedokrwienia.

5. Jeśli nie ma przeciwwskazań, należy szybko urucho-

mić pacjenta według obowiązującego programu

rehabilitacji.

Cel pracy

Celem pracy jest ukazanie specyfiki i odrębności pie-

lęgnowania pacjentów z IABP na podstawie założeń

opieki holistycznej.

Materiał i metody

Badanie przeprowadzono w Śląskim Centrum Cho-

rób Serca w Zabrzu. Zanalizowano dokumentację me-

dyczną 48 pacjentów kardiologicznych, u których zasto-

sowano kontrapulsację wewnątrzaortalną. Pacjentów

tych hospitalizowano na Oddziałach Intensywnej Opie-

ki Medycznej od lutego 2004 roku do sierpnia 2005 roku.

Aby określić stan biopsychospołeczny pacjentów,

zanalizowano dokumentację medyczną: historię choro-

by, kartę zleceń lekarskich, kartę gorączkową, karty

obserwacji chorego, w tym pomiary glikemii, bilans pły-

nów, monitorowanie dostępu naczyniowego (centralne-

go i obwodowego), indywidualną kartę pielęgnacji pa-

cjenta, raporty pielęgniarskie.

Wyniki

Grupę pacjentów, u których zastosowano IABP

w badanym okresie, stanowiło 32 mężczyzn (67%)

Bożena Krymska, Indywidualizacja i kompleksowość pielęgnowania pacjentów z IABP

ustalono wiodące problemy pielęgnacyjne i opracowa-

no plan opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z zastoso-

waną kontrapulsacją wewnątrzaortalną, który przedsta-

wiono w tabeli 1.

Ponieważ ponad połowa pacjentów była nieprzytomna,

w przedstawionym planie opieki uwzględniono problemy

pielęgnacyjne osób nieprzytomnych, przy czym elementy

opieki dotyczące chorych przytomnych zaznaczono kursywą.

społu terapeutycznego. Opieka pielęgniarska polegała

na osiągnięciu niżej wymienionych celów opieki:

— niedopuszczenie do stanu bezpośredniego zagroże-

nia życia,

— zniesienie lub ograniczenie niepokoju i lęku,

— zapobieganie powikłaniom kontrapulsacji wewnątrz-

aortalnej:

• niedokrwieniu kończyny,

• krwawieniu i powstaniu krwiaka w okolicy ka-

niulacji tętnicy,

• zakrzepicy żylnej,

• zakażeniom miejscowym i ogólnym.

Większość badanych pacjentów była nieprzytomna

i unieruchomiona powyżej 48 godzin. Z tego względu

Dyskusja

Wszyscy chorzy z założonym balonem do kontrapul-

sacji wewnątrzaortalnej wymagali szczególnej troski ze-

Tabela 1. Indywidualny plan pielęgnowania pacjentów z kontrapulsacją wewnątrzaortalną

Table 1. Individual nursing care plan for patients with intraaortic contrapulsation

Elementy diagnozy

Cel opieki pielęgniarskiej

Plan opieki

pielęgniarskiej

Pacjent w stanie

1. Zapewnienie bezpieczeństwa

1. Obserwacja, pomiar, ocena stanu

zagrożenia życia

2. Ograniczenie ryzyka zagrożenia życia

pacjenta i dokumentowanie wyników oceny:

— świadomości — według skali Glasgow

— ciśnienia tętniczego

— tętna

— oddechu

— temperatury ciała

— powłok skórnych i błon śluzowych

2. Stosowanie monitorowania elektronicznego

podstawowych wskaźników życiowych,

na przykład zapisu EKG, saturacji

3. Utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych

i prawidłowej wentylacji:

— ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej

— stosowanie rurki ustno-gardłowej

— prowadzenie fizykoterapii oddechowej

— systematyczne usuwanie wydzieliny z górnych

dróg oddechowych i oskrzeli

— stosowanie tlenoterapii według zlecenia

— prowadzenie toalety rurki tracheostomijnej

lub intubacyjnej (jeśli występuje u pacjenta)

— czuwanie nad prawidłowym działaniem sprzętu:

respiratora, nawilżacza tlenowego

4. Kontrola wydalania moczu, prowadzenie

i dokumentowanie:

— diurezy godzinowej

— bilansu płynów

5. Utrzymanie stałej temperatury ciała

3. Zapewnienie prawidłowej pracy

1. Systematyczna zmiana elektrod do EKG

pompy do IABP

w celu utrzymania silnego sygnału z zapisu EKG

2. Zapewnienie ciągłości i drożności przewodów

pompy (łącznika i cewnika)

cd.Æ

PROBLEMY PIELĘGNIARSTWA 2007, tom 15, zeszyt nr 1

Elementy diagnozy

Cel opieki pielęgniarskiej

Plan opieki

pielęgniarskiej

3. Obserwacja zawartości łącznika — pojawienie

się krwi wskazuje na pęknięcie balonu

4. Zapewnienie stałego dostępu helu

5. Dbanie o zasilanie akumulatorowe — niezbędne

w czasie transportu lub awarii

6. Napełnianie balonu

Zaburzenia połykania

1. Zaspokojenie indywidualnego

1. Ustalenie metody żywienia przez zgłębnik

zapotrzebowania na substancje odżywcze

żołądkowy:

— ciągły wlew mieszanki

— metoda porcjowania

2. Kontrola zalegania treści żołądkowej

3. Toaleta jamy ustnej

4. Ocena stanu ślinianek

Brak zdolności

1. Utrzymanie ciała w czystości

1. Toaleta całego ciała 2 × dziennie

do sprawowania

2. Mycie głowy raz/tydzień

samoopieki w zakresie

3. Pielęgnacja paznokci

czynności dnia

4. Pielęgnacja jamy ustnej

codziennego

5. Systematyczne oczyszczanie nosa

6. Przemywanie oczu

7. Codzienna zmiana bielizny osobistej i pościelowej

Pacjent z cewnikiem

1. Utrzymanie drożności cewnika

1. Unieruchomienie cewnika

Foleya założonym

2. Zapobieganie wystąpieniu powikłań

2. Staranna pielęgnacja okolicy krocza

do pęcherza moczowego 3. Łagodzenie ewentualnych dolegliwości

3. Kontrola drożności cewnika

spowodowanych utrzymaniem

4. Obserwacja diurezy i kontrola zalegania moczu

cewnika Foleya

5. Codzienna zmiana worka na mocz

6. Sprawdzanie uszczelnienia balonu w cewniku

7. Obserwacja makroskopowych cech moczu

w celu wczesnego wykrycia infekcji

8. Analiza wskazań utrzymania cewnika w pęcherzu

9. Niedopuszczenie do zwrotnego cofania moczu

Zaparcia

1. Przywrócenie naturalnego rytmu

1. Wzbogacenie diety w soki owocowe i warzywne

wydalania stolca

2. Kontrola wydalania stolca

2. Zapobieżenie zaparciom

3. Podawanie łagodnych środków przeczyszczających,

na przykład naparów z ziół

4. Okrężny masaż powłok brzusznych wykonywany

zgodnie z ruchem wskazówek zegara, około

15 minut przed posiłkiem

5. Wykonanie wlewu lub podanie czopka

przeczyszczającego

Pacjent z założonym

1. Utrzymanie drożności

1. Zmiana opatrunku wokół kaniuli naczyniowej

dostępem naczyniowym

2. Zapobieganie powikłaniom

raz dziennie lub częściej, jeśli jest to konieczne

(dożylnym i/lub tętniczym)

2. Ocena miejsca dostępu naczyniowego pod

kątem stanu zapalnego:

— podniesionej miejscowo ciepłoty

— zaczerwienienia

— obrzęku

— bólu u pacjentów przytomnych

3. Przepłukiwanie kaniuli co 4 godziny

4. Stosowanie korka heparynowego

cd.Æ

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: