Złamania
Określenie i podział
Złamaniem nazywa się przerwanie ciągłości kości. Gdy siła wywołująca złamanie nie jest zbyt wielka, powstaje złamanie niecałkowite lub niezupełne. Gdy siła działająca jest większa, powstaje złamanie zupełne. Linia złamania przechodzi tu przez całą grubość kości. Złamanie niezupełne przedstawia się w postaci szczeliny - mówi się o pęknięciu lub nadłamaniu. U dzieci spotykamy się ze złamaniem kości przy utrzymanej okostnej. Są to złamania podokostnowe, najczęściej bez przemieszczenia odłamów. Gdy działa siła o największym nasileniu, powstają złamania z rozkawałkowaniem, czyli ze strzaskaniem, tj. z wytworzeniem dużej liczby odłamów, np. po postrzałach.
W zależności od przebiegu płaszczyzny złamania rozróżnia się złamania poprzeczne, skośne, podłużne i spiralne.
Siła wywołująca złamanie może działać w rozmaity sposób. W zależności od mechanizmu powstania złamania mówi się o złamaniach powstałych przez zgięcie, skręcenie, zgniecenie oraz oderwanie. Siła działać może bezpośrednio lub pośrednio.
Najważniejszy jest podział na złamania zamknięte, tj. takie złamania, w których zewnętrzne powłoki nie są uszkodzone i złamania otwarte, tj. złamania, którym towarzyszy przerwanie ciągłości skóry. Rana skóry w otwartym złamaniu stwarza wrota do wtargnięcia zarazków. Powstaje zakażenie i długotrwałe, nieraz trudne w leczeniu zapalenie kości. Szczególnie niebezpieczne bywają złamania postrzałowe.
Niektórzy nazywają złamania otwarte powikłanymi. Właściwsze jednak jest używać określenia złamania powikłane dla złamań połączonych z jednoczesnym uszkodzeniem naczyń lub nerwów. Natomiast złamania połączone z raną skórną należy nazywać złamaniami otwartymi.
Wielki wpływ na częstość występowania złamań ma wiek chorych. Krzywa częstości złamań wykazuje znaczny wzrost między 10-20 oraz 25-30 rokiem życia, po czym następuje obniżenie częstości. Wpływ wieku na umiejscowienie złamań zaznacza się wyraźnie w tym, iż np. nadkłykciowe złamanie kości ramiennej (fractura supracondylica humeri) występuje prawie wyłącznie u dzieci, a złamanie szyjki kości udowej (fractura colli femoris) w starszym wieku. Częstość złamań wykazuje ostatnio wybitny wzrost, zależny od nasilenia motoryzacji, wypadków komunikacyjnych i przemysłowych.
Przemieszczenie odłamów
Gdy powstanie złamanie, odłamy kostne ulegają przemieszczeniu. Na przesunięcie odłamów wpływa:
a) uraz który wywołał złamanie,
b) działanie mięśni,
c) ciężar kończyny.
Z innych czynników wpływających na przemieszczenie odłamów należy wymienić nieostrożny transport, nieprawidłowe unieruchomienie.
Przemieszczenie odłamów może iść w kilku kierunkach:
a) do boku,
b) co do osi; występuje tu załamanie osi kości pod pewnym kątem,
c) co do długości, przy czym może nastąpić skrócenie kości lub rozciągnięcie odłamków,
d) przemieszczenie obrotowe; następuje tu skręcenie płaszczyzny złamania odłamu obwodowego wobec odłamu przyśrodkowego.
Objawy złamania
Wyróżnia się następujące objawy złamania:
Zniekształcenie (deformatio). Zmiana kształtu danej okolicy ciała wywołana jest przemieszczeniem odłamów i obrzękiem. Przemieszczenie odłamów sprowadza często załamanie osi kończyny lub jej skrócenie. Obrzęk powstaje w następstwie wylewu krwawego, jaki nieodłącznie towarzyszyć musi złamaniu, ponieważ w związku ze złamaniem ulegają przerwaniu liczne naczynia krwionośne zarówno w samej kości, jak i w otaczających częściach miękkich.
Bolesność miejscowa. Badając systematycznie kość za pomocą lekkiego ucisku stwierdza się bolesność uciskową odpowiadającą miejscu złamania. Nie chodzi tu zatem o bolesność samoistną, jaka występuje w różnych stanach chorobowych, także i w złamaniu, ale o bolesność powstającą pod wpływem ucisku na ograniczonej powierzchni.
Zniesienie czynności (functio laesa). Ból oraz przerwanie ciągłości kości sprawia, iż czynność danej części ciała jest zaburzona lub całkowicie zniesiona.
Nieprawidłowa ruchomość kości. W miejscu złamania daje się wykazać ruchomość, której nie ma w warunkach prawidłowych.
Tarcie odłamów (crepitatio). Przesuwające się wobec siebie w miejscu złamania odłamy kostne dają objaw tarcia, które może wyczuć ręka badająca.
Ani nieprawidłowej ruchomości kości, ani objawu tarcia odłamów nie należy badać, gdyż wywołaniem tych objawów można choremu wyrządzić szkodę przez dalsze obrażenie części miękkich i zadać niepotrzebnie ból.
Dla rozpoznania wątpliwości przypadków oraz dokładnej oceny ustawienia odłamów konieczne jest badanie rentgenowskie. Zdjęcie rentgenowskie wykonuje się co najmniej w 2 płaszczyznach: przednio - tylnej i bocznej. Zasada wykonywania zdjęć rentgenowskich powinna obowiązywać zawsze, gdy zachodzi najmniejsze podejrzenie złamania.
Powikłania złamań
Do najważniejszych powikłań złamań należą:
1 obrażenia naczyń krwionośnych,
2 obrażenia nerwów obwodowych.
Obrażenia naczyń krwionośnych. Uszkodzenie licznych małych naczyń jest zjawiskiem zwykłym, towarzyszącym złamaniom. W niektórych jednak przypadkach głębokie, podpowięziowe krwiaki, zwłaszcza w złamaniach w pobliżu stawu łokciowego u dzieci, mogą sprowadzić ucisk wywołujący zaburzenia krążenia i szybko występujące zmiany w mięśniach przedramienia. W złamaniu nadkłykciowym kości ramiennej może ulec wklinowaniu między odłamy kostne tętnica ramienna, co powoduje tzw. przykurcz typu Volkmanna, czyli tzw. przykurcz z niedokrwienia. Dochodzi wówczas do zwyrodnienia mięśni przedramienia i ręki, w wyniku czego powstaje przykurcz zgięciowy palców i ograniczenie ich ruchomości. Niebezpieczeństwo powstania zaburzeń krążenia wzmaga zbyt obcisły pod wpływem obrzęku okrężny opatrunek gipsowy.
Obrażenia nerwów. Uszkodzenie nerwów może nastąpić przez zgniecenie lub przerwanie w bezpośrednim związku ze złamaniem, albo też może powstać później przez ucisk kostniny w przebiegu procesu gojenia.
Na przykład w złamaniach kości ramiennej nierzadko ulega obrażeniu nerw promieniowy (nervus radialis), owijający się dookoła kości ramiennej i przylegający bezpośrednio do okostnej. Unerwia on m.in. mięśnie prostujące rękę. Porażenie tego nerwu uniemożliwia grzbietowe zginanie ręki. Ręka opada w stawie nadgarstkowym.
Również często narażony na ucisk jest nerw strzałkowy, który przebiega blisko główki kości strzałkowej. Stłuczenie lub przerwanie tego nerwu sprowadza utratę czynności mięśni dźwigających zewnętrzny brzeg stopy ku górze, czyli wykonujących pronację stopy. Stopa opada ku dołowi, przy czym obniża się jej zewnętrzny brzeg. Chory wlecze ją, zahaczając palcami o ziemię. Z biegiem czasu wytwarza się stopa szpotawa,
Złamania kostne mogą także stać przyczyną licznych niebezpieczeństw, takich jak:
1 wstrząs,
2 dodatkowe zranienia,
3 zator tłuszczowy,
4 zakażenie.
Złamanie otwarte
Rozumie się przez to złamanie połączone ze zranieniem skóry. Rana może powstać także w następstwie przebicia skóry od wewnątrz ostrym odłamkiem. Rany te, jeżeli nie zostaną zakażone, goją się zazwyczaj dobrze.
Zupełnie inna sytuacja powstaje wówczas, gdy mamy do czynienia ze złamaniem otwartym powstałym po postrzale, po przejechaniu, wybuchu itd. Tutaj zarazki dostają się z zewnątrz do kości, są to z reguły obrażenia połączone z ciężkim zakażeniem. Powstają ropowice części miękkich, zapalenie kości z wydzielaniem matrwaków. Nierzadko występuje zakażenie gnilne i zgorzel gazowa zagrażająca życiu. Często następuje zrost w niekorzystnym ustawieniu odłamków albo wytwarza się staw rzekomy.
Leczenie złamań
Leczenie złamania ma za zadanie uzyskać mocny zrost kostny dobrze ustawionych odłamów oraz odzyskać czynnościową sprawność danej części ciała.
Głównym zadaniem leczenia jest:
1. nastawienie odłamów,
2. unieruchomienie aż do uzyskania zrostu,
3. leczenie usprawniające (rehabilitacja)
Istnieje kilka sposobów leczenia złamań, które stosuje się w zależności od rodzaju złamania, a mianowicie:
I. leczenie zachowawcze;
a) nastawienie odłamów i unieruchomienie, np. opatrunkiem gipsowym
b) wyciąg:
· pośredni - działa na kość· pośrednio przez skórę i mięśnie,
· bezpośredni - działa bezpośrednio na kość· ,
II. leczenie operacyjne.
Złamania patologiczne
Ogromna ilość złamań powstaje w następstwie dużych urazów. Niekiedy jednak spotyka się złamania powstałe jak gdyby samoistne. Dzieje się tak zazwyczaj w obrębie kości, która wykazywała już uprzednio zmiany chorobowe. Są to złamania patologiczne. Przyczynami osłabienia kości są najczęściej:
1 nowotwory,
2 włókniste zwyrodnienie kości,
3 torbiele kostne,
4 starcze zrzeszotnienie kości (osteoporosis),
5 osteomalacja,
6 kiła,
7 jamistość rdzenia.
Pierwsza pomoc w obrażeniach układu kostnego
Złamania i zwichnięcia, jak również wykręcenia najczęściej dotyczą stawów i kości kończyn; rzadziej obrażenia te zdarzają się w obrębie głowy, szyi i tułowia.
Należy przestrzegać dwóch ogólnych zasad postępowania w ramach pierwszej pomocy:
1. Zarówno złamania, jak zwichnięcia i wykręcenia, dają objawy bardzo podobne (zmiany kształtu, obrzęk, bolesność, upośledzenie lub zniesienie czynności), tak, że rozpoznanie, z którą postacią mamy do czynienia, jest niezmiernie trudne, a nawet niekiedy dla najbardziej doświadczonych niemożliwe bez badania rentgenowskiego. Należy przeto w wątpliwych przypadkach postępować tak , jak gdybyśmy mięli do czynienia z cięższą postacią, a więc ze złamaniem.
2. Po złamaniu, zwichnięciu lub wykręceniu zraniony tak układa kończynę, aby było mu jak najwygodniej i aby doznawał jak najmniejszego bólu. Należy to ułożenie zachować i w miarę możliwości unikać zmiany ułożenia kończyny. Wszelkie manipulacje, mające na celu nastawienie odłamów, należy pozostawić specjalistom.
Postępowanie w ramach pierwszej pomocy w przypadkach złamań kości jest różne w zależności od dwóch zasadniczych okoliczności:
A - czy brak jest czasu i materiału, innymi słowy, czy wypadek wymaga najszybszego i najprostszego zaopatrzenia przy masowym napływie rannych,
B - czy dość jest czasu i materiału, a więc gdy chodzi o opatrzenie jednego lub kilku rannych. Można wtedy zastosować metody bardziej złożone.
Postępowanie w przypadku złamań kości:
1 uszkodzone miejsce odsłaniamy tylko w przypadku podejrzenia istnienia rany poprzez rozcięcie lub rozprucie części ubrania,
2 jeśli jest to złamanie otwarte tamujemy ewentualny krwotok i zakładamy na ranę jałowy opatrunek (bezpośrednio na ranę kładziemy ostrożnie jałowy gazik, tak aby nie wcisnąć złamanej kości ani jej odłamków).
3 unieruchamiamy przynajmniej dwa sąsiednie stawy tzn. leżący powyżej i poniżej złamania,
4 nie nastawiamy i nie poruszamy uszkodzoną kończyną (konieczne czynności wykonujemy z naciągiem),
5 poszkodowanemu zapewnić komfort termiczny i psychiczny,
6 kontrolujemy tętno i wygląd palców na uszkodzonej kończynie oraz czynności życiowe poszkodowanego,
7 wzywamy pogotowie,
8 przy wykonywaniu unieruchomienia kończyn dolnych zawsze pamiętamy o wypełnieniu przestrzeni między nimi.
Złamanie podstawy czaszki
Etiopatogeneza: złamanie podstawy czaszki jest często spotykanym następstwem urazu głowy. Następuje ono w wyniku przekroczenia granicy elastyczności podstawy przez działanie ucisku na dużej powierzchni. Dochodzi do szczelinowatych złamań kostnych w miejscach najbardziej anatomicznie podatnych na uszkodzenia. Typowym mechanizmem tego uszkodzenia jest uderzenie głową w przednią szybę samochodu nie przypiętego pasem bezpieczeństwa pasażera, podczas zderzenia czołowego. Linie złamań biegną często w ten sposób, iż uszkadzają naczynia krwionośne i nerwy. Uszkodzeniu ulegają również okolice mózgu stykające się z podstawą czaszki.
Objawy:
1 często wyciek krwi zmieszanej z płynem mózgowo - rdzeniowym z nosa, ust i uszu,
2 „monokl” lub krwiak „okularowy” - jedno lub obustronne podbiegnięcia krwawe w luźnej tkance oczodołu oraz na powiekach,
3 zasinienie w okolicy wyrostka sutkowatego,
4 utrata przytomności,
5 możliwość zaburzeń oddechowych,
6 ból głowy,
7 umiarkowane rozkojarzenie wegetatywne,
8 możliwość zaburzeń słuchu i równowagi.
Zagrożenia:
1 utrata przytomności,
2 zakrztuszenie,
3 zaburzenia oddechu,
4 bezdech,
5 wystąpienie zakażenia,
6 uszkodzenie nerwów ( w zależności od szpary złamania przechodzącej przez kość sitową ),
7 odma wewnątrzczaszkowa,
8 wstrząśnienie mózgu,
9 stłuczenie tkanki mózgowej.
Postępowanie:
2 sprawdzenie czynności oddechowych ( w razie ich braku przystąpić do sztucznego oddychania)
3 przy zachowaniu samoistnego oddechu ułożyć poszkodowanego w pozycji bezpiecznej,
4 ze względu na dużą możliwość zachłyśnięcia należy zwrócić uwagę na drożność dróg oddechowych ( w razie niedrożności - udrożnić),
5 zapewnienie kontroli nad ruchami głowy,
6 wycieku nie obmywać, nie przykrywać, nie opatrywać,
7 pomiar tętna, ciśnienia tętniczego i oddechów,
8 w razie konieczności intubacja,
9 ocena stanu świadomości (GCS).
Złamanie żuchwy
Etiopatogeneza: złamanie żuchwy jest zwykle wynikiem bezpośredniego urazu, np. ciosu w szczękę lub uderzenia na skutek wypadku.
...
Hithui