Anestezjologia wykład 5 i 6 23.11.06
30.11.06
Znieczulenie podczas ciąży, porodu i połogu
Zmiany fizjologiczne w ciąży mają wpływ na znieczulenie.
Ukł. oddechowy:
- wentylacji minutowej zauważalny od 10-12 Hbd (do 50% pod koniec ciąży)
- ¯ prężności CO2 we krwi tętniczej (hipokapnia) do 32-38 Hbd
- zużycia O2 do 20% w czasie porodu
- ¯ czynnościowej pojemności zalegającej płuc do 20% w terminie porodu
- obrzęk tkanek w obrębie twarzy, szyi, gardła, tchawicy
Postępowanie anestezjologiczne:
- szybsze wprowadzenie (nasycenie) i wyprowadzenie ze znieczulenie anestetykami wziewnymi
- tendencja do hipoksji w trakcie nawet bardzo krótkiego bezdechu ( zawsze PREOKSYGENACJA przed znieczuleniem- natlenienie 100% tlenem w około 5-6 minut przy dobrze założonej masce, daje zawartości tlenu; można to wykorzystać przy przedłużającej się intubacji)
- odpowiednia wentylacja podczas znieczulenia
Ukł. Krążenia:
- pojemności minutowej serca (max 30-34 Hbd; 30-50%)
- objętości wyrzutowej serca i objętości krwi
- częstości serca o 10-15ud/min
- ciśnienie w dolnej połowie ciała (przenosi się na układ żył kręgowych)
- ¯ obwodowego oporu naczyniowego, ¯ RR
- zespół żyły głównej dolnej
Hemodynamika podczas porodu:
- podczas bólów partych najpierw RR, a później ¯ RR
- pojemności minutowej serca w trakcie porodu i tuż po urodzeniu łożyska (autotransfuzja krwi z krążenie macicznego) ; u kobiet z chorobami serca może doprowadzić do obrzęku płuc (duszność, pienista wydzielina z ust podbarwiona krwią)
Wnioski dla anestezjologa:
1. Profilaktyka zespołu żyły głównej dolnej
- pochylenie stołu operacyjnego o 15 stopni na lewą stronę lub podłożenie podpórki pod prawy pośladek
2. Zmniejszenie dawek i objętości środków znieczulenie miejscowego używanych w znieczuleniu z.o. i pp
3. Znieczulenie z.o. powoduje mniejszy pojemności minutowej krwi
Objętość i skład krwi:
- max. objętości krwi krążącej 30-34Hbd
- czynników krzepnięcia krwi- nadkrzepliwość
- stężenie białek krwi – dolna granica normy
Przewód pokarmowy:
- ciśnienia śródżołądkowego
- ¯ napięcia dolnego zwieracza przełyku (progesteron)
- wydzielania gastryny, która nasila produkcję kwasu żołądkowego o niskim pH
- zwolnienie perystaltyki żołądka – objawy te nasilają się w trakcie porodu i po podaniu opioidów
Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej do dróg oddechowych
- u osób z pełnym żołądkiem
- w wyniku wymiotów lub regurgitacji
- może wywołać zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona- ostre chemiczne zapalenie płuc)
- jest najczęstszą przyczyną śmierci ciężarnych związaną ze znieczuleniem
Wnioski anestezjologa:
1. Każda pacjentka w III trymestrze ciąży i w dowolnym okresie ciąży z objawami zgagi powinna być traktowana jak pacjentka z pełnym żołądkiem
- należy podać metoklopramid iv; 30ml cytrynianu sodu p.o ; blokery H2
- preoksygenacja, szybka intubacja, intubacja dotchawicza z wykonaniem manewru Sellicka (robi to osoba towarzysząca; uciśnięcie na chrząstkę pierścieniowatą w celu zamknięcia przełyku, w momencie usypiania pacjentki, trzymanie do momentu uszczelnienia mankietu)
2. Znieczulenie ogólne
- większość leków stosowanych podczas znieczulenia ogólnego zwiększa ryzyko refluksu
- zbyt płytkie znieczulenie może prowadzić do kaszlu i wymiotów
3. Znieczulenie przewodowe bez wpływu na opróżnienie żołądka, ale spadki RR mogą powodować nudności i wymioty
Wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu może wystąpić gdy:
- hipoksja matki
- spadek przepływu łożyskowego
Hipoksja u matki- przyczyny:
- trudna i długa intubacja
- niewłaściwe umieszczenie rurki intubacyjnej
- nieadekwatna wentylacja
- za niskie stężenie O2 w mieszaninie oddechowej
- zbyt wysoki poziom znieczulenia przewodowego
Prawidłowy przepływ łożyskowy zmieniony może być przez:
- anestetyki
- środki wspomagające
Nadmierna czynność skurczowa:
- skurcz tężcowy
- przedawkowanie oksytocyny
¯ RR u matki:
- blokada współczulna
- hipowolemia
Wzrost oporu naczyniowego:
- nadciśnienie
- gestoza
- alkaloza we krwi matki
- leki obkurczające naczynia
Uwagi anestezjologiczne:
- unikanie spadków RR :
·profilaktyka zespołu żyły głównej dolnej
· przetoczenie około 1000ml płynów
- znieczulenie pp i z.o ¯ oporu naczyniowego i poprawa przepływu łożyskowego
Wpływ anestetyków i innych leków na czynność skurczową macicy:
- Halotan, Izofluran – relaksacja macicy
- Ketamina – w małych dawkach b/z ; w dużych dawkach wzrost napięcia macicy nawet do 40% ( w I i II trymestrze w dużych dawkach – skurcz)
- Benzodiazepiny – bez wpływu
- Lignokaina (z.o.) – spadek skurczu macicy (Bupiwakaina mniej widoczne działanie), dodanie adrenaliny powoduje spadek aktywności skurczowej
- Metergina – obkurczanie macicy i naczyń, wzrost ciśnienie tętniczego krwi, ryzyko wylewu śródpajęczynówkowego
- Oksytocyna – to wiadomoJ
Leki pobudzające receptory beta
- beta 2 –zahamowanie czynności skurczowej macicy (Fenoterol)
- beta 1 - HR, ¯ RR, nerki- ¯ przepływu nerkowego, ADH i reniny (retencja wody)
Postępowanie:
- ograniczenie podaży płynów przed znieczuleniem przewodowym
- kontrola diurezy
- w I dobie pooperacyjnej utrzymanie ujemnego bilansu płynów
Efedryna:
- RR skurczowego i rozkurczowego
- pobudza alfa i beta receptory
- częstość akcji serca b/z lub
- ¯ czynności skurczowej macicy
- przepływ łożyskowy b/z lub nieznaczny ¯
Warunkiem prawidłowego działania efedryny jest wypełnienie łożyska naczyniowego!!!
Wpływ leków na płód:
- każdy anestetyk powszechnie stosowany ma działanie teratogenne u któregoś gatunku zwierzą ( na ludziach nie prowadzono takich badań)
- u żadnego anestetyku nie stwierdzono działania teratogennego na płód ludzki (bo nie było badań)
- większość anestetyków przechodzi przez łożysko
Wpływ działania leków na płód w zależności od czasu podania matce:
- embriogeneza – 3-4m-ce; okres kształtowania się narządów, możliwość wystąpienia wad rozwojowych
- rozwój płodu – od 12-16Hbd do końca trwanie ciąży – możliwość uszkodzenie tkanek
- okres okołoporodowy – hamowanie funkcji neurobiologicznych
- okres laktacji
Postępowanie anestezjologiczne we wczesnej ciąży:
- jeśli jest to możliwe – odroczenie do II trymestru
- przed znieczuleniem – badanie ginekologiczne
- wszystkie anestetyki są dozwolone do użycia w dawkach powszechnie stosowanych
Opioidy:
- po podaniu i.v szybko przechodzą przez łożysko powodując depresję płodu
- po podaniu i.m maksymalne stężenie w osoczu płodu jest w 2-3h po podaniu
- w znieczuleniu ogólnym do c.c. do czasu wydobycia dziecka nie podajemy opioidów
Benzodiazepiny (np. relanium)
- łatwo przechodzą przez łożysko
- stosowane głównie w okresie okołoporodowym z powodu działania przeciwpadaczkowego a nie uspokajającego
- podanie 2,5-10mg podczas porodu nie wpływa na płód i noworodka
Zespół „wiotkiego dziecka”:
- u noworodka spowodowane zastosowaniem dużej dawki benzodiazepinów (30mg) podczas porodu lub leczeniem długotrwałym nawet małymi dawkami w czasie ciąży
- objawia się obniżonym napięciem mięśniowym, sennością, hipotermią, okresami bezdechu, niską punktacją Apgar, złym stanem neurologicznym (objawy mogą się utrzymać nawet kilka miesięcy)
Pozostałe leki takie jak neuroleptyki, atropina i środki zwiotczające mięśnie stosowane w dawkach standardowych nie mają wpływu na płód, nie stanowią dla niego zagrożenia.
PORÓD MOŻE BYĆ W KAŻDYM MOMENCIE ZAKOŃCZONY C.C. !!!!!!!!!!!
Wskazania do c.c.:
·Nagłe
- krwotok
- wypadanie pępowiny
- łożysko przodujące i przedwcześnie odklejające się
- zaburzenia tętna płodu
- rzucawka
· planowe
- niewspółmierność porodowa
- nieprawidłowe położenie płodu
- zagrażająca rzucawka
- stan po operacjach na mięśniu macicy
- wskazania pozapołożnicze (np. kardiologiczne, ortopedyczne i inne)
Wybór metody znieczulenia zależy od:
- wskazań do operacji
- pilności wykonania zabiegu
- ...
chomiczkaAnka