Znaczenie chirurgii bariatrycznej w leczeniu pacjentów.pdf

PRACA ORYGINALNA

Rafał Paluszkiewicz, Piotr Kalinowski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie

Znaczenie chirurgii bariatrycznej w leczeniu pacjentów

z obturacyjnym bezdechem podczas snu

The role of bariatric surgery in the treatment of obstructive sleep apnea

cymi się epizodami zamknięcia górnych dróg od-

dechowych w czasie snu, powodującymi bezdechy,

spłycenie oddechu i zwiększony wysiłek oddecho-

wy prowadzący do przebudzenia. Pacjenci zwykle

skarżą się na nadmierną senność w ciągu dnia,

pogorszenie zdolności poznawczych, zaburzenia

nastroju, bezsenność lub zmniejszony popęd płcio-

wy. Zależność pomiędzy OBPS i BMI jest wyraźna

i została opisana przez wielu autorów. Guillemi-

nault i wsp. stwierdzili, że 70% pacjentów cier-

piących z powodu OBPS jest otyłych [7]. Hoffste-

in i wsp. w 1993 roku przebadali 594 pacjentów,

którzy zostali skierowani z podejrzeniem OBPS [8].

Wykazali, że BMI jest istotnym czynnikiem

predykcyjnym wskaźnika bezdechów i spłyco-

nych wdechów (AHI, apnea hypopnea index )

(p = 0,0001). Richman i wsp. w roku 1994 badali

częstość występowania OBPS u 108 otyłych pa-

cjentek i stwierdzili istotną zależność pomiędzy

wskaźnikiem zaburzeń oddychania a BMI

(r = 0,71; p < 0,001) [9]. Ono i wsp. w 1996 roku prze-

badali 51 pacjentów z OBPS i według nich AHI

wykazywał zgodność z BMI (r = 0,36) [10]. Roll-

heim i wsp. w 1997 roku badali zależność pomię-

dzy OBPS i BMI u 31 mężczyzn z OBPS i stwier-

dzili, że liczba epizodów bezdechów, uznawana

za wskaźnik ciężkości choroby, wykazywała zgod-

ność ze zwiększającymi się wartościami BMI

(p < 0,05) [11]. W innych badaniach, Shafer i wsp.

oceniali częstość występowania chorób układu

sercowo-naczyniowego u 85 pacjentów. Otyłość

oceniana na podstawie BMI oraz rozmieszczenia

tkanki tłuszczowej zostały uznane za jedne

z głównych czynników ryzyka OBPS. Ponadto wy-

kazano istnienie związku pomiędzy wartościami

Wstęp

Otyłością patologiczną określa się znaczny nad-

miar masy ciała, który odpowiada wartościom wskaź-

nika masy ciała (BMI, body mass index ) ≥ 40 kg/m 2 .

Operacje stosowane w chirurgicznym leczeniu otyło-

ści (bariatryczne) są uznanymi metodami leczenia

pacjentów, u których stwierdza się otyłość patolo-

giczną. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego są

wartości BMI wynoszące ponad 40 lub ponad 35, gdy

jednocześnie występują choroby towarzyszące otyło-

ści, takie jak: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze,

obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) i inne [1].

Chirurgia otyłości rozwija się od ponad 40 lat, nato-

miast jej popularność gwałtownie rośnie od około 15

lat, gdy została uznana za skuteczną i bezpieczną

metodę leczenia chorych patologicznie otyłych.

Stwierdzono wówczas, że w przypadku takich cho-

rych, wszystkie dostępne metody leczenia zachowaw-

czego nie mają szans powodzenia [2]. Ponadto okaza-

ło się, że leczenie chirurgiczne oprócz bardzo dobrych

wyników w zakresie utraty nadmiaru masy ciała pro-

wadzi do ustępowania chorób towarzyszących otyło-

ści [3–5]. Wyniki kolejnych obserwacji wskazują na

to, że efekt utraty masy ciała, który trwa około 2 lata,

a następnie osiąga fazę plateau, nie zbiega się dokład-

nie w czasie z efektem ustępowania chorób metabo-

licznych. Cukrzyca typu 2 ustępuje często już w cią-

gu pierwszych 3 miesięcy po operacji, gdy operowa-

ny chory dopiero zaczyna tracić na wadze [6].

Otyłość patologiczna i obturacyjny bezdech

podczas snu

Zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu

jest chorobą, która jest spowodowana powtarzają-

Adres do korespondencji:

Adres do korespondencji: jrpalusz@excite.com; kalip@go2.pl

ISSN 0867 – 7077

www.pia.viamedica.pl

Rafał Paluszkiewicz, Piotr Kalinowski, Znaczenie chirurgii bariatrycznej w leczeniu pacjentów z OBPS

AHI a BMI: im większe były wartości BMI w po-

pulacji, tym większe wartości AHI [12].

pomieścić niewielką objętość pożywienia. Łączy się

on z dalszą częścią żołądka wąskim ujściem, które-

go średnica zależy od wypełnienia balonu opaski. Ba-

lon połączony jest poprzez cienki dren z portem

umieszczanym pod skórą, dzięki czemu w okresie

pooperacyjnym można regulować objętość balonu,

wypełniając go solą fizjologiczną lub opróżniając.

Dzięki tej operacji ogranicza się ilość spożywanych

jednorazowo posiłków. Jej zaletą jest mała inwazyj-

ność zabiegu i brak ryzyka zaburzeń metabolicznych

związanych z upośledzeniem wchłaniania, które

mogą występować po operacjach wyłączających.

Utrata masy po tego typu operacji wynosi zwykle

około 55–60% nadmiaru masy ciała.

Rodzaje operacji w chirurgicznym leczeniu

otyłości patologicznej

W operacjach bariatrycznych wykorzystuje się

dwa mechanizmy, które prowadzą do deficytu kalo-

rycznego i utraty masy ciała. Pierwszym z nich jest

efekt ograniczający lub restrykcyjny, polegający na

zmniejszeniu objętości przyjmowanych posiłków.

Drugim jest zmniejszenie możliwości wchłaniania

substancji odżywczych przez wyłączenie części prze-

wodu pokarmowego z pasażu treści pokarmowej.

Operacje opasania żołądka opaską regulowaną (LAGB,

laparoscopic adjustable gastric banding ), rękawowa

resekcja żołądka (LSG, laparoscopic sleeve gastrecto-

my ) oraz pionowa opaskowa plastyka żołądka (VBG,

vertical banded gastroplasty ) są przykładami zabiegów

wyłącznie restrykcyjnych, operacja wytworzenia ma-

łego żołądka z zespoleniem omijającym z pętlą Roux-Y

(RYGB, Roux-Y gastric bypass ) jest zabiegiem łączącym

mechanizm restrykcyjny i wyłączający, natomiast

operacja wyłączenia żółciowo-trzustkowego (BPD, bi-

liopancreatic diversion ) jest zabiegiem wyłączającym.

W chwili obecnej najczęściej wykonywanymi na świe-

cie operacjami bariatrycznymi są RYGB i LAGB.

Rękawowa resekcja żołądka (LSG) (ryc. 2)

Operacja wykonywana jest laparoskopowo.

Polega na odcięciu za pomocą staplerów tnących

większej części żołądka od strony krzywizny więk-

szej. Objętość żołądka zostaje zmniejszona o oko-

ło 70–80%. Pozostaje wąski kanał przy krzywiź-

nie mniejszej żołądka. Jest to jedna z najprost-

szych i najmniej inwazyjnych metod w chirurgii

bariatrycznej. Rękawowa resekcja żołądka była

początkowo wykonywana jako element restrykcyj-

ny w innym zabiegu — wyłączeniu trzustkowo-

-jelitowym. Następnie proponowano wykonywanie

tej operacji w przygotowaniu chorych o bardzo

znacznej otyłości, tak zwanych „superotyłych”

z BMI ≥ 60 do innych, w założeniu ostatecznych

operacji. W niektórych ośrodkach wykonywano

tego typu operację również u chorych z mniejszy-

mi wartościami BMI. Okazało się, że u części pa-

cjentów ten rodzaj zabiegu wystarcza do osiągnię-

cia zamierzonych efektów utraty masy ciała. Do-

kładne dane dotyczące wyników tego typu ope-

racji w obserwacji odległej nie są jeszcze dostęp-

Opasanie żołądka opaską regulowaną

(LAGB) (ryc. 1)

Tego typu operacje wykonuje się obecnie pra-

wie wyłącznie techniką laparoskopową. W okolicy

dna żołądka, umieszcza się opaskę, której częścią jest

silikonowy balon. Opaska otacza żołądek, zwężając

w tym miejscu światło przewodu pokarmowego.

Żołądek zostaje podzielony na dwa zbiorniki. W czę-

ści bliższej powstaje mniejszy zbiornik, który może

Rycina 1. Opasanie żołądka opaską regulowaną

Rycina 2. Rękawowa resekcja żołądka

www.pia.viamedica.pl

Pneumonologia i Alergologia Polska 2007, tom 75, supl. 1, strony 44–49

Rycina 4. Wytworzenie małego żołądka z zespoleniem omijającym

z pętlą Roux-Y

Rycina 3. Pionowa plastyka żołądka

wa sok żołądkowy, żółć i sok trzustkowy, natomiast

nie trafiają tu substancje odżywcze. Przez drugie ra-

mię pętli połączone z „małym żołądkiem” przecho-

dzi treść pokarmowa, ale nie ma tu enzymów trzust-

kowych i żółci, przez co trawienie i wchłanianie są

ograniczone. Obie pętle łączą się w odległości 100 cm

i od tego momentu trawienie i wchłanianie przebie-

gają prawidłowo. Przy opisanych parametrach dłu-

gości ramion pętli ryzyko powstania powikłań zwią-

zanych z niedoborami jest niewielkie, przy czym

wymagane jest, aby w okresie pooperacyjnym pacjent

przyjmował suplementację witamin i mikroelemen-

tów. Po operacji RYGB uzyskuje się około 65–75-pro-

centową utratę nadmiaru masy ciała.

ne, ale prawdopodobnie zmniejszenie masy ciała

jest mniejsze lub podobne do tego, jakie uzyskuje

się po operacji LAGB.

Pionowa opaskowa plastyka żołądka (VBG)

(ryc. 3)

Operacja może być wykonana techniką kla-

syczną lub laparoskopowo. Polega na przedziele-

niu żołądka za pomocą staplera pionowo wzdłuż

krzywizny mniejszej do poziomu mniej więcej po-

łowy jej długości. Wytworzony zostaje w ten spo-

sób mały zbiornik żołądkowy przy krzywiźnie

mniejszej żołądka. Jego ujście do dalszej części

żołądka zostaje dodatkowo opasane opaską, co

uniemożliwia poszerzenie się okolicy ujścia.

Obecnie jest coraz rzadziej wykonywana, ze

względu na mniejszą w porównaniu z innymi sku-

teczność metody.

Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD) (ryc. 5)

Operacja typu BPD jest najbardziej skompli-

kowanym zabiegiem stosowanym obecnie w chi-

rurgicznym leczeniu otyłości patologicznej. Wyko-

nywana jest przeważnie przez laparotomię, nato-

miast w ośrodkach z największym doświadczeniem

przeprowadza się ją również laparoskopowo. Ope-

racja składa się z dwóch elementów — wycięcia

dystalnej części żołądka z odźwiernikiem, tak aby

pozostawić zbiornik żołądkowy o objętości około

200–500 ml oraz wytworzenia długiego zespolenia

typu Roux. Pętla pokarmowa ma 250 cm długości,

natomiast pętlę enzymatyczną stanowi prawie całe

pozostałe jelito cienkie, ponieważ zespolenie obu

ramion wytwarza się w odległości około 50 cm od

zastawki krętniczo-kątniczej. Operacja wykonana

opisaną techniką jest metodą wykorzystującą tyl-

ko mechanizm wyłączający, ponieważ zbiornik

żołądkowy o objętości 200–500 ml nie spełnia za-

dania ograniczającego objętość posiłków. Po tego

typu operacji istnieje największe ryzyko niedobo-

rów pokarmowych, natomiast efekt utraty nadmia-

Wytworzenie małego żołądka z zespoleniem

omijającym z pętlą Roux-Y (RYGB) (ryc. 4)

Operacja RYGB wykonywana jest zarówno lapa-

roskopowo, jak i klasycznie, przez laparotomię.

W okolicy podwpustowej wytwarzany jest mały zbior-

nik żołądkowy poprzez poziome oddzielenie za po-

mocą staplera zbiornika o objętości 15–20 ml. Jest to

element ograniczający (restrykcyjny). Zbiornik żołąd-

kowy zostaje zespolony z pętlą jelitową typu Roux,

o długości obu ramion wynoszącej około 100 cm. Ze-

spolenie z żołądkiem ma 1,0–1,5 cm średnicy. Wy-

tworzenie zespolenia typu Roux-Y zapewnia element

wyłączający, powoduje zaburzenia wchłaniania

przez wyłączenie z pasażu większej części żołądka,

dwunastnicy i początkowych 100 cm jelita czczego.

Jest to tak zwana pętla enzymatyczna, do której spły-

www.pia.viamedica.pl

Rafał Paluszkiewicz, Piotr Kalinowski, Znaczenie chirurgii bariatrycznej w leczeniu pacjentów z OBPS

BMI nie różnili się w sposób istotny od osób bez

OBPS. U trzech spośród 11 pacjentów wykonano

operację VBG, po której uzyskano 30–38-procen-

tową utratę masy ciała. Pozostałe osiem osób sto-

sowało dietę. Wartości BMI w ich przypadku ule-

gły zmianie w zakresie od –33% do +2,6%. W okre-

sie obserwacji stwierdzono, że sześciu spośród

11 pacjentów z OBPS zostało wyleczonych, przy

czym u tych pacjentów wartości BMI zmniejszyły

się średnio o 27%. Nie zaobserwowano poprawy

u pięciu spośród 11 pacjentów z OBPS, u których

wartości BMI zmniejszyły się tylko o 7%.

Na uwagę zasługują dwie publikacje, w któ-

rych oceniono wpływ utraty masy ciała po opera-

cjach bariatrycznych na obecność bezdechów

u chorych z otyłością patologiczną w perspektywie

kilku miesięcy do roku po operacji oraz w obser-

wacji odległej. Pillar i wsp. w 1994 roku przebada-

li 14 pacjentów z otyłością patologiczną i bezde-

chami sennymi [16]. Oceniali BMI i wskaźnik bez-

dechów (AI, apnea index ). Pacjenci zostali podda-

ni operacji bariatrycznej (VBG lub RYGB). Cztery

i pół miesiąca po operacji znacznie zmniejszyły się

zarówno średnie wartości BMI (45 ± 7,2 do

33 ± 7,5 kg/m 2 ) jak i AI (40 ± 29 do 11 ± 19). Pa-

cjenci zostali ocenieni ponownie 7 lat po operacji.

Wartości BMI zwiększyły się nieznacznie, do

35 ± 6,0 kg/m 2 (p > 0,2), natomiast wartości AI

zwiększyły się w sposób istotny do 24 ± 23 na

godzinę (p < 0,05). Zależność pomiędzy zmiana-

mi wartości BMI i AI była niewielka i nie osiągnę-

ła istotności statystycznej zarówno we wczesnym

(p > 0,4), jak i odległym okresie po operacji

(p > 0,1). Badanie to pokazuje, że sama utrata masy

ciała może być niewystarczająca do wyleczenia OBPS.

Z kolei Charuzi i wsp. w 1985 roku zbadali

13 pacjentów, u których wykonano operację wytwo-

rzenia małego żołądka z zespoleniem omijającym

z pętlą Roux [17]. W okresie 6 miesięcy od operacji

doszło do znacznego zmniejszenia masy ciała oraz

wskaźnika AHI (tab. 1). Po 7 latach od operacji do-

konano ponownej oceny tych samych chorych [18].

Okazało się, że pomimo tylko niewielkiego zwiększe-

nia się masy ciała w odległym okresie po operacji,

stwierdzono nawrót bezdechów w czasie snu. Wszyst-

kie prezentowane badania dotyczą małych grup cho-

rych, natomiast różnice pomiędzy wynikami w okre-

sie przedoperacyjnym i pooperacyjnym są na tyle

duże, że przeważnie osiągają istotność statystyczną.

Rycina 5. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe

ru masy ciała jest najlepszy i wynosi około 80%.

Bardzo dobre wyniki uzyskuje się również w zakre-

sie wyleczenia chorób towarzyszących otyłości [13].

Wpływ zmniejszenia masy ciała po operacjach

bariatrycznych na ustępowanie obturacyjnego

bezdechu podczas snu

Chirurgiczne leczenie otyłości pozwala na

osiągnięcie najlepszych efektów w zakresie trwa-

łego zmniejszenia masy ciała. Dodatkowo obserwu-

je się ustępowanie chorób towarzyszących otyło-

ści, zwłaszcza cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tęt-

niczego, które w populacji osób z otyłością patolo-

giczną występują bardzo często. U chorych z ob-

turacyjnym bezdechem podczas snu, po operacjach

bariatrycznych i znacznym zmniejszeniu masy cia-

ła objawy bezdechu ustępują, a w przypadku czę-

ści chorych dochodzi do wyleczenia. Ustępowanie

OBPS obserwowano u chorych operowanych

z powodu otyłości patologicznej różnymi metoda-

mi (tab. 1). W 1992 roku Sugerman i wsp. zba-

dali 57 chorych po różnych operacjach baria-

trycznych, u których przed operacją stwierdza-

no objawy OBPS [14]. W odległym okresie po

operacji (4,5 ± 2,3 roku), stwierdzono znaczącą

poprawę w zakresie objawów bezdechu, u 38 cho-

rych ustąpiły całkowicie, natomiast u 19 stwier-

dzano objawy o umiarkowanym nasileniu.

W badanej grupie u 40 chorych zarówno przed ope-

racją, jak i po operacji wykonano badanie polisomno-

graficzne. Wartości wskaźnika AHI u tych chorych

uległy istotnemu zmniejszeniu (tab. 1). W 1991 roku

Rajala i wsp. przebadali 27 chorych z otyłością pato-

logiczną [15]. U jedenastu z nich występował obtura-

cyjny bezdech podczas snu. Pod względem wartości

Polisomnografia

w diagnostyce przedoperacyjnej

Według obecnie przyjętych wytycznych kwali-

fikacji pacjentów z otyłością patologiczną do lecze-

www.pia.viamedica.pl

Pneumonologia i Alergologia Polska 2007, tom 75, supl. 1, strony 44–49

Tabela 1. Publikacje omawiające wyniki chirurgicznego leczenia otyłości u pacjentów z obturacyjnym bezdechem podczas snu

Publikacja

Rodzaj

Liczba

Okres

BMI/mc/%imc

AHI

operacji

pacjentów

obserwacji (mies.)

przed operacją

po operacji

przed operacją po operacji

Peiser i wsp. 1984 [19]

RYGB

4–8

142,6 kg

98,4 kg

83,5

9,2

Charuzi i wsp. 1985 [17]

RYGB

222,5%

150%

88,8

8,0

Rajala i wsp. 1991 [15]

VBG

51,1

33,6

42,4

3,1

Sugerman i wsp. 1992 [14]

RYGB/VBG/HG

69,6 ± 28

Pillar i wsp. 1994 [16]

VBG/RYGB

4,5

40,9

11,9

Scheuller i Weider 2001 [20]

RYGB/VBG

12–144

160 kg

105 kg

96,6

11,3

Guardiano i wsp. 2003 [21]

RYGB

28 ± 20

Rasheid i wsp. 2003 [22]

RYGB

3–21

Dixon i wsp. 2005 [23]

LAGB

12–42

52,7

44,9

61,6

13,4

mc — masa ciała, %imc — odsetek idealnej masy ciała

nia chirurgicznego, nie zaleca się, aby badanie poli-

somnograficzne było wykonywane rutynowo

u wszystkich chorych. Według European Association

of Endoscopic Surgery (EAES) zastosowanie tego ba-

dania w diagnostyce przedoperacyjnej powinno ogra-

niczać się obecnie do chorych z objawami bezdechu

w czasie snu [24]. Kwalifikacja chorych do szczegó-

łowej diagnostyki polisomnograficznej opiera się

obecnie na różnego rodzaju kwestionariuszach, któ-

re uwzględniają również BMI jako czynnik ryzyka

bezdechów. Niektórzy badacze zajmujący się tą pro-

blematyką uważają jednak, że częstość występowa-

nia OBPS w populacji chorych z otyłością patolo-

giczną jest na tyle duża, że uzasadnia wykonywanie

badania polisomnograficznego u wszystkich pacjen-

tów kwalifikowanych do operacji bariatrycznych

[25]. Chorzy zgłaszający się do chirurga przeważnie

nie byli wcześniej badani w kierunku OBPS, a same

dane z wywiadu i wartości BMI mogą być niewystar-

czające do skierowania pacjenta na badanie polisom-

nograficzne. Jeżeli wykonanie badania polisomnogra-

ficznego u wszystkich chorych nie jest możliwe, to

należałoby rozważyć rutynowe wykonywanie tego

rodzaju diagnostyki w grupie chorych z otyłością

i chorobami towarzyszącymi, u których ryzyko

powikłań w okresie okołooperacyjnym jest duże.

tynuowane do czasu znacznego zmniejszenia się

masy ciała pacjenta. Zwłaszcza w bezpośrednim

okresie pooperacyjnym leczenie CPAP może być

konieczne z uwagi na działanie leków sedatywnych

i zwiotczających mięśnie [27]. Noseda i wsp. [28]

w 1995 roku przebadali 95 pacjentów, u których

wartości AHI przekraczały 10 na godzinę. Spośród

nich 39 poddano leczeniu CPAP. Trzydziestu sze-

ściu pacjentów stosowało dietę, a trzech operowa-

no, wykonując pionową plastykę żołądka. Po roku

chorzy zostali ocenieni ponownie. Ich masa ciała

zmniejszyła się z średnio 108,3 ± 29,0 do

99,7 ± 17,7 kg, a średnie wartości AHI obniżyły się

z 66,5 ± 28,7 do 50,3 ± 38,4 (p < 0,05). Czas trwania

bezdechów i spłycenia oddychania był również

znacznie krótszy, a minimalne wysycenie krwi tęt-

niczej tlenem znacznie większe. Czterech pacjen-

tów zaprzestało stosowania CPAP i nie wymagało

dalszego leczenia.

Wnioski

Porównanie poszczególnych badań klinicz-

nych dotyczących wpływu operacji bariatrycznych

na obturacyjny bezdech w czasie snu jest trudne,

ponieważ stosowane w nich kryteria włączenia

pacjenta do badania, czas obserwacji, rodzaj wy-

konanych operacji oraz badane parametry różniły

się od siebie. Wynika z nich jednak, że utrata masy

ciała uzyskana dzięki operacjom jest znacznie

większa niż ta, którą można uzyskać, stosując le-

czenie zachowawcze. Podobnie, poprawa w zakre-

sie AHI jest przeważnie większa po chirurgicznym

leczeniu otyłości. W niektórych badaniach ocenia-

no razem chorych leczonych metodami zachowaw-

czymi i operowanych, co w istotny sposób wpły-

wa na wyniki i uniemożliwia ich wiarygodną ocenę.

Biorąc pod uwagę, że największa utrata masy ciała

Leczenie CPAP w okresie okołooperacyjnym

i pooperacyjnym

Częstość występowania OBPS u pacjentów pa-

tologicznie otyłych może sięgać ponad 70% [25,

26]. Tacy chorzy w okresie przedoperacyjnym po-

winni być leczeni za pomocą CPAP ( continuous

positive airway pressure ). U pacjentów z objawa-

mi OBPS, którzy nie mieli badania polisomnogra-

ficznego należy rozważyć empiryczne zastosowa-

nie CPAP [26]. Leczenie CPAP powinno być kon-

www.pia.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: