Podłączanie EKg(1).doc

·         Monitorowanie układu krążenia - wprowadzenie

·         Czynność elektryczna serca

·         Ciśnienie tętnicze krwi
- nieinwazyjna metoda pomiaru
- inwazyjna metoda pomiaru

·         Badanie tętna

·         Saturacja i oksymetria

·         Kapnometria

·         Badanie gazometryczne pO2 i pCO2

·         Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

Monitorowanie układu krążenia jest obecnie czynnością standardową u nieprzytomnych chorych i polega na stałej obserwacji:

I.        czynności elektrycznej serca

II.     ciśnienia tętniczego krwi

III.   tętna, a w szczególności takich jego cech jak:
- napięcie
- częstość
- miarowość
- chybkość
- wypełnienie

IV.    saturacji

V.      prężności O2 i CO2

VI.    pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

Czynność elektryczna serca

Stosowane obecnie monitory nowej generacji, nie tylko sygnalizują zaburzenia rytmu serca, ale po analizie wybranych parametrów, same alarmują w sytuacji poważnego zagrożenia oraz pomagają w ustaleniu właściwego rozpoznania.
Do monitorowania służą najczęściej trzy przyklejone do skóry klatki piersiowej elektrody, najwygodniejsze są jednorazowe, fabrycznie pokryte specjalnym żelem.

Do elektrod podłączamy klipsy przewodu monitora EKG w następującym porządku:

·         elektroda żółta - koniuszek serca

·         elektroda czerwona - prawa okolica podobojczykowa

·         elektroda czarna lub zielona - lewa okolica podobojczykowa

Należy zawsze dostosowywać się do zaleceń producentów aparatury monitorującej. Poniżej podajemy przykłady innych sposobów podłączania elektrod do chorego:

Jeśli aparat posiada opcje monitorowania za pomocą pięciu elektrod, przykładowe ich umieszczenie podaje schemat poniżej:

W przypadku potrzeby pewnego monitorowania respiracji zalecane położenie elektrod powinno wyglądać następująco:

Miejsce podłączenia elektrod należy dobrać tak aby uzyskać maksymalnie duży zespół QRS!

Trzeba jednak uwzględniać konkretne okoliczności takie jak:

·         rany

·         miejsca przechodzenia pasów unieruchamiających

·         dreny, itp.

Ponieważ napięcie elektryczne powstałe w mięśniu serca jest bardzo małe i na skórze klatki piersiowej może wynosić około 0,5 - 2 mV należy odpowiednio przygotować skórę aby uzyskać maksymalny odbiór sygnału.

W tym celu należy:

·         wybrać miejsce podłączenia elektrod

·         usunąć owłosienie w miejscu ich przyklejenia

·         dokładnie umyć, osuszyć i odtłuścić za pomocą np. spirytusu skórę klatki piersiowej

·         sprawdzić czy opakowanie elektrod nie jest przeterminowane (zwykle termin ważności sięga około 2 lat) i czy żel fabrycznie umieszczony na elektrodzie nie wysechł

·         po wyschnięciu skóry przykleić elektrody

·         wymieniać elektrody codziennie lub częściej jeśli sytuacja tego wymaga

·         przy ponownym zakładaniu elektrod, zmieniać miejsce ich przyklejenia z powodu drażniącego działania żelu

Ważne jest podkreślenie ostatniego punktu mówiącego, że przy ponownym przyklejaniu elektrod należy unikać ich przytwierdzania w tym samym miejscu gdyż pokrywający je żel ma działanie drażniące i po dłuższym czasie może spowodować powstanie nadżerek i odparzeń.
Uzyskany w taki sposób obraz EKG nie może służyć do interpretacji innej niż określenie rytmu serca i ew. skurczów dodatkowych. Drżenie mięśniowe, ruchy oddechowe chorego, zły kontakt elektrod, poruszanie pacjenta przez personel może powodować artefakty wywołujące w konsekwencji alarm.
Po kilkudziesięciu takich fałszywych alarmach, słabnie jak wynika z wielu badań, czujność personelu, który przeoczyć może groźne dla życia faktyczne zaburzenia rytmu z zatrzymaniem serca włącznie.
W związku z powyższym należy ściśle przestrzegać zasad podłączania chorego do monitora aby zminimalizować tzw. fałszywe alarmy.
Większość oddziałów intensywnej opieki medycznej i intensywnego nadzoru wyposażona jest w monitor zbiorczy - centralę, na którym można śledzić elektrokardiogramy kilku, a nawet kilkunastu pacjentów w tym samym czasie. Ułatwiają one obserwację chorego ale nie zastępują stałej obserwacji pielęgniarskiej przy pacjencie!
Wadą tego systemu jest też częste przekonanie pielęgniarek o potrzebie ich pozostawania tylko za pulpitem kontrolnym. Dlatego wiele oddziałów OIOM rezygnuje z tzw. centralek na rzecz pielęgniarek przebywających przy łóżku chorego.

Ciśnienie tętnicze krwi

Obecnie obowiązująca kwalifikacja chorych, w zależności od ciśnienia tętniczego przedstawia się następująco:

Uwaga: W przypadku kiedy ciśnienie chorego odnosi się do różnych kategorii stosuje się klasę wyższą!

Dysponując wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, można obliczyć dodatkowe parametry przydatne do monitorowania chorych w ciężkim stanie ogólnym:

·         Ciśnienie tętna = Ciśnienie skurczowe - Ciśnienie rozkurczowe
[Norma: 30 - 50 mmHg]

·         Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) = Ciśnienie rozkurczowe + (Ciśnienie skurczowe - Ciśnienie rozkurczowe) / 3 lub (Ciśnienie skurczowe + 2 x Ciśnienie rozkurczowe) / 3
[Norma: 75 - 100 mmHg]

·         Produkt ciśnienia (heart rate pressure product) = Akcja serca x Ciśnienie skurczowe
[Norma: do 15 000]

W oddziałach Intensywnej Opieki Toksykologicznej dostępne są dwie metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.
 

Nieinwazyjna (bezkrwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi

Badanie ciśnienia krwi tą metodą wykonuje się najczęściej za pomocą sfignomanometru rtęciowego. Mankiet aparatu pomiarowego musi być dostatecznie szeroki zwykle około 12 - 14 cm, co stanowi około 40% obwodu ramienia (przy średnim obwodzie kończyny 22 - 32 cm)! W przypadku kończyny o większym obwodzie zastosowanie zbyt wąskiego mankietu powoduje zawyżenie odczytanych wartości ciśnienia tętniczego. W przypadku kończyny o mniejszym obwodzie, zbyt szeroki mankiet spowoduje zaniżony odczyt ciśnienia tętniczego krwi. W razie dysponowania jednym rozmiarem mankietu można korygować odczyty ciśnień za pomocą specjalnych normogramów.

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi metodą bezkrwawą:

·         ustawić aparat do pomiaru ciśnienia zawsze pionowo (aparat rtęciowy), na wysokości serca

·         sprawdzić położenie drenów aparatu (wyprostować ew. zagięcia)

·         sprawdzić szczelność układu

·         słupek rtęci przed pomiarem, powinien znajdować się na poziomie zera jego skali

·         ...