wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepeł.pdf

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Nr sprawy: .............................

...................................................

miejscowość i data

Imię i nazwisko ........................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego .........................................., PESEL..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../......

Adres zamieszkania ...............................................................................................................................

Adres pobytu (korespondencyjny) ......................................................................., telefon.......................

Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania

o Niepełnosprawności w Bydgoszczy

ul. Karłowicza 26, 85-092 Bydgoszcz

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów: (właściwe

zakreślić)

 odpowiedniego zatrudnienia,

 szkolenia,

 uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,

 konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

 korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji /korzystanie

z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych/,

 zasiłku stałego,

 zasiłku pielęgnacyjnego,

 korzystania z karty parkingowej,

 korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów

(jakich?) ..........................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

l. sytuacja społeczna: stan cywilny ........................................... stan rodzinny ......................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania:

- wykonywanie czynności samoobsługowych

samodzielnie / z pomocą*

- prowadzenie gospodarstwa domowego

samodzielnie / z pomocą*

- poruszanie się w środowisku

samodzielnie / z pomocą*

2. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego:

niezbędne / wskazane / zbędne*

(jakiego?) .............................................................................................................................................

3. sytuacja zawodowa: wykształcenie .....................................................................................................

/zawód. ............................................................. obecne zatrudnienie ................................................

Oświadczenia:*

1. Pobieram / nie pobieram* świadczenie z ubezpieczenia społecznego renta / emerytura,*

od kiedy? ................................................................................................................................................

2. Aktualnie toczy się / nie toczy się* w mojej sprawie postępowanie przed innym

organem orzeczniczym, podać jakim .....................................................................................................

3. Składałem(am) / nie składałem(am)* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności,

jeżeli tak, to kiedy ........................................ z jakim skutkiem ............................................................

..................................................................................................................................................................

4. Mogę / nie mogę* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego.

(Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w

posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby).

5. Posiadam ważne orzeczenie podać jakie ................................................................................................

..................................................................................................................................................................

które nie zawiera informacji, będących podstawą do korzystania z ulg i uprawnień na podstawie

odrębnych przepisów.

6. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych,

konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o

stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem

świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.

W załączeniu do wniosku przedkładam:

1. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego, nie wcześniej niż na 30

dni przed dniem złożenia wniosku,

2. posiadaną dokumentację medyczną,

3. inne dokumenty, podać jakie? ..................................................................................................................

ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA FAŁSZYWE ZEZNANIA ZGODNIE

Z ART. 233 KODEKSU KARNEGO (DZ. U. 1997r., Nr 88, poz. 553), OŚWIADCZAM, ŻE DANE

ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM.

WYRAŻAM ZGODĘ NA GROMADZENIE, PRZETWARZANIE MOICH DANYCH

OSOBOWYCH W CELACH ZŁOŻONEGO WNIOSKU ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA

29.08.1997r. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH. ( Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm. ).

...................................................................

podpis osoby zainteresowanej

lub jej przedstawiciela ustawowego

/rodzica**

* niepotrzebne skreślić

** dotyczy osób pomiędzy 16 a 18 rokiem życia

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: