borelioza_serca.pdf

Chorzy trudni nietypowi/ Case report

Borelioza serca – gorzka lekcja czy spóźniony sukces

diagnostyczny? Opis przypadku

Lyme carditis – a bitter lesson or a delayed diagnostic success – a case report

Marta Legatowicz-Koprowska 1 , Aneta I. Gziut 2 , Jarosław Jezierski 2 , Jakub Ząbek 3 , Dariusz Lipowski 4 ,

Ewa Walczak 1 , Monika Prochorec-Sobieszek 1 , Robert J. Gil 2, 5 , Teresa Wagner 1

Zakład Anatomii Patologicznej, Instytut Reumatologii, Warszawa

Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA, Warszawa

Zakład Mikrobiologii i Serologii, Instytut Reumatologii, Warszawa

Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych, Akademia Medyczna, Warszawa

Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN, Warszawa

Abstract

Lyme carditis is a well known disorder; however, its diagnosis still remains a challenge because of varied clinical picture, low

incidence rate and difficulties in detection of the aetiological agent ( Borrelia burgdorferi ). We report a case of a 60-year-old man

with a 2.5-year history of dilated cardiomyopathy, recurring episodes of acute heart failure and arrhythmias which finally were

diagnosed as Lyme carditis. The diagnosis was confirmed by endomyocardial biopsy that revealed spirochetes as well as by

serological tests which showed complexed Borrelia antibodies. The patient responded to treatment with ceftriaxone and

doxycycline.

Key words: Lyme carditis, dilated cardiomyopathy, arrhythmias, histopathology

Kardiol Pol 2007; 65: 1228–1230

Wstęp

Borelioza z Lyme – przewlekła wieloukładowa choro-

ba wywoływana przez krętki Borrelia burgdorferi sensu la-

to (Bb sl) – jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez

kleszcze. W Polsce obserwujemy stały wzrost liczby reje-

strowanych przypadków – z 655 w 1997 r. do 3574

w 2003 r., a badania epidemiologiczne wskazują, że cały

obszar naszego kraju może być uznany za teren ende-

miczny tego schorzenia [1].

Do zajęcia serca (ang. Lyme carditis , LC) dochodzi

u 4–10% chorych, co najmniej w kilka tygodni od zakażenia,

na ogół w II stadium choroby – w fazie rozsianej. Rozpozna-

nie boreliozy serca opiera się na charakterystycznym obra-

zie klinicznym (najczęściej przejściowe zaburzenia przewo-

dzenia w postaci bloku przedsionkowo-komorowego I–III°),

wywiadzie epidemiologicznym, swoistych badaniach serolo-

gicznych. Wykrycie krętków Bb sl w badaniu mikroskopo-

wym biopsji mięśnia serca może mieć kluczowe znaczenie

dla wdrożenia leczenia przyczynowego.

Po raz pierwszy w polskim piśmiennictwie opisujemy

przypadek późno rozpoznanej boreliozy serca u chorego

z kardiomiopatią rozstrzeniową, nawracającymi epizoda-

mi ostrej niewydolności serca oraz zaburzeń rytmu.

Opis przypadku

Chory w wieku 60 lat został przyjęty do kliniki kardio-

logii z powodu drugiego w życiu epizodu obrzęku płuc,

który wystąpił podczas migotania przedsionków z szybką

czynnością komór. W ciągu poprzedzających 14 lat z po-

wodu przypadkowo stwierdzonego bezobjawowego blo-

ku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) chory był pod okre-

sową kontrolą kardiologiczną. W wieku 51 lat miał wyko-

naną z dobrym efektem angioplastykę (PCI) prawej tętni-

cy wieńcowej (RCA) ze względu na ujawnione w korona-

Adres do korespondencji:

lek. med. Marta Legatowicz-Koprowska, Zakład Anatomii Patologicznej, Instytut Reumatologii, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa,

tel.: +48 22 844 30 94, e-mail: twagner@vp.pl

Praca wpłynęła: 05.06.2007. Zaakceptowana do druku: 06.06.2007.

Kardiologia Polska 2007; 65: 10

Borelioza serca – gorzka lekcja czy spóźniony sukces diagnostyczny? Opis przypadku

1229

rografii zwężenie. Przez kolejne 6 lat po rewaskularyzacji

chory nie odczuwał żadnych dolegliwości ze strony serca.

Pierwszy obrzęk płuc wystąpił w 57. roku życia. W EKG

ujawniono migotanie przedsionków, LBBB oraz cechy nie-

dokrwienia ściany dolnej. Stwierdzono podwyższony po-

ziom markerów zapalnych i martwicy mięśnia sercowego.

Koronarografia wykazała ciasne zwężenie poniżej implan-

towanego stentu w RCA, wykonano angioplastykę balono-

wą i odtworzono światło naczynia. W badaniu echokardio-

graficznym stwierdzono powiększenie wymiarów lewej ko-

mory (LV) (63/69 mm) i lewego przedsionka (50 mm) oraz

zaburzenia kurczliwości LV z frakcją wyrzutową (LVEF) 35%.

Ponieważ nasilenie zmian miażdżycowych w tętnicach

wieńcowych nie było adekwatne do stopnia uszkodze-

nia LV, wykonano biopsję mięśnia sercowego.

W barwieniu H&E uwidoczniono niewielkiego stopnia

ogniskowe uszkodzenie kardiomiocytów i włóknienie

z towarzyszącymi komórkami tucznymi. Liczba limfocy-

tów T (CD3+) i granulocytów (łącznie <7/mm 2 ) nie dawa-

ła podstaw do rozpoznania zapalenia mięśnia serca wg

klasyfikacji z Dallas.

W trakcie hospitalizacji ustalono farmakoterapię:

kwas acetylosalicylowy, tienopirydyna, ramipryl, statyna,

spironolakton oraz beta-bloker.

W 2007 r. chorego, w stanie ciężkim, ponownie przy-

jęto do tutejszej kliniki kardiologii z objawami obrzęku

płuc i podwyższonym poziomem markerów martwicy

mięśnia sercowego. Koronarografia wykazała dobry efekt

dotychczasowych zabiegów PCI i nie ujawniła istotnych

zmian miażdżycowych w pozostałych tętnicach wieńco-

wych. W monitorowanym EKG stwierdzono migotanie

przedsionków z czynnością komór ok. 150/min, LBBB

oraz wstawki nieutrwalonego częstoskurczu komorowe-

go (nsVT), a po umiarowieniu amiodaronem poszerzenie

zespołów QRS. Obraz echokardiograficzny ujawnił dalsze

powiększanie wymiarów LV (66/73 mm) i lewego przed-

sionka (53 mm) oraz uogólnione zaburzenia kurczliwości

z LVEF 25%. W badaniu metodą Holtera stwierdzono pra-

wie 2000 pobudzeń dodatkowych komorowych (167 par).

W kolejnej kardiobiopsji obserwowano nadal ognisko-

wą miocytolizę, większe niż w poprzednim badaniu włók-

nienie (Rycina 1.), a także zwężenie światła naczyń krwio-

nośnych spowodowane pogrubieniem ścian. W barwie-

niach immunohistochemicznych zidentyfikowano komórki

zapalne: limfocyty T (CD3+) >7/mm 2 (Rycina 2.) oraz granu-

locyty (elastaza+), makrofagi (Mac 387+) i komórki tuczne

(tryptaza komórek tucznych+). Wykazano wzmożoną i roz-

laną ekspresję cząsteczek adhezyjnych ICAM-1 i antygenów

zgodności tkankowej HLA klasy I (ABC) (Rycina 3.), a także

słabą ekspresję VCAM-1 w ścianach naczyń. W szczegóło-

wym wywiadzie ustalono kontakt z kleszczem przed ok. 2,5

roku, dlatego w skrawkach z aktualnej i poprzedniej kardio-

biopsji wykonano barwienie wg metody Warthina-Star-

ry’ego, które – w obydwu badaniach – ujawniło dość liczne

krętki mogące odpowiadać Bb sl (Rycina 4.).

Rycina 1. Borelioza serca. Rozległe włóknienie mięś-

nia serca. Barwienie H&E, powiększenie × 200

Rycina 2. Borelioza serca. Rozproszone nacieki za-

palne z limfocytów T (CD3+). Barwienie EnVision,

powiększenie × 200

Rycina 3. Borelioza serca. Wzmożona, rozlana eks-

presja HLA ABC dotycząca śródbłonka kapilar

i komórek tkanki śródmiąższowej. Barwienie

EnVision, powiększenie × 200

Rycina 4. Borelioza serca. Krętki w tkance śród-

miąższowej i wewnątrz kardiomiocytów. Barwienie

wg metody Warthina-Starry’ego, powiększenie

× 600

Kardiologia Polska 2007; 65: 10

1230

Marta Legatowicz-Koprowska et al.

Badania serologiczne ELISA oraz Western blot wkie-

runku boreliozy były ujemne. Obecność przeciwciał prze-

ciw B. burgdorferi wykazano dopiero po dysocjacji kom-

pleksów immunologicznych z surowicy chorego (wg zmo-

dyfikowanej metody Feltkampa). Kiłę wykluczono serolo-

gicznie. Rozpoznano boreliozowe zapalenie mięśnia ser-

cowego o niewielkim nasileniu.

Chory był leczony dożylnie ceftriaksonem w jednora-

zowej dawce dobowej 2 g (18 dni), a następnie doksycy-

kliną doustnie w dawce 2 × 100 mg (kolejne 30 dni) z do-

brym efektem klinicznym (NYHA II, w badaniu echokar-

diograficznym wymiary LV porównywalne z ostatnim ba-

daniem).

rozstrzeniowej, ale nawet w późnym okresie choroby

warto dążyć do wykrycia i eradykacji krętków. Może to

zapobiegać dalszej progresji zmian w sercu, a nawet do-

prowadzić do częściowego cofnięcia się zmian [4, 7]. Czas

trwania kardiomiopatii rozstrzeniowej przed włączeniem

leczenia przyczynowego odgrywa istotną rolę w dalszym

przebiegu klinicznym przewlekłego LC [3].

Przypadek naszego chorego potwierdza w dużej mie-

rze dane z piśmiennictwa. Zdiagnozowana wcześniej cho-

roba wieńcowa początkowo odwróciła uwagę od możli-

wości zakażenia krętkiem Bb sl z zajęciem serca, a brak

cech zapalenia mięśnia w pierwszym badaniu histopato-

logicznym uśpił czujność patomorfologów. Przyczyna

kardiomiopatii rozstrzeniowej pozostała wówczas niewy-

jaśniona. Dopiero późniejsze zaostrzenie objawów krąże-

niowych, uzyskanie informacji o kontakcie chorego

z kleszczem, obraz histopatologiczny zapalenia mięśnia

serca i wykrycie krętków metodą Warthina-Starry’ego

doprowadziło do ustalenia diagnozy. Równolegle wyko-

nane badania serologiczne na obecność przeciwciał prze-

ciwko Bb metodą ELISA i Western blot były negatywne,

stwierdzono jednak występowanie swoistych przeciwciał

związanych w kompleksach immunologicznych w surowi-

cy chorego. Występowanie krętków w pierwszej kardio-

biopsji wskazuje, że LC u naszego chorego pozostawało

nieleczone przyczynowo przez co najmniej 2,5 roku. Po-

wstaje pytanie: czy wcześniejsze rozpoznanie LC i wdro-

żenie leczenia przyczynowego pozwoliłoby zapobiec po-

wstaniu nieodwracalnych zmian w mięśniu serca (włók-

nienia, zwężenia światła naczyń krwionośnych)? Niestety,

u naszego chorego antybiotykoterapia nie zniwelowała

zmian w mięśniu sercowym. Mamy tylko nadzieję, że za-

pobiegła dalszemu rozwojowi niewydolności serca.

Omówienie

W przebiegu boreliozy z Lyme może dochodzić

do wielonarządowych objawów klinicznych: skórnych,

neurologicznych czy stawowych. Zajęcie serca występuje

u 4–10% chorych i jest mniej znaną postacią kliniczną

choroby. Lyme carditis jest wyzwaniem diagnostycznym,

zwłaszcza gdy zamiast typowego dla LC bloku przedsion-

kowo-komorowego, obserwowane są zaburzenia rytmu,

objawy zapalenia czy niewydolności serca. Obraz klinicz-

ny nierzadko sugeruje inne choroby serca: zawał mięśnia

serca, częstoskurcz napadowy, kardiomiopatię rozstrze-

niową. Trudności diagnostyczne dotyczą zwłaszcza cho-

rych negujących kontakt z kleszczem i zmiany skórne

o charakterze rumienia wędrującego [1].

Pomocne, choć nie rozstrzygające jest wykonanie te-

stów serologicznych (ELISA, Western blot) . Mają one jed-

nak ograniczoną swoistość i czułość. Ponadto, ok. 50%

chorych różnie długo pozostaje seronegatywnych z po-

wodu opóźnienia serokonwersji, związania przeciwciał

w kompleksach immunologicznych lub wcześniejszej an-

tybiotykoterapii [2]. Również dlatego wyniki badań sero-

logicznych winny być interpretowane zawsze łącznie z in-

nymi danymi klinicznymi [3].

W wypadkach wątpliwych pomocna może być biopsja

endomiokardialna. Zajęcie serca nie zawsze daje obraz

histopatologiczny zapalenia [4], dlatego u chorych z po-

dejrzeniem LC warto wykonać barwienie solami srebra

(metoda Warthina-Starry’ego) na obecność krętków

w tkance. Nie jest to metoda swoista, dlatego należy wy-

kluczyć inne krętkowice: kiłę (testy serologicznie) i lepto-

spirozę (odmienny obraz kliniczny – gorączka, zajęcie wą-

troby z żółtaczką i skazą krwotoczną lub/i zajęcie nerek).

Wykrycie krętków metodą srebrzenia jest wystarcza-

jącym wskazaniem do podjęcia leczenia przyczynowego

[5, 6]. Wczesne leczenie pozwala uniknąć rozwinięcia się

zaawansowanej postaci boreliozy serca – kardiomiopatii

Piśmiennictwo

1. Grzesik P, Oczko-Grzesik B, Kępa L. Objawy kardiologiczne w prze-

biegu boreliozy z Lyme. Przegl Epidemiol 2004; 58: 589-96.

2. Dybowska D. Borelioza – narastający problem kliniczny. Wiad Lek

2006; 59: 23-6.

3. Scheffold N, Sucker C, Bergler-Klein J, et al. Acute myocarditis and

cardiomyopathy in Lyme borreliosis. Z Kardiol 2000; 89: 1046-52.

4. Lardieri G, Salvi A, Camerini F, et al. Isolation of Borrelia

burgdorferi from myocardium. Lancet 1993; 342: 490.

5. Bergler-Klein J, Ullrich R, Glogar D, et al. Lyme borreliosis and

cardiomyopathy. Wien Med Wochenschr 1995; 145: 196-8.

6. Flisiak R. Borelioza z Lyme. In: Prokopowicz D (ed.). Choroby prze-

noszone przez kleszcze. Wydawnictwo Fundacji Buchnera , War-

szawa 1995: 120-42.

7. Bartunek P, Mrazek V, Gorican K, et al. Borrelia infection as

a cause of carditis (a long-term study). Wien Klin Wochenschr

2001; 113: 38-44.

Kardiologia Polska 2007; 65: 10

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: