PRZEŁOM  TYREOTOKSYCZNY

Definicja i etiopatogeneza

              Przełom tyreotoksyczny – jest to stan zagrożenia życia spowodowany nagłym wzrostem metabolizmu.

Uwarunkowany jest zaostrzeniem nadczynności tarczycy (u chorych                   z chorobą Graves – Basedowa lub autonomiczną nadczynnością tarczycy)                z powodu :

1.     nagłego odstawienia leków tyreostatycznych u chorych leczonych                 z powodu nadczynności tarczycy,

2.     zadziałania dodatkowych bodźców stresotwórczych u chorego                       z hipertyreozą (infekcja, stres fizyczny lub psychiczny),

3.     wykonania resekcji gruczołu tarczowego u chorych z tyreotoksykozą, niedostatecznie przygotowanych do operacji,

4.     podania jodowanych środków cieniujących lub amiodaronu choremu         z hipertyreozą.

Obraz kliniczny i rozpoznanie

              Obraz kliniczny jest następstwem działania hormonów tarczycy, uwalnianych w dużym nadmiarze na :

·        przemianę materii (hipermetabolizm, hipertermia, hiperglikemia, hipocholesterolemia),

·        układ krążenia (tachykardia),

·        autonomiczny układ nerwowy (biegunki, poty),

·        ośrodkowy układ nerwowy (pobudzenie psychoruchowe, psychoza).

W przebiegu przełomu tyreotoksycznego można wyróżnić trzy okresy :

1.     pierwszy okres charakteryzuje się :

·        hipertermią (nawet 40 – 41 stopni C),

·        zlewnymi potami,

·        objawami odwodnienia,

·        znaczną tachykardią (nawet powyżej 150/minutę),

·        tachyarytmią (migotaniem przedsionków) przebiegającą                        z objawami niewydolności krążenia,

·        dużą amplitudą ciśnienia tętniczego,

·        biegunkami,

·        niepokojem ruchowym,

·        drżeniem rąk.

2.     drugi okres – dominują objawy ze strony OUN :

·        zaburzenia orientacji,

·        stany splątania i lękowe,

·        objawy psychotyczne.

3.     trzeci okres charakteryzuje się :

·        stuporem,

·        sennością,

·        śpiączką.

Rozpoznanie – można postawić na podstawie wywiadu, po stwierdzeniu           cech ciężkiej tyreotoksykozy :

·        wytrzeszcz gałek ocznych,

·        ciepła, wilgotna skóra,

·        tachykardia,

·        migotanie przedsionków,

·        biegunki,

·        znaczne pobudzenie psychoruchowe,

oraz na podstawie wyników badań laboratoryjnych :

·        podwyższony poziom tyroksyny i trójjodotyroniny,

·        obniżony poziom TSH,

·        niski poziom cholesterolu,

·        umiarkowana hiperglikemia.

Leczenie – należy je rozpocząć natychmiast, nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych :

1.      założenie wkłucia do dużego naczynia żylnego i pobranie krwi do badań laboratoryjnych,

2.      podłączenie kardiomonitora i monitorowanie zapisu ekg,

3.      podanie dożylne :

·        10 mg diazepamu (Relanium) lub 100 mg fenobarbitalu,

·        1 mg propranololu (dawki powtarza się pod kontrolą ekg,               aż do uzyskania zwolnienia czynności serca poniżej 120/minutę,           do łącznej dawki 10 mg),

·        20 mg karbimazolu (Carbimazol, Neo – Mercazol) - tyreostatyk

·        100 mg prednizolonu,

4.      zamiast karbimazolu można podać Metylothiouracil lub Propycil                w dawkach 200 – 600 mg / dobę,

5.      podłączenie kroplowego wlewu doż. z 80 – 100 mg karbimazolu              na dobę,

6.      jeżeli przełom nie był spowodowany podażą jodu, to należy założyć zgłębnik żołądkowy i podawać 3 razy dziennie po 30 kropli płynu Lugola (jod zmniejsza uwalnianie hormonów tarczycy),

7.      jeżeli przełom był spowodowany podażą jodu, należy podać dożołądkowo 1000 – 1500 mg chlorku lub octanu litu, które hamują uwalnianie hormonów tarczycy,

8.      podawanie propranololu kontynuować przez zgłębnik żołądkowy                 3 razy dziennie po 40 – 80 mg, monitorując zapis ekg,

9.      podawanie prednizolonu kontynuować przez kilka dni w dawce             250 mg/dobę (zapobiega wystąpieniu ostrej niewydolności kory nadnerczy i zmniejsza uwalnianie hormonów tarczycy),

10.  w ciężkich przypadkach wskazane jest wykonanie plazmaferezy              lub wymiennej transfuzji krwi,

11.  hipertermię należy zwalczać podawaniem paracetamolu i stosowaniem fizykalnych metod obniżania temperatury ciała,

12.  wyrównanie współistniejących zaburzeń wodno – elektrolitowych,

13.  podawanie diety wysokokalorycznej (na początku przez zgłębnik),

14.  chorym pobudzonym podaje się duże dawki środków uspokajających,

15.  wdrożyć leczenie przyczynowe i zwalczać przyczynę przełomu.