Lp.

Czynność   */

**/ Wynik

  1.

Spożywanie posiłków:

0-nie jest w stanie /samodzielnie jeść/

5-potrzebuje pomoc w krojeniu. smarowaniu masłem, itp. lub wymaga

   zmodyfikowanej diety

10-samodzielna,niezależna

  2.

Przemieszczanie się /z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie/:

0-nie jest w stanie. Nie zachowuje równowagi przy siedzeniu

5-większa pomoc /fizyczna, jedna lub dwie osoby/

10-mniejsza pomoc /słowna lub fizyczna/

15-samodzielny

  3.

Utrzymywanie higieny osobistej:

0-potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych

5-niezależny przy myciu twarzy. Czesaniu się, myciu zębów/

   z zapewnionymi pomocami/

4.

Korzystanie z toalety /WC/

0-zależny

5-potrzebuje trochę pomocy, ale może coś zrobić sam

10-niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się

  5.

Mycie, kąpiel całego ciała:

0-zależny

5-niezależny /lub pod prysznicem/

  6.

Poruszanie się /po powierzchni płaskich/:

0-nie porusza się lub < 50 m

5-niezależny na wózku. Wliczając zakręty> 50 m

10-spacery z pomocą /słowną lub fizyczną / jednej osoby>50 m

15-niezależny/ale może potrzebować pewnej pomocy np.laski/>50m

  7.

Wchodzenie i schodzenie po schodach:

0-nie jest w stanie

5-potrzebuje pomocy /słownej, fizycznej. przenoszenie/

10-samodzielny

  8.

Ubieranie się i rozbieranie:

0-zależny

5-potrzebuje pomocy ale może wykonywać połowę bez pomocy

10-niezleżny / zapinaniu guzików, zamka,. sznurowadeł itp./

  9.

Kontrolowanie stolce /zwieracza odbytu:

0-nie panuje nad oddawaniem stolca /lub potrzebuje lewatyw/

5-czasami popuszcza /zdarzenia przypadkowe/

10-panuje /utrzymuje stolec

10.

Kontrolowanie moczu /zwieracza pęcherza moczowego:

0-nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to

    niesamodzielny

5-czasami popuszcza /zdarzenia przypadkowe/

10-panuje /utrzymuje mocz

                                                                       Wynik kwalifikacji ***/