diagnostyka_zap_zatok.doc

Diagnostyka obrazowa stanów zapalnych zatok przynosowych (rhinosinusitis)

W Polsce nie prowadzi się co prawda obliczeń częstości wykonywania poszczególnych badań rentgenowskich obrazujących wybrane regiony i narządy, ale sądzimy, że nie będziemy odlegli od prawdy twierdząc, że badania zatok przynosowych są drugimi co do częstości zlecania i wykonywania, po badaniach narządów klatki piersiowej. Jeżeli przyjmiemy informację, że w USA ostre i przewlekłe zapalenia błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) stanowią około 20% przyczyn zgłaszania się chorych do lekarza rodzinnego, można nawet sądzić, że badania obrazujące stan zatok przynosowych są zlecane najczęściej, zwłaszcza w praktyce ambulatoryjnej. Wydaje się więc uzasadnionym dokonanie przeglądu współczesnych wskazań do wykonywania tych badań z użyciem różnych technik diagnostycznych. Jest to szczególnie ważne w dobie ekonomizacji działalności polskiej służby zdrowia. Racjonalne pojmowanie tego programu nie polega na fałszywie rozumianym "oszczędzaniu na pacjencie", natomiast wymaga znajomości tego, co poszczególne techniki badań obrazowych mogą wnieść do szybkiego i właściwego rozpoznania choroby, a które z nich są mniej lub bardziej nieużyteczne. Jeżeli dodamy do tego znane powszechnie fakty nadużywania badań radiologicznych, przez co rozumiemy zbyt częste zlecanie ich przeprowadzania bez właściwego uzasadnienia, zjawia się dodatkowe zagrożenie napromienienia zbyt dużymi dawkami, które może wywołać objawy jatrogennych uszkodzeń, zwłaszcza gałek ocznych, szczególnie u dzieci.
Współczesny proces diagnostyki obrazowej stanów zapalnych zatok przynosowych wykorzystuje następujące typy technik badawczych:
I. Badania radiologiczne:

·         zdjęcia przeglądowe,

·         zdjęcia warstwowe,

·         tomografia komputerowa (TK),

II. Rezonans magnetyczny (MRI);
III. Ultrasonografia;
IV. Przeświecanie zatok przynosowych (diafanoskopia).

Zdjęcia przeglądowe zatok przynosowych

Od wielu lat podstawowym badaniem radiologicznym zatok przynosowych jest tzw. zdjęcie przeglądowe. Można je wykonywać w różnych ułożeniach głowy, eksponując w ten sposób określone rejony zatok przynosowych. Najczęściej stosowane projekcje to:

·         projekcja Watersa (potyliczno-bródkowa) uwidacznia przede wszystkim zatokę szczękową i sitowie przednie. Tak wykonane zdjęcie umożliwia również ocenę jam nosa, łuku jarzmowego, zatoki czołowej oraz ścian oczodołu. Jeżeli w tej pozycji zostanie wykonane zdjęcie przy otwartych ustach osoby badanej, można uwidocznić zatokę klinową;

·         projekcja Caldwella (potyliczno-czołowa) uwidacznia przede wszystkim zatokę czołową oraz sitowie przednie i tylne;

·         projekcja boczna pozwala na ocenę zatoki klinowej i czołowej, jak również zatoki szczękowej oraz nosogardła;

·         projekcja podstawy czaszki (podbródkowo-wierzchołkowa) umożliwia ocenę zatoki klinowej (McAlister 1992, Mendelsohn 1994).

W tabeli 1 przedstawiono zestawienie struktur kostnych uwidocznionych na zdjęciach wykonywanych w powszechnie stosowanych projekcjach.
Nie zostało jednoznacznie ustalone, w ilu projekcjach należy przeprowadzać diagnostykę stanów zapalnych. Hayward (1990) przedstawiając wyniki swoich badań wyraża opinię, iż wystarczająca jest jedna projekcja w płaszczyźnie potyliczno-bródkowej wg Watersa. Inni autorzy uważają, iż w klasycznej diagnostyce radiologicznej należy wykonywać zdjęcia przynajmniej w dwóch płaszczyznach, tzn. w projekcji wg Watersa i wg Caldwella (Axelsson 1974, Iinuma 1994, McAlister 1989). Informacje uzyskiwane na podstawie zdjęć przeglądowych odnoszą się przede wszystkim do zmian chorobowych występujących w dużych zatokach: szczękowej, czołowej lub klinowej. Zdjęcia przeglądowe nie pozwalają rozpoznawać nieprawidłowości lub odmienności w budowie bocznej ściany jamy nosa i sitowia przedniego. Dotyczy to również obrazowania zmian śluzówkowych tych rejonów.
Podstawowym ograniczeniem wydolności diagnostycznej wszelkich zdjęć przeglądowych, także zatok przynosowych, jest fakt uzyskiwania na zdjęciu nakładających się na siebie obrazów wszystkich warstw tkankowych badanego regionu. W tej sytuacji nawet duże doświadczenie kliniczne radiologa w wielu przypadkach nie ułatwia interpretacji obrazu radiologicznego. Dodatkowe kłopoty stwarzają błędy techniczne występujące w trakcie wykonywania badania, jak i obróbki naświetlonej kliszy. Zdjęcia przeglądowe zatok przynosowych mają praktyczne zastosowanie:

·         w diagnostyce i leczeniu ostrych stanów zapalnych zatok przynosowych,

·         w diagnostyce urazów zatok przynosowych,

·         w diagnostyce ciał obcych w rejonie zatok przynosowych,

·         w diagnostyce przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych (w bardzo ograniczonym zakresie!),

·         przed radykalnym leczeniem chirurgicznym zatok przynosowych.

Zdjęcia warstwowe zatok przynosowych

Diagnostyka zmian chorobowych zatok przynosowych na podstawie konwencjonalnych zdjęć warstwowych odegrała istotną rolę między innymi w rozpoznawaniu patologii bocznej ściany jamy nosa oraz w rozwoju czynnościowej chirurgii endoskopowej (Stammberger 1991, Shankar 1994). Powszechny dostęp do aparatów, za pomocą których można wykonać te badania sprawia, że nie powinno się podważać wartości zdjęć warstwowych. Niemniej należy pamiętać, iż warunkiem otrzymania poprawnego obrazu struktur bocznej ściany jamy nosa musi być wysoka sprawność aparatu oraz właściwe opracowanie zdjęcia. W praktyce zdjęcia warstwowe zostały wyparte przez tomografię komputerową, między innymi ze względu na wysoką dawkę napromienienia zwłaszcza gałek ocznych, zdecydowanie większą niż w tomografii komputerowej (Shankar 1994, Stammberger 1994).

Tomografia komputerowa zatok przynosowych

Właściwe rozpoznanie zmian zapalnych w zatokach przynosowych już we wczesnym okresie trwania choroby możliwe jest dzięki zastosowaniu tomografii komputerowej (Zinreich 1987, 1990, Chow 1989, Yousem 1993). Podstawy tomografii komputerowej (TK) zostały opracowane przez Hounsfielda w 1972 roku. Zasada TK polega na tym, że bardzo ograniczona wiązka promieni rentgenowskich po przejściu przez badany obiekt dociera do detektora. Otrzymany obraz dostarcza informacji o rozkładzie liniowego współczynnika osłabienia promieniowania X w wybranej warstwie. W odróżnieniu od klasycznych badań radiologicznych, w których otrzymany obraz dwuwymiarowy jest rzutem obiektów trójwymiarowych, tomografia komputerowa odwzorowuje dwuwymiarową funkcję rozkładu współczynnika absorpcji na obraz dwuwymiarowy. Charakteryzuje się on dobrą rozdzielczością liniową oraz wysoką rozdzielczością kontrastową badanych tkanek (Grądzki 1994).
Zasady diagnostyki przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych przy użyciu TK opracował Zinreich (1987, 1990). Badania te należy wykonywać przede wszystkim w płaszczyźnie czołowej oraz w niektórych przypadkach należy przeprowadzić je dodatkowo w płaszczyźnie osiowej (poprzecznej). Płaszczyzna czołowa uwidacznia szczegóły anatomiczne struktur kostnych przede wszystkim bocznej ściany jamy nosa, jak również zatok przynosowych.
W diagnostyce zapaleń zatok przynosowych wystarczające jest wykonanie badania w warstwach grubości 4-5 mm, przy przesuwie stołu odpowiednio 3 i 4 mm. "Overlaping", czyli zastosowanie mniejszego przesuwu stołu niż grubość warstwy, powoduje nakładanie się kolejnych warstw badania grubością 1 mm, co zapobiega pominięciu istotnych szczegółów anatomicznych. Badanie wykonane cienkimi warstwami umożliwia wykonanie dobrej jakościowo rekonstrukcji wtórnej w wybranej płaszczyźnie, zmniejszając tzw. "efekt schodów". Szczegóły metodyki badania TK przedstawiono w tabeli 2.

Rezonans magnetyczny

Technika ta oparta jest na zasadzie, że jądra atomów wodoru ustawiają się osiami magnetycznymi równolegle do linii stałego pola magnetycznego. Dodatek substancji kontrastowej o właściwościach paramagnetycznych daje możliwość lepszego różnicowania stanów patologicznych od fizjologicznych w obrębie tkanek i wydzielin.
Wprowadzenie rezonansu magnetycznego stworzyło szerokie możliwości diagnostyczne w obrębie tkanek miękkich. Metoda ta charakteryzuje się najwyższą rozdzielczością kontrastową wśród wszystkich znanych aktualnie metod diagnostyki obrazowej. Ma to szczególne znaczenie w różnicowaniu charakteru nacieków patologicznych. Badanie to pozwala również na uzyskanie obrazu w całkowicie dowolnej płaszczyźnie. Jednak brak rysunku kostnego, co wynika z metody badania, ogranicza jej zastosowanie w diagnostyce schorzeń, w których ocena budowy struktur kostnych ma istotne znaczenie. W tych bowiem przypadkach rezonans magnetyczny może stanowić jedynie uzupełnienie innych metod obrazowania.
Rezonans magnetyczny jest badaniem drogim i dlatego decyzję o jego przeprowadzeniu należy podejmować rozważnie. Niewątpliwie badanie to powinno się wykonać u chorych podejrzanych o zatokopochodne powikłania wewnątrzczaszkowe. Może być użytecznym w różnicowaniu procesów zapalnych i nowotworowych w obrębie jam nosa i zatok przynosowych, jednakże będzie to badanie uzupełniające tomografię komputerową.
Lekarz praktyk winien pamiętać, że badanie TK zatok przynosowych zlecamy w przypadkach, w których istotą diagnozy jest ocena zmian w strukturach kostnych (np. anomalie budowy, nacieki zapalne lub nowotworowe kości twarzoczaszki), natomiast rezonans magnetyczny w przypadkach wymagających oceny zmian w obrębie tkanek miękkich!
Badania radiologiczne, podobnie jak i inne metody badań obrazowych dynamicznie rozwijające się w ostatnim ćwierćwieczu, przyczyniły się do rozwoju diagnostyki lekarskiej. Zafascynowanie postępem technik obrazowania nie powinno sprawiać, że zapominamy, iż badania te, tak wiele wnoszące w proces oceny rozległości i lokalizacji zmian chorobowych, są jednak mimo wszystko badaniami dodatkowymi. Ich właściwa, rozsądna, wyważona ocena musi być ściśle powiązana z wnikliwą oceną stanu chorego opartą na wynikach badania podmiotowego i przedmiotowego.

Przeświecanie zatok przynosowych

Przeświecanie zatok przynosowych (diafanoskopia, transiluminacja) jest obecnie metodą o raczej historycznym znaczeniu. Została ona wprowadzona do technik diagnostycznych przed odkryciem i praktycznym zastosowaniem promieni rentgena. Obecnie może ona znajdować zastosowanie w diagnostyce stanów chorobowych zatok szczękowych i czołowych w warunkach ambulatoryjnych. Prawidłowe przeświecanie tych zatok może przemawiać za nieobecnością w nich zmian chorobowych. Natomiast stwierdzenie zaburzeń w przeświecaniu może wskazywać na obecność stanów patologicznych w zatoce i stanowić podstawę do przeprowadzenia diagnostyki radiologicznej (King 1993, Kierzek 1995).

Ultrasonografia zatok przynosowych

Badanie ultradźwiękami zatok przynosowych może dotyczyć jedynie zatok: szczękowej i czołowej. Istotę tego badania porównać można z "echo-sondą", tzn. wysyłana fala ultradźwiękowa ulega odbiciu od napotkanych kolejnych warstw tkanek. Powracające echo odbierane jest i rejestrowane przez detektor. Stopień odbicia fali zależy od gęstości tkanki, którą napotyka.
Metoda ta ma ograniczoną wartość diagnostyczną, albowiem interpretacja uzyskanych obrazów jest bardzo trudna, często niejednoznaczna i wymaga niezwykle dużego doświadczenia klinicznego.
Dodatkowe trudności w interpretacji obrazów uzyskiwanych w badaniach USG sprawiają znaczne osobnicze różnice w budowie poszczególnych zatok przynosowych, a także spotykane asymetrie budowy zatok przynosowych po obu stronach.
Nie bez znaczenia pozostają stosunkowo wysokie koszty aparatu do badań ultradźwiękowych zatok przynosowych.
Dysponując jednakże aparatem do tych badań, możemy przeprowadzać badania przesiewowe, zwłaszcza w ostrych stanach zapalnych zatok przynosowych. Tym samym można w sposób istotny ograniczyć liczbę badań radiologicznych, jak również liczbę punkcji zatok, zwłaszcza diagnostycznych, czy też sinusoskopii. Szczególnie użyteczne może być to badanie u kobiet w ciąży i u dzieci.
Można i należy postawić sobie pytanie, jakie jest miejsce badań radiologicznych w diagnostyce stanów zapalnych jam nosa i zatok przynosowych?
Ostre zapalenie zatok przynosowych rozpoznać można na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego (Krzeski 1996, 1997).
Początek choroby jest nagły i zazwyczaj związany z nieżytem błony śluzowej jam nosa określanym jako przeziębienie lub katar. Towarzyszą jej objawy ogólne w postaci podwyższonej ciepłoty ciała, złego samopoczucia, uczucia rozbicia, braku łaknienia. Obecne bóle głowy mogą mieć bardzo różny stopień nasilenia, a ich umiejscowienie może wskazywać na zatokę objętą procesem zapalnym (Kennedy 1995, Krzeski 1996, 1997).
Rozpoznanie ostrego zapalenia zatok przynosowych zasadniczo nie wymaga przeprowadzania badań radiologicznych, o ile stan ogólny pacjenta nie budzi naszego niepokoju. Prawidłowa terapia: właściwie dobrany antybiotyk, leki obkurczające błonę śluzową, leki przeciwzapalne i mukolityki powinny okazać się skuteczne.
Natomiast podejrzenie obecności i zalegania wydzielin zapalnych w zatoce szczękowej, czołowej lub klinowej, przy współistniejącym względnie ciężkim stanie ogólnym chorego wymaga zlecenia badań przeglądowych zatok przynosowych. Również konieczne staje się ich wykonanie u chorych, u których utrzymują się dolegliwości związane z zakażeniem zatok mimo zastosowania prawidłowego leczenia zachowawczego. Szczególnie ważną może okazać się informacja o gromadzeniu się i zaleganiu wydzielin zapalnych w chorej zatoce. Świadczyć o tym będzie widoczny na zdjęciu przeglądowym poziom płynu w zatoce objętej procesem zapalnym.
Informacja ta może mieć niezwykle istotne znaczenie dla podjęcia decyzji o konieczności przeprowadzenia interwencji chirurgicznej. (Rycina 4,5)

W ostrym zapaleniu zatok przynosowych zasadniczo nie znajduje się uzasadnienia dla wykonywania radiologicznych badań warstwowych, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Przeciwnie, wykonanie tych badań jako zasadniczych, na podstawie których ma być ustalone rozpoznanie i sposób terapii, może prowadzić do podjęcia błędnej decyzji o sposobie leczenia. Zastrzeżenie to nie obejmuje przypadków, w których przebieg kliniczny wskazuje na powikłania oczodołowe, a tym bardziej na wewnątrzczaszkowe.
Nawracające ostre zapalenie zatok przynosowych uznaje się za ostre, dopóki kolejne zakażenia przemijają bez trwałych zmian w budowie morfologicznej błony śluzowej (Lund 1995, Krzeski 1997).
W tej postaci zapalenia bezzasadne jest wykonywanie zdjęć przeglądowych podczas kolejnych nawrotów, jeśli stan ogólny chorego nie budzi naszego niepokoju. O ile kolejne nawroty zapaleń zatok przynosowych występują często, a powtarzane, prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze traci swoją skuteczność, wówczas zasadne jest zlecenie wykonania tomografii komputerowej zatok przynosowych. Jednakże badanie to winno zostać przeprowadzone w okresie zdrowia, tzn. nie wcześniej niż 4 tygodnie po przeprowadzonym leczeniu zachowawczym z powodu nawrotu zakażenia. Celem tego badania będzie przede wszystkim ustalenie przyczyn anatomicznych lub morfologicznych, które sprzyjają nawrotom zapalenia.

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (chronic rhinosinusitis - CRS) można rozpoznać na podstawie:

·         Wywiadów:

·         przebytym w przeszłości ostrym procesem zapalnym w obrębie jam nosa i zatok przynosowych;

·         zgłaszanymi przez chorego dolegliwościami, tzn.:
- zaburzenia drożności nosa,
- wydzielina z nosa stała lub okresowa,
- spływanie wydzieliny do nosogardła,
- bóle głowy i/lub rozpieranie twarzy.

·         Badania endoskopowego jam nosa.

·         Tomografii komputerowej.

W 1993 roku prof. David Kennedy, podczas obrad "International Advanced Sinus Symposium" w Filadelfii, wyraził pogląd wobec 500 lekarzy z całego świata, iż wartość zdjęć przeglądowych zatok przynosowych wykonywanych dla diagnostyki CRS jest równa zeru. Stwierdzenie to w odniesieniu do warunków polskich brzmi zbyt radykalnie. Jednakże w praktyce dnia codziennego obserwujemy zjawisko zlecania przez wielu lekarzy rodzinnych lub laryngologów, niezliczonych, kontrolnych przeglądowych badań rtg zatok przynosowych, które nie mogą nic istotnego wnieść ani do diagnostyki, ani do terapii. Naszym zdaniem zwyczaj ten należy uznać za bezzasadny. Pragniemy wyraźnie podkreślić, iż w naszym przekonaniu stwierdzenie na pierwszym przeglądowym zdjęciu rtg zmian chorobowych charakterystycznych dla CRS powinno być wystarczającym powodem wdrożenia i prowadzenia leczenia zachowawczego w trybie ambulatoryjnym. Ponowne zgłaszanie się chorego w okresie zaostrzeń w zdecydowanej większości przypadków nie wymaga wykonywania kolejnych zdjęć przeglądowych. Podstawowym kryterium do wdrożenia leczenia zachowawczego powinny być zgłoszone przez chorego dolegliwości i stwierdzane zmiany kliniczne w badaniu przedmiotowym.
Stwierdzana niska zgodność obrazów zdjęć przeglądowych zatok przynosowych z obrazami tomografii komputerowej oraz obserwacjami śródoperacyjnymi pozwala na wyrażenie opinii, iż w diagnostyce rentgenowskiej CRS:

·         mało celowe jest wykonywanie zdjęć przeglądowych, zwłaszcza w jednej projekcji,

·         zbyteczne jest ich zlecanie po raz kolejny, jeżeli na wcześniej wykonanych zdjęciach widoczne są w dużych zatokach zmiany chara...