e_102.pdf

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.

ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

E 102

( 1 )

PRZEDŁUŻENIE OKRESU ODDELEGOWANIA LUB PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI NA WŁASNY RACHUNEK

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 14 ust.1 lit. b); art. 14a ust. 1 lit. b); art. 14b ust. 1 i 2

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 11 ust. 2 i 11a ust. 2

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się

z 4 stron, z których żadna nie może zostać pominięta.

A. Wypełnia pracodawca lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek

Instytucja, do której adresowany jest formularz ( 2 )

1.1

Nazwa:

.....................................................................................................................................................................................................................

1.2

Numer identyﬁ kacyjny instytucji: ................................................................................................................................................................

1.3

Adres: .........................................................................................................................................................................................................

Tel.: .................................................................................... Faks: .......................................................................................................

Ulica: ................................................................................. Nr: .............................................. Skr. pocztowa: ................................

Miasto: ............................................................................... Kod pocztowy: ............................ Państwo: .........................................

□ Pracownik najemny

□ Osoba prowadząca działalność na własny rachuneN

2.1

Nazwisko (a) ( 3 ): .........................................................................................................................................................................................

2.2

Imię (imiona) ( 4 ): .........................................................................................................................................................................................

2.3

Poprzednie imiona i nazwiska: ...................................................................................................................................................................

2.4

Data urodzenia:

Obywatelstwo:

..................................................................

...........................................................................................................................................

2.5

Adres stałego zamieszkania:

Ulica: ................................................................................. Nr: .............................................. Skr. pocztowa: ................................

Miasto: ............................................................................... Kod pocztowy: ............................ Państwo: .........................................

2.6

Osobisty numer identyﬁ kacyjny ( 5 ): .............................................................................................................................................................

Wyżej wymieniona osoba ubezpieczona

□ została oddelegowana

□ prowadzi działalność na własny rachunek zgodnie z art.

3.1

□ 14 ust.1. lit a)

□ 14a ust.1 lit. a)

□ 14b ust.1

□ 14 b ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71

3.2

na okres od ......................................................................................... do ..............................................................................................

3.3

□ w przedsiębiorstwie wymienionym poniżej

□ na statku wymienionym poniżej

3.4

Nazwa ﬁ rmy lub statku

3.5

Tel.: .................................................................................... Faks.: ......................................................................................................

Ulica: ................................................................................. Nr: .............................................. Skr. pocztowa: ................................

Miasto: ............................................................................... Kod pocztowy: ............................ Państwo: .........................................

3.6

Osobisty numer identyﬁ kacyjny ( 6 ): .............................................................................................................................................................

E 102

Osoba ubezpieczona posiada zaświadczenie dotyczące ustawodawstwa właściwego (formularz E 101)

4.1

wydane przez następującą instytucję:

Nazwa instytucjL: ..............................................................

Ulica: ...............................................................................

Nr: .............................................. Skr. pocztowa: ..................................

Miasto: .............................................................................

Kod pocztowy: ........................... Państwo: ..........................................

4.2

dnia …………………………………………………………………..… ważne do ...........................................................................................

Zwracamy się z prośbą o dalsze stosowanie ustawodawstwa państwa

( 1 )

5.1

w okresie od dnia: .............................................

do dnia ...................................................................................................... ( 7 )

□ Pracodawca

□ Działalność na własny rachunek

6.1

Nazwa pracodawcy lub ﬁ rmy:

6.2

Numer identyﬁ kacyjny ( 6 ):

6.3

Tel.: ............................................................................. Faks: ..........................................................................................................

Ulica: ............................................................................. Nr: .............................................. Skr. pocztowa: ..................................

Miasto: .............................................................................

Kod pocztowy: ........................... Państwo: ..........................................

6.4

Pieczęć

6.5

Data:

.........................................................................................

6.6

Podpis:

.........................................................................................

B. Wypełnia władza właściwa lub wyznaczony organ w państwie zatrudnienia ( 8 )

Zaświadczamy, że:

7.1

□ wyrażono zgodę na to, by

□ nie wyrażono zgody na to, by

osoba ubezpieczona wymieniona w punkcie 2 była w dalszym ciągu objęta ustawodawstwem zabezpieczenia społecznego państwa

( 1 )

7.2 w okresie od ......................................................................................

do ........................ ………………………………………………….

Właściwa władza lub wyznaczony organ w państwie zatrudnienia

8.1

Nazwa:

8.2

Numer identyﬁ kacyjny instytucji: .................................................................................................................................................................

8.3

Tel.: ............................................................................. Faks: .........................................................................................................

Ulica: ............................................................................. Nr: .............................................. Skr. pocztowa: ..................................

Miasto: .............................................................................

Kod pocztowy: ........................... Państwo: ..........................................

8.4

Pieczęć

8.5

Data:

.........................................................................................

8.6

Podpis:

.........................................................................................

E 102

POUCZENIE

Informacje dla pracodawcy lub osoby prowadzacej działalność na własny rachunek

a) Pracodawca lub osoba prowadzaca działalność na własny rachunek wypełnia część A formularza w czterech egzemplarzach, które należy

przesłać do władzy właściwej lub wyznaczonego organu w państwie, do którego został oddelegowany pracownik lub w którym prowadzi

działalność na własny rachunek, tj.:

w Belgii , w przypadku pracowników najemnych, do „Ofﬁ ce national de sécurité sociale/Rijksdienst voor sociale zekerheid” (Krajowy Zakład

Zabezpieczenia Społecznego); w przypadku osób prowadzacych działalność na własny rachunek do „Institut national d'assurances sociales

pour travailleurs indépendants/Rijksinstituut voor sociale verzekering der selfstandigen” w Brukseli; w przypadku marynarzy do „Caisse de

Secours et de Prévoyance des marins/Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden” (Kasa Pomocy i Opieki Społecznej na Rzecz Marynarzy) w

Antwerpii;

w Republice Czeskiej do „Česká správa sociálního zabezpečení” (Czeski Organ ds. Zabezpieczenia Społecznego) w Pradze;

w Danii do „Den Sociale Sikringsstyrelse” (Krajowy Urząd Zabezpieczenia Społecznego) w Kopenhadze;

w Niemczech do „Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland” (niemiecka instytucja łącznikowa ds. Ubezpieczenia

Zdrowotnego – Zagranica) w Bonn;

w Estonii do „Sotsiaalkindlustusamet” (Urząd ds. Ubezpieczeń Społecznych) w Tallinie;

w Grecji , w przypadku pracowników najemnych, do regionalnego lub lokalnego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA-ETAM);

w przypadku marynarzy do Funduszu Emerytalno-Rentowego Marynarzy (NAT); w przypadku osób prowadzacych działalność na własny

rachunek do instytucji wyznaczonej dla każdej grupy zawodowej w załączniku 10 – F. GRECJA do rozporządzenia (EWG) nr 547/72;

w Hiszpanii do „Tesorería General de la Seguridad Social – Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales” (Centralna Kasa Zabezpieczenia

Socjalnego – Ministerstwo Pracy i Spraw Socjalnych) w Madrycie;

we Francji do „Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)” (Centrum ds. Europejskiej i Międzynarodowej

Współpracy w Dziedzinie Zabezpieczenia Społecznego);

w Irlandii do „Department of Social and Family Affairs, PRSI Special Collections Section (Ministerstwo Spraw Społecznych i Rodzinnych,

specjalny Departament Poboru Składek PRSI), Gov. Buildings, Cork Rd., Waterford;

we Włoszech do „Ministerio del Lavoro e delle Politiche Sociali” (Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej) w Rzymie;

na Łotwie do „Valsts socialas apdrošinašanas agentura” (Państwowy Urząd ds. Ubezpieczenia Społecznego);

na Litwie do „Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba” (Krajowa Rada Funduszu Ubezpieczeń Społecznych);

w Luksemburgu do „Centre commun de la sécurité sociale” (Wspólne Centrum Zabezpieczenia Społecznego) w Luksemburgu;

na Węgrzech do „Országos Egészségbiztosítási Pénztár” (Krajowa Kasa Ubezpieczeń Chorobowych) w Budapeszcie;

na Malcie do „Dipartiment tas-Sigurta’ Soċjali” (Departament Zabezpieczenia Społecznego), 38, Triq l-Ordinanza, Valletta, CMR 01;

w Niderlandach do „Sociale Verzekeringsbank” (Bank Ubezpieczeń Społecznych) w Amstelveen;

w Austrii do „Bundesministerium für soziale Sicherheit, Generationen- und Konsumentenschutz" (Federalne Ministerstwo Zabezpieczenia

Społecznego, Pokoleń i Ochrony Konsumenta) w Wiedniu;

w Polsce do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) w Warszawie;

w Portugalii , w części kontynentalnej do „Departamento de Relações Internacionais de Segurança Social” (Departament Stosunków

Międzynarodowych i Zabezpieczenia Społecznego) w Lizbonie; na Maderze do „Secretario Regional dos Assuntos Sociais” (Regionalny

Sekretariat ds. Społecznych) w Funchal; na Azorach do „Direcção Regional de Segurança Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia

Społecznego) w Angra do Heroismo;

w Słowenii do „Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve” (Ministerstwo Pracy, Rodziny i Spraw Społecznych) w Lublanie;

na Słowacji do „Sociálna poisťovňa” (Urząd Ubezpieczeń Społecznych) w Bratysławie;

w Finlandii do „Eläketurvakeskus” (Fińskie Centrum Emerytalno-Rentowe) w Helsinkach;

w Szwecji do „Försäkringskassan, Huvudkontoret” (Szwedzki Zakład Ubezpieczeń Społecznych, centrala) w Sztokholmie;

w Zjednoczonym Królestwie do Inland Revenue (Urząd Skarbowy), Centre for Non-Residents (Centrum dla Nierezydentów), Benton Park

View, Newcastle upon Tyne, NE98 1ZZ;

w Islandii do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego) w Rejkiawiku;

w Liechtensteinie do „Amt fur Volkswirtschaft” (Biuro Gospodarki Narodowej) w Vaduz;

w Norwegii do „Folketrygdkontoret for utenlandssaker” (Krajowy Urząd Ubezpieczenia Społecznego dla Zagranicy) w Oslo;

w Szwajcarii do którejkolwiek „Caisse de Compensation AVS” (Fundusz Ubezpieczeń Emerytalnych i Rent Rodzinnych) właściwej dla

pracownika najemnego lub prowadzącego działalność na własny rachunek, o ile ustawodawstwo szwajcarskie ma zastosowanie.

b) Dwa egzemplarze formularza z wypełnioną częścią B zostaną przesłane do pracodawcy lub osoby prowadzącej działalność na własny

rachunek. Pracodawca przekazuje następnie jeden egzemplarz pracownikowi najemnemu.

c) Państwo członkowskie, które otrzyma wniosek o zastosowanie wyżej wymienionego art. 14 ust. 1 lub 14b ust. 1 rozporządzenia (EWG) nr

1408/71, powiadamia odpowiednio pracodawcę i zainteresowanego pracownika o warunkach, na jakich pracownik może dalej podlegać

ustawodawstwu tego państwa.

W związku z tym pracodawca zostanie poinformowany o możliwości przeprowadzenia kontroli przez cały okres oddelegowania, w celu

sprawdzenia, czy okres ten nie zakończył się. Kontrole te mogą dotyczyć w szczególności opłacania składek i utrzymywania bezpośredniego

związku.

E 102

Ponadto pracodawca oddelegowanego pracownika ma obowiązek poinformować instytucję właściwą państwa wysyłającego o wszelkich

zmianach, które zaszły w okresie oddelegowania, a w szczególności:

– czy oddelegowanie lub przedłużenie oddelegowania będące przedmiotem wniosku doszło do skutku,

– czy okres oddelegowania został przerwany, chyba że przerwa w działalności pracownika na rzecz przedsiębiorstwa w państwie

zatrudnienia ma charakter wyłącznie tymczasowy,

– czy oddelegowany pracownik został przeniesiony przez swojego pracodawcę do innego przedsiębiorstwa w państwie zatrudnienia.

W dwóch pierwszych przypadkach pracodawca zwraca niniejszy formularz instytucji właściwej państwa wysyłającego.

UWAGI

( 1 ) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania;

DE = Niemcy; EE = Estonia GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa;

LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia;

SI = Słowenia; SK = Słowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia;

CH = Szwajcaria.

( 2 ) Patrz: informacja w punkcie a) „ Informacja dla pracodawcy lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek ”

( 3 ) Proszę podać wszystkie nazwiska w kolejności określonej przez stan cywilny.

( 4 ) Proszę podać wszystkie imiona w kolejności określonej przez stan cywilny.

( 5 ) W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Belgii proszę podać krajowy numer ubezpieczenia społecznego (INSS).

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Republiki Czeskiej proszę podać czeski numer urodzenia.

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Danii proszę podać numer CPR.

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Hiszpanii proszę podać numer ubezpieczenia społecznego.

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Włoch proszę podać włoski numer identyﬁ kacji podatkowej.

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Litwy proszę podać krajowy numer rejestracyjny oraz krajowy numer polisy

ubezpieczenia społecznego.

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Luksemburga proszę podać numer ubezpieczenia społecznego pracownika

(CCSS).

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Malty proszę podać maltański numer ubezpieczenia społecznego.

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Niderlandów proszę podać numer SOFI.

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Polski proszę podać numery PESEL i NIP lub w przypadku ich braku serię i

numer dowodu osobistego lub paszportu.

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Słowenii proszę podać numer ZZZS.

W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Słowacji proszę podać słowacki numer urodzenia.

( 6 ) Proszę podać jak najwięcej informacji, aby ułatwić identyﬁ kację pracodawcy lub przedsiębiorstwa osoby prowadzącej działalność na własny

rachunek.

W przypadku statku proszę podać nazwę i numer rejestracyjny statku.

W przypadku Belgii , w przypadku pracowników najemnych proszę podać numer przedsiębiorstwa pracodawcy (numéro d’entreprise/

ondernemingsnummer/ Unternehmensnummer) oraz, w przypadku osób prowadzących działalność na własny rachunek, numer

rejestracyjny VAT.

W przypadku Republiki Czeskiej proszę podać numer identyﬁ kacyjny (IČ).

W przypadku Danii proszę podać numer CVR.

W przypadku Niemiec proszę podać numer „Betriebsnummer des Arbeitgebers”.

W przypadku Hiszpanii proszę podać numer „Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC” (numer konta składek pracodawcy).

W przypadku Francji proszę podać numer SIRET.

W przypadku Luksemburga proszę podać numer rejestracyjny zabezpieczenia społecznego pracodawcy, a w przypadku osób

prowadzących działalność na własny rachunek numer zabezpieczenia społecznego (CCSS).

W przypadku Węgier proszę podać numer rejestracyjny ubezpieczenia społecznego pracodawcy, a w przypadku osób prowadzących

działalność na własny rachunek numer identyﬁ kacyjny ﬁ rmy prywatnej.

W przypadku Malty proszę podać, w przypadku obywateli maltańskich, numer dowodu osobistego lub w przypadku osób posiadających

obywatelstwo inne niż maltańskie maltański numer ubezpieczenia społecznego.

W przypadku Polski proszę podać numer NUSP, jeżeli taki istnieje, lub numery NIP i REGON w punkcie 3.6 oraz numery PESEL i NIP lub

w przypadku ich braku serię i numer dowodu osobistego lub paszportu w punkcie 6.2.

W przypadku Słowenii proszę podać numer rejestracyjny pracodawcy lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek.

W przypadku Słowacji proszę podać numer identyﬁ kacyjny ﬁ rmy (IČO).

W przypadku pracowników podlegających ﬁ ńskiemu ustawodawstwu w zakresie wypadków przy pracy proszę podać nazwę właściwej

instytucji ubezpieczenia wypadkowego.

W przypadku Norwegii proszę podać numer organizacji.

( 7 ) Okres ten nie może być dłuższy niż 24 miesiące od daty rozpoczęcia oddelegowania lub działalności na własny rachunek.

( 8 ) Dwa egzemplarze należy przekazać wnioskującemu, a jeden wysłać do wyznaczonej instytucji w państwie, w którym przedsiębiorstwo

posiada swoją zarejestrowaną siedzibę.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: