Laseroterapia.pdf
(
79 KB
)
Pobierz
Microsoft Word - Laseroterapia.doc
www.pandm.prv.pl
LASEROTERAPIA
Laser
- termin ten oznacza
Ļ
wiatło zwielokrotnione przez wymuszenie emisji
promieniowania. Jest to aparat wytwarzaj
Ģ
cy promieniowanie laserowe (pl)
Do biostymulacji medycznej u
Ň
ywa si
ħ
promieniowania z zakresu
Ļ
wiatła widzialnego i
podczerwieni.
Cechy promieniowania laserowego:
1.Monochromatyczno
Ļę
, czyli jednobarwno
Ļę
.
Oznacza to jednakow
Ģ
cz
ħ
stotliwo
Ļę
, oraz jednakow
Ģ
długo
Ļę
fal całej wi
Ģ
zki
promieniowania. Promieniowanie laserowe z danego aparatu ma tylko jedn
Ģ
barw
ħ
, nie
rozszczepia si
ħ
w pryzmacie, a wykazuje jednobarwne widmo liniowe.
2.Koherencja czyli spójno
Ļę
.
Oznacza to
Ň
e wszystkie kwanty w wi
Ģ
zce pl s
Ģ
dokładnie takie same, fale drgaj
Ģ
jednocze
Ļ
nie i zgodnie w tej samej fazie i w tej samej płaszczy
Ņ
nie.
W wyniku tego absorpcja ,przenikanie i odbicie s
Ģ
takie same dla ka
Ň
dej równoległej wi
Ģ
zki
w jednakowych warunkach.
Znaczenie koherencji promieniowania laserowego dla działania biologicznego jest jeszcze nie
poznana.
3.Kolimacja czyli równoległo
Ļę
wi
Ģ
zki.
Promieniowanie wyst
ħ
puje jako wi
Ģ
zka równoległa. Wszystkie fotony w wi
Ģ
zce poruszaj
Ģ
si
ħ
w jednym kierunku. Dzi
ħ
ki specjalnym soczewk
Ģ
wi
Ģ
zk
ħ
mo
Ň
na skupia
ę
i rozszerza
ę
.
Podobn
Ģ
równoległo
Ļę
wi
Ģ
zki wykazuje
Ļ
wiatło słoneczne.
4.Moc i g
ħ
sto
Ļę
.
Wył
Ģ
cznie z laserów mo
Ň
na uzyska
ę
tak wielkie i dowolnie dobrane g
ħ
sto
Ļ
ci i moce.
ņ
adne
inne
Ņ
ródło promieniowania elektro-magnetycznego takich mo
Ň
liwo
Ļ
ci nie daje. Dawk
ħ
pl
mo
Ň
na dokładnie odmierzy
ę
i ukierunkowa
ę
.
Lasery medyczne mo
Ň
na podzieli
ę
według
-substancji laseruj
Ģ
cej ( gaz, ciecz, ciało stałe)
-długo
Ļ
ci fali
-rodzaju emisji promieniowania
-mocy
-konstrukcji
1).Ze wzgl
ħ
du na rodzaj substancji.
Substancja laseruj
Ģ
ca decyduje o długo
Ļ
ci fali i mocy emitowania pl.
* gazowe ( CO2 , ekscymerowe, helowo-neonowe)
*cieczowe ( barwnikowe)
*ciała stałe ( krystaliczne , rubinowe)
*półprzewodnikowe ( oparte na diodach galowo-arsenowych GaAs) - najcz
ħĻ
ciej stosowane
do biostymulacji.
2).Ze wzgl
ħ
du na długo
Ļę
fali.
Długo
Ļę
oraz cz
ħ
stotliwo
Ļę
cz
ħ
stotliwo
Ļę
wielko
Ļę
kwantów emitowanego pl jest stała dla
danego lasera.
Od długo
Ļę
fali pl. zale
Ň
y zdolno
Ļę
przenikania , absorpcji w ró
Ň
nych substancjach. Do
biostymulacji u
Ň
ywa si
ħ
laserów emituj
Ģ
cych pem. Z zakresu czerwieni i podczerwieni.
3).Ze wzgl
ħ
du na rodzaj emisji.
*ci
Ģ
głe
*impulsowe
Emisja ci
Ģ
gł
Ģ
wyst
ħ
puje z jednakow
Ģ
moc
Ģ
od wł
Ģ
czenia do wył
Ģ
czenia lasera.
Emisja impulsowa polega na wyzwalaniu pojedynczych impulsów lub serii . Cz
ħ
stotliwo
Ļę
w
seriach mo
Ň
e by
ę
stała lub regulowana.
1
www.pandm.prv.pl
4).Ze wzgl
ħ
du na moc.
Moc jest niezmienn
Ģ
cech
Ģ
emisji ka
Ň
dego lasera. Lasery terapeutyczne generuj
Ģ
pem albo w
sposób ci
Ģ
gły albo impulsowy. Dawkowanie mocy w laserach impulsowych rozwi
Ģ
zano w
ten sposób im ilo
Ļę
impulsów ( cz
ħ
stotliwo
Ļę
) jest wi
ħ
ksza tym wi
ħ
ksza jest moc
Ļ
rednia
emisji impulsowej.
ĺ
rednia moc emisji- taka , która wyst
ħ
powałaby , gdyby rozło
Ň
y
ę
równomiernie energi
ħ
impulsu na cały czas emisji , a wi
ħ
c tak
Ň
e na przerwy mi
ħ
dzy impulsami.
ĺ
rednia moc emisji impulsowej jest zatem zawsze znacznie mniejsza od mocy w impulsie.
ĺ
rednia moc impulsu-kiedy impuls ma na wykresie kształt prostok
Ģ
tny to moc szczytowa i
moc
Ļ
rednia impulsu s
Ģ
takie same. Natomiast w impulsach trójk
Ģ
tnych, moc
Ļ
rednia impulsu
jest o połow
ħ
mniejsza od szczytowej. Rozró
Ň
nienie jest wa
Ň
ne gdy
Ň
od mocy szczytowej w
impulsie zale
Ň
y gł
ħ
boko
Ļę
penetracji pl. Dawk
ħ
pl wylicza si
ħ
ze
Ļ
redniej mocy impulsów.
5).Ze wzgl
ħ
du na konstrukcje.
*chirurgiczne
*biostymulacyjne
Inne aparaty słu
ŇĢ
do niszczenia termicznego, koagulacji inne do niszczenia fotoablascyjnego
( o mocy si
ħ
gaj
Ģ
cej do gigawatów przy impulsach trwaj
Ģ
cych pikosekundy).
FOTOABLACJA
Przy fotoablacji nast
ħ
puje rozbicie zwi
Ģ
zków chemicznych oraz uwolnienie elektronów i
j
Ģ
der atomowych, co daje efekt mikrowybuchu z wyparowaniem materii i z pomini
ħ
ciem
procesów termicznych.
FOTODYNAMICZNA TERAPIA
Inn
Ģ
technik
ħ
stosuj
ħ
si
ħ
z u
Ň
yciem fotosensybilizatorów, laserów o
Ļ
redniej mocy i
ekspozycji trwaj
Ģ
cej od kilku do kilku godzin. W tej metodzie pl. Powoduje niszczenie tylko
tej tkanki ( np. nowotworowej) w której została zaabsorbowana substancja
fotosensybilizatora.
LASERY BIOSTYMULACYJNE
Lasery bio. u
Ň
ywane w fizykoterapii s
Ģ
to lasery niskoenergetyczne.
Laseroterapi
ħ
zachowawcz
Ģ
nazywa si
ħ
biostymulacj
Ģ
.
Ma ona wykorzystywa
ę
bezpo
Ļ
rednie działanie pl na procesy tkankowe bez ich uszkodzenia.
Jest to działanie swoiste lub przedtermiczne gdy
Ň
jest to działanie bez po
Ļ
rednictwa ciepła. Do
bio. u
Ň
ywa si
ħ
pl z zakresu podczerwieni i czerwieni, poniewa
Ň
ono najgł
ħ
biej przenika do
tkanek, oraz mocy 1 do 500 mW. Moc ta jest za słaba aby wywoła
ę
efekt termiczny. Czas
trwania impulsów jest generowany przez wi
ħ
kszo
Ļę
laserów, wynosi 200 ns ( 1ns= jedna
miliardowa cz
ħĻę
sekundy). Obecnie u
Ň
ywa si
ħ
emisji impulsowej ni
Ň
emisji ci
Ģ
głej.
Emisja impulsowa ma dwie zalet :
-pozwala u
Ň
y
ę
znacznie wi
ħ
kszej mocy w impulsie ni
Ň
moc emisji ci
Ģ
głej
-przez mo
Ň
liwo
Ļę
regulowania cz
ħ
stotliwo
Ļ
ci (repetycji) impulsów mo
Ň
na z tego samego
lasera uzyskiwa
ę
ró
Ň
ne
Ļ
rednie moce emisji.
Cz
ħ
sto
Ļę
impulsów jest regulowana najcz
ħĻ
ciej w zakresie od 1 do 6 400 impulsów na
sekund
ħ
lub w niektórych aparatach do 10.000 tj. do 10 kHZ.
Przerwa mi
ħ
dzy impulsami jest 500 razy dłu
Ň
sza od impulsu. Przy cz
ħ
stotliwo
Ļ
ci 1000 Hz
przerwa jest 5 ty
Ļ
dłu
Ň
sza ni
Ň
impuls, a przy 100 Hz 50 ty
Ļ
dłu
Ň
sza.
Impuls o mocy szczytowej 50 W ( prawie najwi
ħ
ksza moc stosowania w bio.) przenosi 1
mikrod
Ņ
ul energii i podnosi temp.1 mikrograma tkanki o 0,25 C.
Dzi
ħ
ki przerw
Ģ
mi
ħ
dzy impulsami nie dochodzi do kumulacji ciepła i temperatura pozostaje
nie zmieniona , dlatego mo
Ň
na mówi
ę
o "ZIMNEJ LASEROTERAPII"
Przy takiej emisji stosuje si
ħ
impulsy o mocy 50 W, podczas gdy emisja ci
Ģ
gła ju
Ň
przy mocy
0,1 W/cm2 podnosi temp tkanek.
2
www.pandm.prv.pl
Wielko
Ļę
mocy maksymalnej wyst
ħ
puj
Ģ
cej w emisji decyduje o gł
ħ
boko
Ļ
ci penetracji
promieniowania i z tego powodu jest terapeutycznie istotna.
Zale
Ň
nie od
Ļ
redniej mocy emisji lasery biostymulacyjne dzielono na;
*słabe- do 5mW
*
Ļ
rednie-od 6 do 100 mW
*silne- powy
Ň
ej 100 mW
Podział ten nie jest aktualny pod wzgl
ħ
dem technicznym , ale został podyktowany pod
wzgl
ħ
dem medycznym.
Obecnie rzadko u
Ň
ywa si
ħ
laserów o mocy
Ļ
redniej lub ci
Ģ
głej ni
Ň
szej ni
Ň
6mW.
Aby scharakteryzowa
ę
laser i jego promieniowanie dla celów bio. , trzeba uwzgl
ħ
dni
ę
cechy:
-długo
Ļę
fali
-moc
-rodzaj emisji
-cz
ħ
sto
Ļę
impulsów oraz zakres ich regulacji
-czas trwania impulsów ( nazywany tak
Ň
e szeroko
Ļ
ci
Ģ
lub długo
Ļ
ci
Ģ
impulsu)
-geometri
ħ
emitowanej wi
Ģ
zki
-powierzchni
ħ
emituj
Ģ
c
Ģ
-k
Ģ
t rozbie
Ň
no
Ļ
ci i zale
Ň
n
Ģ
od niego wielko
Ļę
"plamki" padaj
Ģ
cej na eksponowanej
powierzchni
ħ
Wymienione cechy lasera pozwalaj
Ģ
na dokładne obliczenie dawki energii emitowanej i
padaj
Ģ
cej na skór
ħ
, co stanowi zalet
ħ
laserów, inne
Ņ
ródła pem nie stwarzaj
Ģ
takich
mo
Ň
liwo
Ļ
ci. Dokładno
Ļę
dawkowania dotyczy tylko pl skierowanego na tkanki, okre
Ļ
lenie
dawki pochłoni
ħ
tej i działaj
Ģ
cej w tkankach jest trudne i mo
Ň
na j
Ģ
przewidzie
ę
tylko w
przybli
Ň
eniu.
Biostymulacja laserowa
Przebieg procesów:
1) Odbicie i rozproszenie - pl napotykaj
Ģ
c skór
ħ
ulega odbiciu od 20-80%. Zale
Ň
y to od :
-barwy skóry
-struktury powierzchni skóry
-odległo
Ļ
ci głowicy lasera od skóry
-k
Ģ
ta padania pl.
-geometrii wi
Ģ
zki pl.
Równie
Ň
r
ħ
ka która steruje głowic
Ģ
lasera ma wpływ na stopie
ı
odbicia pl. Zanim pl zostanie
zaabsorbowane ulega w naskórku i skórze dalszemu rozproszeniu i odbiciu, tak
Ň
e nawet
niewielka cz
ħĻę
pl, która dostała si
ħ
pod naskórek, mo
Ň
e, odbita, ponownie znale
Ņę
si
ħ
na
zewn
Ģ
trz .
2) Absorpcja i przenikanie
Przenikanie pl zale
Ň
y od długo
Ļ
ci fali oraz składu chemicznego i budowy tkanek. Woda
absorbuje pl krótsze od 400 nm i dłu
Ň
sze od 1100 nm. Pomi
ħ
dzy tymi warto
Ļ
ciami znajduje
si
ħ
"okno optyczne" przez które pl przenika w gł
Ģ
b tkanek. W oknie tym hemoglobina
absorbuje promieniowanie zielone o fali 600 nm, a melanina absorbuje pasmo do 700 nm.
Najgł
ħ
biej docieraj
Ģ
fale z zakresu od 700 -1100 nm. Jest to skrajne promieniowanie
czerwone i podczerwone A.
Wnikaj
Ģ
one na gł
ħ
boko
Ļę
od 1-2 mm, si
ħ
gaj
Ģ
wi
ħ
c do skóry wła
Ļ
ciwej. Jednak 35% tego
promieniowania jest absorbowana w cz
ħĻ
ci zrogowaciałego naskórka, a dalsze 30 - 40 % w
nast
ħ
pnych jego warstwach.
3) Udział w procesach fizjologicznych
Ró
Ň
norodno
Ļę
tkanek i ich wła
Ļ
ciwo
Ļ
ci fizykochemiczne oraz zmienna wielko
Ļę
wi
Ģ
zki pl
powoduj
Ģ
,
Ň
e absorpcja i zatem oddziaływanie pl w znacznym stopniu podlega przypadkowi i
prawom teorii chaosu. Teoria ta głosi,
Ň
e wyniki procesu chaotycznego mog
Ģ
by
ę
rozrzucone
3
www.pandm.prv.pl
na szerokiej skali i nieznaczna ró
Ň
nica w pierwszej fazie działania mo
Ň
e da
ę
kra
ı
cowo
odmienny skutek ko
ı
cowy. Zaabsorbowane pl mo
Ň
e utkwi
ę
w napotkanych cz
Ģ
stkach,
zmieniaj
Ģ
c ich warto
Ļę
energetyczn
Ģ
i aktywno
Ļę
lub zosta
ę
wł
Ģ
czone w bie
ŇĢ
c
Ģ
przemian
ħ
energii i materii organizmu. Pl mo
Ň
e by
ę
skomasowane w strukturze jego oddziaływanie
mo
Ň
e by
ę
silniejsze. Mo
Ň
e si
ħ
to zdarzy
ę
w blisko
Ļ
ci miejsca padania pl dlatego wi
ħ
ksze
szanse ma miejscowe oddziaływanie pl i taki jest najcz
ħĻ
ciej opisywany w obserwacjach
klinicznych. Fotony mog
Ģ
wywoływa
ę
efekty rezonansowe w niektórych zwi
Ģ
zkach
chemicznych. Np. w barwnikach tkankowych (melanina, hemoglobina i inne). Pochłaniaj
Ģ
one wybiórczo pasma widma, prawdopodobnie ulega przy tym zmiana ich aktywno
Ļ
ci.
Opisuje si
ħ
3 mechanizmy rozprzestrzeniania si
ħ
pem w tkankach , a mianowicie :
1) Dalekozasi
ħ
gowy, rezonansowy mechanizm FOERSTERA , w którym cz
Ģ
steczka donora
nie styka si
ħ
z akceptorem , a przekazanie energii wynika z pokrywania si
ħ
widm emisji i
absorpcji reguluj
Ģ
cych cz
Ģ
steczek.
2) Krótkowzasi
ħ
gowy mechanizm Dealera, w którym donor i akceptor stykaj
Ģ
si
ħ
ze sob
Ģ
, a
przekazanie energii zale
Ň
y od stopnia nakrywania si
ħ
ich orbitali elektronowych.
3) Hipotetyczny mechanizm według koncepcji Cliento "fotobiochemii bez
Ļ
wiatła", która
opiera si
ħ
na obserwacjach wskazuj
Ģ
cych ,
Ň
e w wielu reakcjach oksydacyjno-redukcyjnych
energia wzbudzania elektronowego mo
Ň
e by
ę
przenoszona na drodze bezpromienistej do
biologicznie wy
Ň
szych struktur.
4) Skutki kliniczne.
-efekt przeciwbólowy
-wydzielanie endorfin
-przy
Ļ
piesza regeneracje w tkankach
TECHNIKA ZABIEGU
1.Zabiegi kontaktowe i bezkontaktowe
Metod
ħ
kontaktow
Ģ
stosuje si
ħ
tylko na skórze nie uszkodzonej. Głowica dotyka skóry, lekko
lub z łagodnym uciskiem, mo
Ň
na te
Ň
stosowa
ę
ucisk przerywany, tzw dziobanie. Stosuj
Ģ
c t
Ģ
metod
ħ
nale
Ň
y przygotowa
ę
skór
ħ
przed zabiegiem, przecieraj
Ģ
c j
Ģ
spirytusem 70% i
zdezynfekowa
ę
głowic
ħ
po zabiegu
Metode bezkontaktow
Ģ
stosuje si
ħ
w przypadkach ze skór
Ģ
zmienion
Ģ
chorobowo. Nale
Ň
y
przesuwa
ę
głowic
ħ
tu
Ň
nad polem zabiegowym pami
ħ
taj
Ģ
c o tym
Ň
e warstwa powietrza
oddzielaj
Ģ
ca j
Ģ
od tkanek nie powinna by
ę
wi
ħ
ksza ni
Ň
5 mm., gdy
Ň
im jest grubsza tym
wi
ħ
ksze s
Ģ
straty energii pl.
2.Zabiegi labilne i stabilne
Zabiegi głowic
Ģ
ruchom
Ģ
( labilne) s
Ģ
nazywane skanowaniem lub przemiataniem. Głowic
ħ
przesuwa si
ħ
płynnym okr
ħŇ
nym lub falistym ruchem z szybko
Ļ
ci
Ģ
około 1cm/s. Zakłada si
ħ
Ň
e promieniowanie powinno by
ę
rozło
Ň
one równomiernie, jak najbli
Ň
ej procesu
chorobowego.
Zabiegi głowic
Ģ
ustalon
Ģ
w jednym punkcie (stabilne) s
Ģ
nazywane technik
Ģ
punktow
Ģ
.
Wybiera si
ħ
jeden lub wi
ħ
cej punktów, które wydaj
Ģ
si
ħ
najbardziej odpowiednie do
wygaszania procesu chorobowego, mog
Ģ
to by
ę
punkty spustowe, ewentualnie
akupunkurowe. Kieruje si
ħ
na nie odpowiedni
Ģ
dawk
ħ
promieniowania, przyjmuj
Ģ
c
Ň
e
znajdzie ono drog
ħ
do tkanek chorych. Dawk
ħ
oblicza si
ħ
w J na punkt. Dzi
ħ
ki temu technika
punktowa zyskuje popularno
Ļę
ale jej skuteczno
Ļę
w stosunku do skaningu mo
Ň
e by
ę
mniejsza
3.Zabiegi przy u
Ň
yciu wi
Ģ
zki skupionej i rozproszonej.
Wi
Ģ
zka skupiona ma
Ļ
rednic
ħ
kilku milimetrów i znaczn
Ģ
g
ħ
sto
Ļę
mocy ( do 500mW/cm2);
stosuje si
ħ
ja w zabiegach punktowych i ruchomych.
4
www.pandm.prv.pl
Wi
Ģ
zk
ħ
rozogniskowan
Ģ
lub ze
Ņ
ródła wielopunktowego, zwykle o małej g
ħ
sto
Ļ
ci
powierzchniowej ( od 0,01 do 1 mW/cm2) wykorzystuje si
ħ
w zabiegach obejmuj
Ģ
cych
wi
ħ
ksz
Ģ
powierzchni
ħ
skóry.
-Promienie powinny by
ę
skierowane prostopadle do powierzchni pola zabiegowego. Uko
Ļ
ne
padanie promieni na skór
ħ
poszerza pole lecz na
Ļ
wietlenie jest nierównomierne.
-Pl. Mo
Ň
e by
ę
szkodliwe dla oczu , terapeuta i pacjent powinni wkłada
ę
okulary ze szkłami
nieprzenikliwymi dla pl.
WSKAZANIA
- działa przeciwbólowo
-ostre procesy chorobowe
-zespół bólowy kr
ħ
gosłupa
-w neurologii
-po urazach narz
Ģ
du ruchu
-po operacjach
-w stanach wymagaj
Ģ
cych pobudzenia gojenia ubytków tkankowych
-w procesie regeneracyjnym
-w leczeniu zespołu Sudecka i innych stanów pourazowych
-w chorobie zwyrodnieniowej stawów
-w go
Ļę
cu tkanek mi
ħ
kkich
-w chorobach dermatologicznych ( blizny, wykwity,
Ň
ylakowate owrzodzenia podudzi)
-w chorobach laryngologicznych
-w chorobach oczu
-w stomatologii
PRZECIWWSKAZANIA
-skłonno
Ļ
ci do krwawie
ı
-tkanki nowotworowe
-infekcje lokalne nieswoiste
-w stanach z wysok
Ģ
gor
Ģ
czk
Ģ
-u niemowl
Ģ
t
-ci
ĢŇ
a
Lasery emituj
Ģ
ce promieniowanie o małej mocy znalazły zastosowanie w biostymulacji.
Nazw
ħ
t
Ģ
wprowadził Endre Mester i dotyczy ona wył
Ģ
cznie terapii laserowej, polegaj
Ģ
cej na
zastosowaniu promieniowania małej mocy. Stwierdzono
Ň
e promieniowanie takie nie
wywołuje podwy
Ň
szenia temperatury tkanek wi
ħ
kszego ni
Ň
0,1-0,5 C. Z powodu małej mocy
stosowanych do biostymulacji laserów tego typu terapi
ħ
okre
Ļ
la si
ħ
angielskim skrótem LLLT
( low level laser therapy- terapi
ħ
laserem małej mocy). W biostymulacji znajduj
Ģ
zastosowanie głównie lasery półprzewodnikowe, w których o
Ļ
rodkiem czynnym jest dioda
galowo-arsenkowa ( Ga-As) oraz starsze helowo-neonowe (He-Ne)_ w których o
Ļ
rodkiem
czynnym jest mieszanka helu i neonu. Lasery He-Ne emituj
Ģ
widzialne promieniowanie
czerwone ( 632nm) , lasery półprzewodnikowe od 635 do 980nm.
"Soft laser" - laser mi
ħ
kki jest zarezerwowany dla urz
Ģ
dze
ı
o mocy poni
Ň
ej 500mW, podczas
gdy termin "hard laser"-laser twardy przyporz
Ģ
dkowany jest do laserów
wysokoenergetycznych wysokoenergetycznych mocy powy
Ň
ej 0,5 W.
Działanie biologiczne pl.
-zwi
ħ
kszenie syntezy kolagenu, białek, oraz RNA
-zmiany w potencjale błony komórkowej
-zmiany w wydzielaniu neuroprzeka
Ņ
ników
-usprawnienie dysocjacji hemoglobiny ( co wpływa korzystnie na zaopatrzenie tkanek w tlen)
-zwi
ħ
kszenie fagocytozy, syntezy ATP oraz prostaglandyn
5
Plik z chomika:
chemiczek89
Inne pliki z tego folderu:
Fizykoterapia ogólna i kliniczna.rar
(69840 KB)
Medycyna fizykalna II.rar
(68860 KB)
Nowoczesna elektroterapia.rar
(11697 KB)
Podstawy fizykoterapii - J[1]. Ĺazowski.pdf
(68198 KB)
prace i notatki.rar
(15437 KB)
Inne foldery tego chomika:
Biomechanikia
Dietetyka
Farmakologia
Kinezyterapia
Kształcenie ruchowe i metodyka nauczania ruchu
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin