OBRZĘK LIMFATYCZNY
Definicja:
Jest to gromadzenie się w przestrzeniach śródtkankowych płynu, białek, lipidów, komórek oraz produktów przemiany materii związane z zaburzeniami funkcji układu limfatycznego.
Długotrwała kumulacja tych substancji powoduje powstanie przewlekłego procesu zapalnego powodującego:
· wzrost liczby limfocytów, makrofagów, fibroblastów, adipocytów, komórek warstwy podstawnej skóry;
· pobudzenie procesu włóknienia tkanki podskórnej oraz struktur położonych głębiej – powięzi, ścięgien i torebek stawowych
Występowanie:
Obrzęk limfatyczny dotyczy nie tylko chorych z chorobami nowotworowymi w terminalnym stadium choroby. Może być:
· chorobą wrodzoną: zespołem Turnera, zespołem Meigsa, chorobą Miiroya;
· zmianą nabytą związaną z uszkodzeniem układu chłonnego w przebiegu: zmian bliznowatych po operacjach, po oparzeniach, po urazach, włóknienia po naświetlaniach, po zakażeniach tkanki podskórnej, w przebiegu chorób pasożytniczych układu chłonnego oraz dość często u chorych niepełnosprawnych.
Umiejscowienie:
Obrzęk limfatyczny dotyczyć może każdego regionu ciała również narządów miąższowych. Najczęściej jednak manifestuje się w obrębie kończyn. Jest to spowodowane istnieniem ograniczonej ilości dróg odpływu chłonki.
OBRZĘK LIMFATYCZNY U CHORYCH Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ
Obrzęk limfatyczny u chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej może być spowodowany:
· postępem choroby ( chorzy z aktywnym procesem chorobowym)
· terapią ( chorzy uznani za wyleczonych lub w okresie remisji choroby)
Najczęściej obrzęk dotyczy kobiet po mastektomii ( zapadalność – 25%) oraz po mastektomii z następową radioterapią ( zapadalność – 36%).
Pozostałe typy nowotworów w których to schorzenie występuje dość często to:
czerniak złośliwy, chłoniaki, nowotwory umiejscowione w miednicy małej.
Diagnostyka:
Do postawienia prawidłowej diagnozy nie są konieczne skomplikowane badania.
Elementy postępowania diagnostycznego:
· szczegółowo zebrany wywiad dotyczący przebiegu choroby, czsu narastania objawów, zaostrzeń, przyjmowanych leków i innych schorzeń mogących mieć wpływ na przebieg choroby i terapii;
· niewydolność krążenia;
· niewydolność nerek;
· niewydolność wątroby;
· niewydolność układu żylnego i epizody zakrzepłych naczyń głębokich w wywiadzie;
· nadciśnienie tętnicze;
· cukrzyca;
· choroby naczyń obwodowych;
· badanie przedmiotowe;
· ocena stanu skóry ( ocieplenie, kolor, napięcie, wilgotność);
· ocena tkanki podskórnej ( obrzęk twardy/ obrzęk miękki);
· ocena ruchomości stawów;
· pomiary objętości kończyn;
Obrzęk limfatyczny narasta jak zwykle powoli w ciągu tygodni dystalnie do miejsca uszkodzenia i nie zmienia się znacząco w ciągu dnia.
Pacjenta skarży się na: uczucie ciężkości, bolesnego napięcia skóry.
Skóra jest chłodna, blada, zazwyczaj sucha, ze skłonnością do nadmiernego łuszczenia i rogowacenia. W początkowej fazie choroby tkanka podskórna jest stosunkowo miękka, ale w miarę trwania choroby wykazuje tendencję do włóknienia i obrzęk staje się bardzo twardy.
Duże i długo trwające obrzęki doprowadzają do ograniczenia ruchomości stawów, zaników mięśniowych i limfotoku.
Pomiary objętości kończyn i procentowa różnica objętości między kończyną chorą, a zdrową ostatecznie upewnia nas co do rozpoznania i stanu zaawansowania choroby.
Terapia:
Leczenie obrzęku zależy od rokowania i od stopnia zaawansowania choroby.
U chorych w terminalnym stadium choroby celem leczenia jest łagodzenia najbardziej dokuczliwych dla chorego objawów oraz zapewnienie maksymalnego komfortu życia w danej sytuacji.
W tym przypadku stosujemy przede wszystkim odpowiednie ułożenie kończyny ułatwiające odpływ chłonki i krwi żylnej z kończyny.
W przypadku dolegliwości bólowych związanych z przykrym uczuciem ciężkości i napięcia skóry możemy zastosować bandażowanie uciskowe bandażami o małej rozciągliwości ( 70%), elastyczności.
U chorych z pomyślnym rokowaniem o rodzaju podejmowanej terapii decyduje stopień zaawansowania choroby i procentowa różnica w objętości między kończyną zdrową a chorą. Celem leczenia jest zapewnienie maksymalnej sprawności kończyny.
Zawsze terapia obejmuje cztery podstawowe składowe:
· drobiazgowa dbałość o stan skóry;
· automasaż/ drenaż limfatyczny;
· pończochy lub rękawy uciskowe/ bandażowanie wielowarstwowe;
· ćwiczenia poprawiające przepływ chłonki i ruchomość w stawach.
Intensywna terapia, która obejmuje drenaż limfatyczny, bandażowanie wielowarstwowe i ćwiczenia stosowania jest u chorych z obrzękiem przekraczającym 30% różnicy objętości. Po uzyskaniu poprawy – zmniejszenie różnicy do 20% - prowadzimy terapię podtrzymującą.
Zespoły szczególne:
W poniższych przypadkach występuje obrzęk limfatyczny z dużą komponentą naczyniową:
· zespół żyły głównej górnej – obrzęk twarzy, szyi oraz kończyny górnej wywołany zmianami przerzutowymi w węzłach chłonnych w okolicy wnęki płucnej i śródpiersia ( rak płuca, guzy śródpiersia) – życiowe wskazania do paliatywnej radioterapii
· zespół żyły głównej dolnej – obrzęk kończyn dolnych, okolicy krocza, często również przedniej ściany brzucha wywołany zmianami przerzutowymi w węzłach chłonnych jamy brzusznej i miednicy małej lub po naświetlaniach tych okolic ( rak szyjki macicy, rak prostaty, nowotwory przewodu pokarmowego).
Na jakie objawy należy zwracać uwagę u chorych z rozpoznanym obrzękiem limfatycznym?
1. Lokalne zaczerwienienie i wzmożone ocieplenie, gorączka, dreszcze, objawy rzekomo grypowe, leukocytoza, podwyższone ASO – wymaga leczenia antybiotykami ( penicyliny lub makrolity);
2. Nagłe wystąpienie dolegliwości bólowych, szybki wzrost obwodu kończyny, bolesność uciskowa, poszerzenie naczyń żylnych powierzchownych, dodatni objaw Homansa – wymaga leczenia przeciwzakrzepowego;
UWAGA! w przypadku wystąpienia w/w objawów należy odroczyć terapię przeciwobrzękową co najmniej na czas 6 tygodni
3. Zmiany grzybicze na skórze zwłaszcza w głębokich fałdach skórnych i między palcami stóp;
4. Ślady ukąszeń przez insekty, zadrapania, skaleczenia – zdezynfekować i zaopatrzyć opatrunkiem;
5. zaburzenia czucia skórnego o charakterze neuropatycznym – utrudniaja prowadzenia leczenia podstawowego;
Leki:
Środki farmakologiczne nie są skuteczne w leczeniu obrzęku limfatycznego. Stosujemy:
· diuretyki – w przypadku obrzęku z dużą komponentą naczyniową
· sterydy – zespoły żyły głównej dolnej i górnej, obrzęk twarzy w nowotworach okolicy głowy i szyi
· flawonoidy – w przypadku zaawansowanej choroby i dużej ilości zwłóknień podskórnych ułatwia i przyśpiesza prowadzenie intensywnej terapii przeciwobrzekowej
Wskazówki dla pacjentów
Jak dbać o skórę?
1. Do mycia należy używać jedynie mydeł hipoalergicznych oraz bezzapachowych;
2. Po myciu nawilżać skórę obficie, powinna być gładka i elastyczna;
3. Dokładnie oglądać skórę na kończynie, jeżeli zauważysz jakiekolwiek zadrapania, ślady ukąszenia przez komary i zaczerwienienia skontaktuj się z poradnią;
4. Nie dokonuj pomiarów ciśnienia tętniczego na tej kończynie oraz nie pozwalaj zakładać tam wenflonów, motylków lub podawać zastrzyków;
5. Uważaj przy wycinaniu skórek i obcinaniu paznokci – pamiętaj, że każde zranienie może być przyczyną groźnej infekcji;
6. jeżeli myjesz naczynia lub pracujesz w ogródku zakładaj gumowe rękawice – chroń ręce przed zadrapaniami;
7. nie noś ciężkich siatek w chorej ręce i staraj się jej nie przeciążać pracą fizyczną, powodującą stałe napięcie mięśni np. prasowanie, pisanie na maszynie;
8. Jeżeli depilujesz nogi używaj raczej łagodnych kremów – nie używaj depilatora mechanicznego ani zwykłej golarki;
9. Nie chodź do sauny i unikaj gorących długich kąpieli – mogą nasilać obrzęk. (To samo dotyczy opalania).
OSTRY STAN SPLĄTANIA ( DELIRIUM )
W TERMINALNEJ FAZIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ
Jednymi z najczęściej pojawiających się zaburzeń psychicznych u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej są – obok leku i depresji – zaburzenia świadomości, które określane są terminem delirium. Tłumaczony jest on dotychczas jako majaczenie.
Majaczenie jest to zespół zaburzeń świadomości pows tających na podłożu organicznym, o ostrym przebiegu, z globalnym upośledzeniem czynności poznawczych.
Występuje ono u 15 – 30% chorych hospitalizowanych w oddziałach onkologicznych i u około 75% pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej, a przed śmiercią wzrasta do 80-90%.
Zaburzenia te mogą mieć charakter odwracalny ( uzyskiwano poprawę stanu psychicznego w 20 – 30% przypadków).
Przyczyny ogólne:
· Niewydolność narządowa ( wątroby, płuc, nerek)
· Zaburzenia biochemiczne ( hipokalemia, hiponatremia, hipoglikemia, hiperkalcemia, odwodnienie, przewodnienie)
· Infekcje wirusowe, bakteryjne przebiegające ze stanami gorączkowymi, choroby sercowo-naczyniowe
· Choroby hematologiczne, powikłania sterydo-, chemio-.radio-immunoterapii
· Abstynencja alkoholowa, lękowa
Przyczyny związane z CUN:
· Pierwotne i przerzutowe ogniska w CUN
· Meningoencefalopatie
· Infekcje
· Urazy ( np. po radioterapii)
· Zespoły paraneoplastyczne
· Choroby degeneracyjne
Przyczyny związane z nowotworem:
· Ogólny skutek choroby
· Ból i zmęczenie
· Zaparcia
· Zatrzymanie moczu
· Świąd
· Depresja
· Niepokój
Leki
· Opioidy ( morfina fentanyl, metadon, buprenorfina, pentazocyna, petydyna, oxycodon)
· Antycholinergiczne ( przeciwhistaminowe, spazmolityczne, trójpierścieniowe antydepresyjne, przeciwparkinsonowskie, antyarytmiczne)
· Uspokajająco-nasenne ( benzodwuazepiny, barbiturany)
· Nasercowe ( Digoksyna)
· Nadciśnieniowe ( propranolol, metyldopa,)
· Antybiotyki ( aminoglikozydy, penicyliny, cefalosporyny)
· Cytostatyki
· Inne ( przeciwdrgawkowe, cymetydyna, ranitydyna, lit, lewodopa, acyclovir, NLPZ)
Majaczenie jest stanem nagłym w opiece paliatywnej.
Należy wykonać w miarę możliwości przynajmniej podstawowe badania laboratoryjne krwi ( morfologia, rozmaz, poziom glikemii, elektrolity z wapniem, próby wątrobowe i nerkowe, gazometria), badanie ogólne moczu, rtg klatki piersiowej, EKG. Czasami wskazane jest badanie KT głowy....
Sylwinka761