Psychoterapia schizofrenii cele, skuteczność, specyfika oddziaływań.pdf

Psychiatria i Psychoterapia 2010, Tom 6, Nr 2: s.33-43.

ISSN 1895-3166

Agnieszka Murzyn, Michał Mielimąka, Łukasz Müldner-Nieckowski

PSYCHOTERAPIA SCHIZOFRENII: CELE, SKUTECZNOŚĆ, SPECYFIKA

ODDZIAŁYWAŃ. INDYWIDUALNA PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA –

PRZEGLĄD LITERATURY

PSYCHOTHERAPY OF SCHIZOPHRENIA: ITS AIMS, EFFECTIVENESS AND

SPECIFICITY. INDIVIDUAL PSYCHODYNAMIC PSYCHOTHERAPY – A

LITERATURE REVIEW

Streszczenie

W niniejszym artykule dokonano przeglądu obecnych w literaturze poglądów dotyczących

psychoterapii schizofrenii, ze szczególnym uwzględnieniem celu leczenia, w zależności od

prezentowanego podejścia terapeutycznego (a więc rozumienia istoty choroby), oceny

skuteczności oraz specyfiki oddziaływań (w podejściu psychodynamicznym). Ze względu na

trudności metodologiczne badań nad psychoterapią schizofrenii (ewolucja koncepcji

schizofrenii, niejednolitość diagnozy, jak i stosowanych metod psychoterapeutycznych),

przedstawiane tezy (szczególnie dotyczące relacji terapeutycznej) są oparte nie tyle na

badaniach klinicznych, ile na wieloletnim doświadczeniu terapeutów, pracujących z

pacjentami psychotycznymi, mają więc charakter opisowy i subiektywny. W pracy

przedstawiono wybrane badania nad skutecznością podejścia psychodynamicznego,

poznawczo–behawioralnego oraz psychoterapii grupowej w odniesieniu do efektów

farmakoterapii w leczeniu psychoz. Opisano w niej historyczne aspekty rozumienia

schizofrenii i zmieniające się poglądy dotyczące możliwości terapeutycznych, a także

najczęściej spotykane trudności w pracy z pacjentem psychotycznym w indywidualnej

psychodynamicznej psychoterapii, wynikające ze szczególnego miejsca znaczenia

przeniesienia i przeciwprzeniesienia oraz procesów identyfikacji projekcyjnej w relacji

terapeutycznej.

Summary

The present review is an attempt to report views on psychotherapy of schizophrenia present in

literature, with particular emphasis on its targets (depending on the therapeutic approach and

resulting different understandings of the essence of the disease), the effectiveness of therapy

and specificity of interactions in the psychodynamic approach. Due to the methodological

difficulties of research on psychotherapy of schizophrenia (the evolution of the concept of

schizophrenia, the heterogeneity of diagnosis and the methods of psychotherapy), presented

views – particularly for the therapeutic relationship – are rarely based on clinical trials. Most

often they result from many years of experience of therapists working with psychotic patients

and as such, they can be descriptive and subjective. The paper presents selected studies on the

effectiveness of the psychodynamic and cognitive –behavioral approach in psychotherapy of

schizophrenia and the effectiveness of group psychotherapy of schizophrenia, in relation to

the effects of pharmacotherapy. It describes the historical aspects of the understanding of

psychosis and how the views on application of psychotherapy to psychotic patients evolved in

course of time. The most common difficulties in therapy with the psychotic patient in

Katedra Psychoterapii UJ CM

p.o. Kierownika Katedry: dr hab. med. Krzysztof Rutkowski

Zakład Psychoterapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Kierownik Zakładu: dr hab. med. Krzysztof Rutkowski

individual psychodynamic psychotherapy are outlined, with special place due to the

importance of transference, countertransference and projective identification processes in the

therapeutic relationship.

Słowa kluczowe: psychoterapia schizofrenii, psychodynamiczny, skuteczność psychoterapii,

przeciwprzeniesienie

Key words: psychotherapy of schizophrenia, psychodynamic, psychotherapy effectiveness,

countertransference

Wprowadzenie

Antoni Kępiński pisał: „ (…) nie znając dotychczas określonej etiologii schizofrenii,

najbezpieczniej jest, jak się zdaje, przyjąć etiologię wieloczynnikową. (…) Tę zasadę

wieloczynnikowości należy utrzymać też w programowaniu leczenia ” [1]. Podobną konkluzję

przyjęto w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku na kongresie Światowego Towarzystwa

Psychiatrycznego w Mexico City. Zawieszono wówczas spór między zwolennikami

organicznej i psychospołecznej przyczyny zaburzeń psychicznych i przyjęto koncepcję

wzajemnego oddziaływania czynników genetycznych, niekorzystnych dla rozwoju

indywidualnego wydarzeń i interakcji z otoczeniem, zwłaszcza w środowisku rodzinnym [2].

Gdyby przyjąć biomedyczny model schizofrenii (schizofrenia jako proces organiczny),

należałoby skupić się na farmakologii, uznając psychoterapię jako metodę wspomagającą.

Jeżeli zaś przyjąć, że przyczyna zaburzeń z grupy schizofrenii jest natury psychologicznej

(dotyczy rozwoju osobowości bądź adaptacji interakcyjnej), należałoby założyć odwrotny

porządek: leczenie farmakologiczne (lub inne biologiczne) uznać za objawowe, a wiodącą

rolę przyznać psychoterapii [3]. Bezprzedmiotowość tego sporu uznaje dziś większość

psychiatrów, propagując leczenie zintegrowane, oparte ma metodach farmakologicznych,

psychoterapeutycznych i socjoterapeutycznych (jak rehabilitacja i edukacja) [4]. Warto

jednak zaznaczyć, że programy treningowo-edukacyjne okazują się skuteczne dopiero wtedy,

kiedy problemy emocjonalne i wewnętrzne konflikty ulegną harmonizacji i lepszemu

rozumieniu przez pacjenta [5]. Prospektywne badania przebiegu schizofrenii [6], jak i

wieloletnia kliniczna obserwacja, wskazują na celowość leczenia kompleksowego, którego

elementy są dostosowane do indywidualnych cech i potrzeb pacjenta. Cechnicki pisze o

konieczności scalenia w sobie przez terapeutę dwóch perspektyw: umiejętności zanurzenia się

w wewnętrzny świat chorego oraz wrażliwości na zjawiska, które są jego realnym

społecznym doświadczeniem [7].

Cele

Cele, jakie stawia sobie psychoterapia schizofrenii, można rozmaicie definiować. Kępiński za

nadrzędny cel leczenia uznawał ułatwienie powrotu chorego do „wspólnego świata” [1].

Twórcy psychiatrii środowiskowej, inspirowani tą myślą, podejmują się zadania

kształtowania nie tylko „terapeutycznej wspólnoty” z pacjentem w instytucji, ale i „wspólnej

przestrzeni”, rozciągającej się na cały jego społeczny mikrosystem (obszar obejmujący m.in.

rodzinę, mieszkanie, aktywację zawodową i społeczną, spędzanie czasu wolnego, rozwój

osobisty) [7]. Terapeuci pracujący w różnych podejściach zgodnie dążą do zapobiegania

nawrotom i poprawy jakości życia chorych. Różnice pojawiają się w definicji celów

pośrednich, te zależą bowiem od interpretacji istoty psychopatologii [2]. W podejściu

psychodynamicznym celem będzie udzielenie wsparcia i dostarczenie korektywnego

doświadczenia, rozwiązanie emocjonalnych konfliktów pacjentów i unikanie sytuacji, które

mogłyby spowodować regresję. Terapia poznawczo - behawioralna za najważniejsze uznaje

opanowanie umiejętności podnoszących poziom życia społecznego, nabycie poznawczych

sposobów radzenia sobie w trudnych sytuacjach, rozwiązywania bieżących problemów i

wypracowanie umiejętności kompensacji deficytów, wynikających z niewydolności

neuropoznawczej. W podejściu interpersonalnym istotne będzie wzmocnienie potrzeby więzi

z innymi i rozwój umiejętności ich nawiązywania i podtrzymywania. Terapeuci rodzinni będą

kłaść nacisk na zmianę równowagi psychologicznej rodziny, tak, aby była ona korzystna dla

pacjenta i innych jej członków, udzielenie wsparcia i edukację. Psychoterapia integracyjna

natomiast, jako całościowe, nieortodoksyjne podejście, aspiruje do połączenia elementów

edukacyjnych, psychodynamicznych i interpersonalnych [2]. Niezależnie od wyodrębnionych

powyżej nurtów terapeutycznych, w literaturze spotyka się także opis psychoterapii

racjonalnej i romantycznej. Rozróżnienie to wynika raczej ze specyficznej mentalnej postawy

wobec istoty choroby, niż z opartego na konkretnych teoretycznych przesłankach podejścia

psychoterapeutycznego. Jak pisze Namysłowska, według nurtu racjonalnego, człowiek jest

jednym z aspektów struktury rzeczywistości, co wymaga od niego podporządkowania się

całości. Celem psychoterapii opartej na takim podejściu jest przystosowanie chorego do

rzeczywistości. Rolą terapeuty jest podtrzymanie – wzmocnienie obron pacjenta, złagodzenie

objawów oraz powrót do możliwości funkcjonowania w środowisku. Perspektywa ta nie

wyklucza uleczalności, jednak docenia znaczenie czynników, ograniczających jej zakres

[8,9]. Z kolei psychoterapia romantyczna, uznająca autonomię człowieka za absolutną

nadrzędność, będzie dążyć do stworzenia pacjentowi szans uświadomienia sobie kim jest i

czego doświadcza. Rolą terapeuty jest współuczestniczenie w przeżyciu „prawdy absolutnej

psychozy”, przede wszystkim zaś osłabienie podstawowego dla schizofrenii dylematu, w

którym bycie z kimś zagraża fuzją i zagładą osobowości, zaś bycie oddalonym przynosi

samotność i pustkę. Psychoterapia ta (określana również intensywną) stawia sobie za cel

zrozumienie znaczenia psychotycznych objawów, zintegrowanie doświadczenia psychozy,

rozwój osobowości oraz redukcję wrażliwości. W psychoterapii racjonalnej terapeuta odnosi

się do zdrowych obszarów w psychice pacjenta (obszary te są dostrzegane i wzmacniane), zaś

przestrzenią dialogu jest realność. Terapeuta identyfikuje się z rolą wyznaczoną mu przez

społeczeństwo. Według koncepcji romantycznej, każdy ma część psychotyczną – jak pisał

Bion, jesteśmy bardziej podobni do pacjentów niż różni od nich. Narzędziem pracy

terapeutycznej jest relacja, która przez przeniesienie i przeciwprzeniesienie staje się obszarem

dialogu. Psychoterapeuta w relacji jest przede wszystkim samym sobą, w mniejszym stopniu

przedstawicielem społeczeństwa i panujących w nim zasad. Być może obie te wizje nie muszą

się wykluczać, zaś oscylacja pomiędzy dwoma podejściami w trakcie pracy terapeutycznej

jest wyznaczana przez kontekst społeczny i oczekiwania pacjenta oraz indywidualną

gotowość terapeuty do wyjścia poza lekarską rolę [9].

Badania nad psychoterapią schizofrenii

Wobec zmieniających się w czasie kryteriów diagnostycznych, wielości koncepcji patogenezy

i zmian metodologii badań schizofrenii, trudno oczekiwać jednoznacznych wyników badań.

W literaturze zazwyczaj spotyka się opisy pojedynczych procesów psychoterapeutycznych,

prowadzonych głównie w podejściu psychoanalitycznym oraz analizę wyników wyraźnie

zdefiniowanych programów terapeutycznych, oceniających efekty leczenia (od lat

siedemdziesiątych publikowane są wyniki badań nad terapią grupową oraz przez ostatnie dwa

dziesięciolecia wyniki badań nad psychoterapią poznawczo-behawioralną).

1. Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej

Większość psychoanalityków uważa, że u pacjentów ze schizofrenią problemy emocjonalne

mają znaczenie pierwotne w porównaniu z poznawczymi, choć trudniej je badać w sposób

systematyczny i empiryczny. Za wskaźnik tej trudności można uznać fakt, że jedyne badania

dotyczące psychodynamicznej psychoterapii schizofrenii, włączone przez badaczy grup

Cochrane do przeglądów systematycznych zgodnych z Medycyną Opartą na Faktach

(Evidence Based Medicine), przeprowadzone z randomizacją i grupą kontrolną, to badania

kalifornijskie May, Tuna i Yale [10] oraz badania Gundersona [11]. Te pierwsze prowadzono

podczas psychoterapii pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii, podczas ich pobytu w szpitalu,

przez okres 6 do 12 miesięcy. Z badania wyłączono pacjentów z najlepszym i najgorszym

rokowaniem. 228 pacjentów podzielono na pięć grup, stosując odpowiednio: indywidualną

psychoterapię, psychoterapię i farmakoterapię, samą farmakoterapię, elektrowstrząsy i terapię

milieu. Najwyższą skuteczność stwierdzono w grupie pacjentów z farmakoterapią, dołączenie

psychoterapii nie poprawiało efektywności leczenia, jednak skracało czas pobytu w szpitalu.

Zwraca jednak uwagę fakt, że terapia prowadzona była przez rezydentów bez przygotowania

psychoterapeutycznego oraz w środowisku sceptycznym wobec psychoterapii.

Badania Gundersona porównywały psychoterapię eksploratywną, nastawioną na wgląd, z

treningiem umiejętności społecznych. Wszyscy pacjenci (164 osoby) otrzymywali

standardowe dawki leków, a terapia prowadzona była przez co najmniej dwa lata, również po

opuszczeniu szpitala. Zaobserwowano różnice w kierunku zmian – w grupie pierwszej

(poddanej terapii eksploratywnej) była to poprawa w funkcjach ego, dotycząca myślenia i

wglądu w chorobę. Zmniejszyła się także tendencja do zaprzeczania chorobie, ale

zaobserwowano nasilenie lęku i depresji. Pacjenci z drugiej grupy lepiej funkcjonowali

społecznie i częściej byli zatrudniani, częściej także obserwowano spadek lęku i depresji. Ci

pacjenci, którzy porzucili program, często pozostawali w leczeniu w innych placówkach, zaś

wyniki leczenia nie były gorsze niż u pacjentów z programu.

Grinspoon [12], opisując wyniki badań nad psychoterapią zorientowaną psychoanalitycznie,

prowadzoną na grupie 20 pacjentów (leczonych co najmniej trzy lata w Boston State

Hospital) przez kompetentnych terapeutów, ocenia stosunek efektywności leczenia

farmakologicznego do psychoterapeutycznego jak trzy do dwóch. Kombinacja tych metod

leczenia nie miała wpływu na wyniki.

2. Skuteczność psychoterapii poznawczo-behawioralnej

Badania Tarriera i współpracowników [13, 14, 15] uwzględniały zarówno pacjentów z

chorobą chroniczną, których poprzednie leczenie było niezadowalające, pacjentów z

pierwszym epizodem schizofrenii, jak i z podwójną diagnozą (z uzależnieniem). Najczęściej

testowano protokoły terapeutyczne obejmujące zestaw specyficznych technik poznawczych i

behawioralnych, np. program CSE – coping strategy enhacement. U 50% pacjentów

zaobserwowano poprawę w zakresie omamów i urojeń w porównaniu z listą oczekujących.

Badania Drury, Birchwood i Cochrane [16] prowadzone po 9 miesiącach od zakończenia

terapii wykazały, że jedynie 5% pacjentów leczonych terapią poznawczo-behawioralną

wykazywało objawy negatywne w porównaniu z 50% leczonymi wyłącznie

farmakologicznie.

Granholm [17] w badaniach starszych pacjentów z chronicznym przebiegiem schizofrenii,

leczonych terapią poznawczo-behawioralną, raportuje poprawę w zakresie radzenia sobie i

aktywności społecznej, natomiast zmiany objawowe nie różniły się względem grupy leczonej

wyłącznie farmakologicznie.

3. Skuteczność psychoterapii grupowej

Krakowskie badania dotyczące grupowej psychoterapii adolescentów z diagnozą schizofrenii

z 5-letnim okresem katamnezy, nie wykazały poprawy objawowej wobec grupy kontrolnej,

natomiast zaobserwowano znacząco silniejszą potrzebę relacji interpersonalnych u pacjentów

poddanych takiej formie terapii [18].

Nick Kanas w opublikowanym w 1996r. przeglądzie 46 badań nad skutecznością

psychoterapii grupowej wykazuje jej siedemdziesięcioprocentową skuteczność. Na

oddziałach całodobowych, które miały w programie psychoterapię grupową, w 67% (22

badania z 33) wyniki były znacząco lepsze (dotyczy poprawy objawowej) niż w oddziałach

bez takiej formy terapii, z kolei w leczeniu pozaszpitalnym, zarówno dziennym, jak i

ambulatoryjnym, 77% badań (10 z 13) wskazywało na większą skuteczność leczenia, kiedy

stosowano psychoterapię grupową. Autor zwraca uwagę, że badania prowadzone były w

różnych ośrodkach, co wpływa na ich niejednolitość metodologiczną [19].

4. Skuteczność leczenia środowiskowego

Najdłuższe (siedmioletnie) polskie badania katamnestyczne przebiegu schizofrenii,

prowadzone przez zespół badaczy z Kliniki Psychiatrii Dorosłych w Krakowie porównywały

skuteczność leczenia „środowiskowego” (oddziaływania psychospołeczne oraz

psychoedukacja rodzin) i „indywidualnego” (leczenie ambulatoryjne po opuszczeniu

szpitala). Obydwie grupy liczyły po 40 pacjentów. Kryteriami włączenia do badania były:

pierwsza hospitalizacja psychiatryczna, diagnoza schizofrenii oraz zamieszkiwanie z rodziną

na terenie Krakowa. Pacjenci poddawani byli ocenie w wymiarze psychopatologicznym

(m.in. nawroty i rehospitalizacje) oraz społecznym. Zaobserwowano statystycznie istotną,

mniejszą ilość nawrotów (62% vs 88%) oraz mniejszą ilość rehospitalizacji stacjonarnych

(49% vs 71%) wśród pacjentów leczonych w programie środowiskowym [20].

5. Ograniczenia badań

Główne ograniczenia badań nad psychoterapią schizofrenii, to: kliniczna niejednorodność

schizofrenii, sztywność metodologiczna (brak możliwości zmiany postępowania klinicznego),

różnice co do motywacji i potrzeb pacjentów , różnice w możliwości skorzystania z

indywidualnej psychoterapii (u części pacjentów obserwowane są dobre wyniki, u innych zaś

pogorszenia, gdyż psychoterapia jest dla nich nieodpowiednia – w analizie statystycznej

wyniki znoszą się wzajemnie), wreszcie większość pacjentów wymaga podejścia

zintegrowanego, a badanie pojedynczego sposobu leczenia nie daje rozeznania w

możliwościach leczenia kompleksowego. Być może, jak pisze Alanen, należy przenieść

uwagę badaczy z metod na potrzeby pacjentów oraz na określenie, co zachodzi w efektywnej

a co w nieefektywnej psychoterapii, zaś badania kontrolowane odroczyć do czasu, gdy więcej

będzie wiadomo o czynnikach sprzyjających powstawaniu i utrzymywaniu się relacji

terapeutycznej [3].

Psychoterapia psychodynamiczna

1. Rys historyczny

Szwajcarski psychiatra, Eugen Bleuler, jako pierwszy wskazał na znaczenie indywidualnej

historii chorego dla kształtowania się objawów psychotycznych. Twierdził, że halucynacje i

urojenia wyrażają pragnienia, lęki i cierpienia pacjenta, ukryte w symbolicznej formie.

Podkreślał on rolę stabilnego związku z lekarzem oraz znaczenie katharsis i wsparcia w

terapii [21]. Podwaliny pod psychoanalityczne rozumienie schizofrenii dały prace Freuda, w

których ujmuje on przeżycie psychozy w oparciu o swoją teorię aparatu psychicznego i

wewnątrzpsychicznego konfliktu. Określał on psychozę jako konflikt pomiędzy ego a

światem zewnętrznym. Ego pacjenta nie radzące sobie z naporem sił popędowych (id)

odwołuje się do regresywnych mechanizmów obronnych, wycofuje z rzeczywistości i tworzy

niedostępny dla innych świat psychozy. Freud uważał, że psychotyczni pacjenci nie są zdolni

do nawiązania relacji przeniesieniowej, gdyż są zbyt obwarowani murem swojej choroby

(wycofują libido z obiektu), nie mogą więc skutecznie poddać się psychoterapii [22].

Koncepcję tę podważyli, w oparciu o własne kliniczne doświadczenia, Frieda Fromm-

Reichmann i Paul Federn. Frieda Fromm-Reichmann opisuje intensywną (spotkania pięć razy

w tygodniu) i długotrwałą (rzędu kilku lat) terapię analityczną chorych na schizofrenię

prowadzoną w słynnym szpitalu Chestnut Lodge, który poświęcił się wyłącznie leczeniu

psychoz. Ona sama odeszła od ortodoksyjnych reguł psychoanalizy (jak kozetka, stały czas

sesji, praca w oparciu o wolne skojarzenia) i dostosowała psychoanalityczny setting do

możliwości chorego na schizofrenię. Za najważniejszy cel terapii uznawała zmniejszenie

poczucia lęku i zagrożenia pacjenta na tyle, aby mógł zrezygnować z psychotycznych obron i

utrzymać kontakt z terapeutą [23]. Z kolei Federn koncentrował się na zwiększeniu

skuteczności dojrzałych mechanizmów obronnych pacjenta i wzmocnieniu granic ego, które u

chorujących na schizofrenię zawiera niedostatek „narcystycznego libido”. Dążył on do

integracji psychotycznego doświadczenia bez odwoływania się do wglądu i analizy

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: