Stare.pdf

REUMATOLOGIA

Praca poglądowa/ Review paper

Stare i nowe metody oceny aktywności choroby,

stopnia uszkodzenia tkanek i utraty funkcji

w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Old and new methods of evaluation of disease activity, degree of tissue damage

and lost of function in rheumatoid arthritis

Małgorzata Wisłowska, Irena Kalińska, Barbara Olczyk-Kwiecień

Oddział Chorób Wewnętrzych i Reumatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie

Problemy Lekarskie 2006; 45, 2: 52–56

Streszczenie

Abstract

W przypadku chorób reumatoidalnych do ustalenia stanu za-

awansowania choroby oraz oceny skuteczności leczenia koniecz-

ne jest ciągłe monitorowanie. Do tego celu służy ocena aktyw-

ności choroby, stopnia uszkodzenia stawów i stopnia utraty funk-

cji narządu ruchu. W pracy przedstawiono klasyfikacje aktywności

choroby wg DAS, DAS28, Ritchiego i Lansbury’ego, stopnie uszko-

dzenia stawów w skali Steinbrockera, Larsena-Dale’a i Sharpa

oraz utratę funkcji wg Steinbrockera i kwestionariusza HAQ.

In rheumatoid diseases in order to assess stage of disease and

effectiveness of therapy there is a need of continuous monitoring.

At this purpose we assess evaluation of disease activity, stage

of joints damage and loss of mobility function. This paper

presents classification of disease activity according to DAS, DAS28,

Ritche’s and Lansbury’s indices, stages of joint damage according

to Steinbrocker’s, Larsen-Dale’s and Sharp’s and loss of function

according to Steinbrocker’s and HAQ questionnaire.

Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie tkanek, aktywność

choroby, okres choroby, utrata funkcji

Key words: rheumatoid arthritis, disease activity, disease stage,

loss of mobility function

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą im-

munologiczną chorobą układową tkanki łącznej, charaktery-

zującą się niespecyficznym zapaleniem symetrycznych sta-

wów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań na-

rządowych. Zazwyczaj początek choroby charakteryzuje się

zapaleniem stawów międzypaliczkowych bliższych, śródręcz-

no-paliczkowych, nadgarstkowych oraz śródstopno-paliczko-

wych. Przebieg choroby, mimo stosowanej terapii, jest prze-

wlekły z nawrotami, prowadzi do postępującej destrukcji sta-

wów, deformacji, niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci.

Rozpoznanie RZS można postawić na podstawie kryte-

riów diagnostycznych (klinicznych – n=5, immunologicznych

– n=1 i radiologicznych – n=1) opracowanych w 1958 r. i kil-

kakrotnie modyfikowanych (ostatnio w 1987 r.) przez Ame-

rican College of Rheumatology (ACR) [2] (tab. I). Rozpozna-

nie RZS stawia się w przypadku stwierdzenia obecności 4 z 7

wymienionych w tabeli kryteriów. Kryteria kliniczne od 1 do 4

muszą utrzymywać się co najmniej przez 6 tygodni. Nie wy-

klucza się możliwości dwóch rozpoznań u jednego chorego.

W miarę trwania choroby zmiany w układzie ruchu pro-

wadzą do różnego stopnia upośledzenia sprawności fizycz-

nej i wydolności czynnościowej oraz pogorszenia jakości ży-

cia. Wszystkie zalecenia dotyczące postępowania u chorych

na RZS kładą nacisk na stałe monitorowanie i hamowanie

aktywności choroby i stopnia uszkodzenia stawów. Od ak-

tywności choroby zależą bowiem objawy, stopień uszkodze-

nia stawów, postęp zmian radiologicznych, rozwój zmian

narządowych, ograniczenie sprawności. Im większa aktyw-

ność choroby, tym większe ryzyko tych powikłań i krótszy

czas do momentu ich wystąpienia.

Steinbrocker i wsp. [14] opracowali kryteria oceny za-

awansowania choroby oparte głównie na badaniach radio-

logicznych, uwzględniające IV okresy choroby (tab. II). Kry-

teria Steinbrockera pochodzą wprawdzie z 1949 r., jednak-

że do dziś są stosowane.

Dla bardziej precyzyjnej oceny radiologicznej stawów, słu-

żącej zarówno do śledzenia przebiegu choroby, jak i do oce-

ny leczenia, zostały opracowane nowe metody – w 1971 r.

przez Sharpa [13] (tab. III), a w 1975 r. przez Larsena i Da-

le’a [9] (tab. IV). Obie były wielokrotnie modyfikowane.

Przy pomocy zmodyfikowanej metody Sharpa ocenia się

nadżerki i zwężenie szpar stawowych w stawach rąk, nadgarst-

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska, Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MSWiA, ul. Wołoska 137,

02-507 Warszawa, faks: +48 22 845 14 68

Problemy Lekarskie 2006; 45, 2

REUMATOLOGIA

Tabela I. Kryteria diagnostyczne w RZS wg ACR (1987 r.)

Table I. The 1987 ARC revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis

Kryterium

Definicja

sztywność

sztywność poranna w stawach i wokół stawów utrzymująca się co najmniej 1 godz. do wystąpienia znacznej poprawy

poranna stawów

zapalenie 3

jednoczesny obrzęk lub wysięk 3 stawów, stwierdzony przez lekarza; obecność tylko kostnego pogrubienia stawu

lub więcej stawów

nie spełnia kryterium (14 możliwych stawów po stronie prawej lub lewej to: PIP, MCP, nadgarstkowe, łokciowe,

kolanowe, skokowe i MTP)

zapalenie stawów ręki

zapalenie co najmniej 1 stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)

symetryczne

równoczesność i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych; obustronne zapalenie MCP, PIP,

zapalenie stawów

MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności

guzki reumatoidalne

stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów

obecność czynnika

metody, w których odsetek dodatnich wyników w kontroli nie przekracza 5%

reumatoidalnego

zmiany radiologiczne

obecność nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki

lub nadgarstka (obecność tylko osteoporozy oznacza wykluczenie)

PIP – staw międzypaliczkowy bliższy ( proximal interphalangeal ), MCP – staw śródręczno-paliczkowy ( matacarpophalangeal ), MTP – staw śródstopno-paliczkowy

( matatarsophalangeal )

Tabela II. Radiologiczne kryteria zmian stawowych w przebiegu RZS (Steinbrockera 1949 r.)

Table II. Radiological criteria in rheumatoid arthritis acording toSteinbrocker’s et al

okres I – wczesny

• brak zmian radiologicznych

• osteoporoza okołostawowa

okres II – zmian umiarkowanych

• osteoporoza okołostawowa (z lub bez objawów rozpoczynającej się podchrzęstnej destrukcji kości)

okres III – zmian ciężkich

• nadżerki na brzegach powierzchni stawowych (w badaniu klinicznym: nadwichnięcia,

ulnarne odchylenia rąk, nadmierny wyprost, zaniki mięśniowe, guzki reumatoidalne,

zapalenie ścięgien lub pochewek ścięgnistych)

okres IV – końcowy

• zesztywnienie włókniste lub kostne (przy spełnieniu kryteriów jak w okresie III)

ków i stóp. U każdego chorego wykonuje się seryjne zdjęcia ra-

diologiczne, które są przeglądane w porządku chronologicz-

nym. Nadżerka jest oceniana w stopniach od 1 do 5 w stawach

rąk i od 1 do 10 w stawach stóp, a zwężenie szpary stawowej

w stopniach od 1 do 4. Maksymalnie można stwierdzić 280 nad-

żerek u chorego (w rękach 160, a w stopach 120) oraz 168 zwę-

żeń (w rękach 120, w stopach 48), co daje maksymalny wynik

całkowity 448 (zmodyfikowany wynik Sharpa) [13].

W metodzie Larsena-Dale’a ocenia się zmiany radiologicz-

ne w stawach rąk, nadgarstków i stóp przez porównanie ra-

diogramów każdego badanego stawu z odpowiednim wzor-

cem radiologicznym. Opracowano wzorcowe filmy dla każ-

dego stawu i każdego okresu choroby, dzięki czemu oceny

postępu zmian radiologicznych można dokonać przy użyciu

obiektywnych pomiarów. W tej metodzie ocenia się 5 stop-

ni zaawansowania RZS w skali dla poszczególnych stawów

od 0 do 5. Wynik końcowy oblicza się, sumując punkty dla

wszystkich badanych stawów, a dodatkowo punkty dla nad-

garstka mnoży się przez 5. Maksymalna ocena dla chorego

(wskaźnik Larsena-Dale’a) wynosi 200 [9]. W ostatnich mo-

dyfikacjach zaleca się ocenę stawów stóp, ponieważ pierw-

sze nadżerki mogą pojawić się właśnie w tych stawach.

European League Against Rheumatism (EULAR) zaleca

stosowanie zmodyfikowanej metody Sharpa w przypadku

jednego badacza ze względu na jej wyższy potencjał różni-

cujący niż metody Larsena, gdzie może brać udział więcej

niż jeden obserwator.

Do najczęściej wykorzystywanych metod oceny aktyw-

ności choroby należą wskaźniki oceny stawów wg Ritchie-

go – współczynnik stawowy Ritchiego ( Richtchie Articular

Index , RAI) [12] lub Lansbury’ego [8] (tab. V). W obu przy-

padkach określa się w punktach liczbę zajętych stawów

i stopień aktywności choroby. Wartość wskaźników oblicza

się, dodając punkty uzyskane z poszczególnych stawów.

Współczynnik stawowy Ritchiego to punktowa skala oceny

bolesności stawów, używana m.in. do obliczania indeksu

DAS. Stosuje się tu 4-punktową skalę bolesności stawu w re-

akcji na ucisk, przyznając odpowiednie punkty.

Wskaźnik aktywności choroby ( Disease Activity Score , DAS,

DAS28) (tab. VI) to indeks, który opracowano w Holandii

w ośrodku Nijmegen w latach 90. [16]. Ocenia on aktualną

aktywność choroby. Seryjne pomiary DAS wiążą się ze zmia-

nami w funkcji fizycznej i destrukcji stawów. Bolesność uci-

skową i obrzęk mierzy się oddzielnie, ponieważ dostarczają

różnych informacji: bolesność uciskowa koreluje z bólem,

obrzęk natomiast ze wskaźnikami ostrej fazy i progresją

zmian radiologicznych. Na podstawie indeksu DAS, EULAR

opracował kryteria skuteczności leczenia. W praktyce klinicz-

nej zazwyczaj używa się indeksu DAS28 – jest to uproszczo-

na wersja DAS, mająca taką samą wartość kliniczną.

Na podstawie poniższych danych można obliczyć war-

tość DAS, posługując się wzorem:

DAS=0,54 x √ (RAI) + 0,065 x √ (s44) + 0,33 x ln (OB) + 0,0072

x VAS

Problemy Lekarskie 2006; 45, 2

REUMATOLOGIA

Tabela III. Zmodyfikowana metoda Sharpa

Table III. Modified method according to Sharp

Stawy

ręce • IP I (E)

• PIP II–V (E/N)

• MCP I–V (E/N)

nadgarstki • nasady dalsze kości śródnadgarstkowych (E)

• nasady dalsze kości promieniowych i łokciowych (E)

• kości czworoboczne mniejsze i większe

(jedna jednostka, wielokątna) (E)

• kości łódeczkowate (E)

• kości księżycowate (E)

• MC III–V (N)

• stawy wielokątno-łódeczkowate (N)

• stawy główkowato-księżycowato-łódeczkowate (N)

stopy • IP I (E/N)

• MTP I–V (E/N)

Ocena nadżerek

wynik 0

Tabela IV. Metoda Larsena-Dale’a

Table IV. Larsen-Dale method

Stawy

Stopnie

ręce

IP I

stopień 0 wygląd prawidłowy

PIP II–IV

stopień I niewielkie odchylenia od normy

MCP I–V

stopień II wyraźne wczesne objawy

odchylenia od normy

nadgarstki

stopień III destrukcja średniego stopnia

stopy

IP I

stopień IV znaczna destrukcja

MTP II–V

stopień V okaleczające nieprawidłowości

IP – staw międzypaliczkowy ( interphalangeal ), PIP – staw międzypaliczkowy

bliższy ( proximal interphalangeal ), MCP – staw śródręczno-paliczkowy ( mata-

carpophalangeal ), MTP – staw śródstopno-paliczkowy ( matatarsophalangeal )

kowych bliższych, 10 stawów śródręczno-paliczkowych, 2 sta-

wy nadgarstkowe, 2 stawy łokciowe, 2 stawy barkowe, 2 sta-

wy kolanowe oraz dodatkowo 10 stawów śródstopno-palicz-

kowych, 2 stawy skokowe, 2 stawy mostkowo-obojczykowe

i 2 stawy skroniowo-żuchwowe; wartości OB podanej

w mm/godz. oraz dokonanej przez chorego oceny ogólnego

stanu zdrowia lub oceny aktywności choroby, wyrażonej

za pomocą skali VAS (wartości od 0 do 100 w mm).

Interpretacja wartości DAS jest następująca: wartości

ponad 3,7 odpowiadają dużej aktywności choroby, mię-

dzy 3,7 a 2,4 – średniej, między 2,4 a 1,6 – małej, a poni-

żej 1,6 występuje remisja choroby.

DAS28=0,56 x √ (t28) + 0,28 x √ (s28) + 0,7 x In (OB) + 0,014

x VAS

(t – tender , liczba bolesnych stawów, wartości od 0 do 28)

• brak nadżerek

wynik 1

• dyskretne naruszenie powierzchni korowej

wynik 2–5

• więcej lub większe defekty powierzchni korowej

lub 2–10

Stopnie zwężenia (N)

stopień 0

• bez zwężenia

stopień 1

• ogniskowe lub wątpliwe

stopień 2

• zasadniczo mniej niż 50% prawidłowej oryginalnej

przestrzeni stawowej

stopień 3

• w zasadzie więcej niż 50% oryginalnej przestrzeni

stawowej

Interpretacja wartości DAS28 jest następująca: wartości

ponad 5,1 odpowiadają dużej aktywności choroby, między 5,1

a 3,2 – średniej, między 3,2 a 2,6 – małej, a poniżej 2,6 wy-

stępuje remisja choroby.

Odmianą DAS28 jest DAS28-CRP, gdzie dodatkowo oce-

nia się CRP (w mg/L – metodą ELISA) zamiast OB. Wartość

OB odzwierciedla aktywność choroby w okresie ostatnich kil-

ku tygodni, podczas gdy CRP odpowiada krótszym zmianom

aktywności. DAS28-CRP oblicza się na podstawie wzoru:

DAS28-CRP=0,56 x √ (t28) + 0,28 x √ (s28) + 0,36 x ln (CRP + 1)

+ 0,014 x VAS + 0,96

stopień 4

• zesztywnienie stawu

E – nadżerka ( erosion ), N – zwężenia ( narrowing ), IP – staw międzypaliczkowy

( interphalangeal ), PIP – staw międzypaliczkowy bliższy ( proximal interphalangeal ),

MCP – staw śródręczno-paliczkowy ( matacarpophalangeal ), MC – staw śródręczny

( metacarpeal ), MTP – staw śródstopno-paliczkowy ( matatarsophalangeal )

Do jego obliczenia potrzebna jest znajomość następują-

cych parametrów: liczby bolesnych stawów obliczanej na pod-

stawie RAI (wartości od 0 do 78); liczby obrzękniętych sta-

wów (s – swallen , wartości od 0 do 44) – ocenia się te same

stawy, co w przypadku DAS28, czyli 10 stawów międzypalicz-

Tabela V. Ocena stopnia zajęcia stawów na podstawie wskaźników Ritchiego i Lansbury’ego

Table V. Evaluation of stages joints damege according to Ritchie and Lansbury indices

Współczynnik stawowy Ritchiego*

Wskaźnik Lansbury’ego**

0 – niebolesny

1 – drobne stawy rąk, międzypaliczkowe stóp, barkowo-obojczykowy

1 – bolesny

2 – stawy śródstopno-paliczkowe, staw skroniowo-żuchwowy

2 – bolesny, reakcja obronna na ucisk

4 – staw promieniowo-nadgarstkowy, nadgarstkowo-śródręczny,

mostkowo-obojczykowy, skokowy dolny, skokowy stopy

3 – gwałtowna reakcja obronna na ucisk

8 – staw skokowy, stawy śródstopia

12 – staw ramienny, staw łokciowy

24 – staw kolanowy, staw biodrowy

*Bolesność stanowi kryterium zajęcia stawów. Wartością wskaźnika jest suma punktów dla wszystkich zajętych stawów.

Stawy skroniowo-żuchwowe, mostkowo-obojczykowe, kruczo-obojczykowe, śródstopno-paliczkowe obustronnie, śródręczno-paliczkowe obustronnie oraz mię-

dzypaliczkowe rąk po każdej stronie oceniamy jako jeden staw. Poza tym ocenia się stawy: nadgarstkowe, łokciowe, barkowe, kręgosłupa szyjnego, biodrowe,

skokowe i śródstopia. Maksymalnie RAI może wynieść 78 punktów, minimalnie 0

** Zajęcie stawu ocenia się na podstawie odczynu zapalnego. Punktacja uwzględnia wielkość stawu. Wartością wskaźnika jest suma punktów dla wszystkich

zajętych stawów

Problemy Lekarskie 2006; 45, 2

REUMATOLOGIA

Już w 1949 r. ustalono kryteria klasyfikacji stopnia wy-

dolności czynnościowej w przebiegu RZS wg Steinbrockera

wyrażone w stopniach 1–4 (tab. VII) [14].

Do badania utraty funkcji oprócz klasyfikacji stopnia wy-

dolności czynnościowej wg Steinbrockera wykorzystywany

jest także kwestionariusz oceny stanu zdrowia ( Health Asses-

sment Questionaire , HAQ) [7]. Jest to forma samooceny cho-

rego dotyczącej zdolności do wykonywania poszczególnych

codziennych czynności życiowych w okresie ostatniego tygo-

dnia. Kwestionariusz został opracowany w 1978 r. przez Frie-

sa i wsp. z Uniwersytetu w Stanford. Najczęściej w praktyce

lekarskiej używana jest pierwsza część kwestionariusza, tzw.

indeks upośledzenia – HAQ Diasability Index . Relatywny

wpływ aktywności choroby i stopnia uszkodzenia na HAQ za-

leży od okresu i czasu trwania choroby. Pełen kwestionariusz

HAQ zawiera dodatkowo analogiczną skalę oceny bólu i ak-

tywności choroby, pytania dotyczące dolegliwości pozasta-

wowych, współistnienia innych chorób, dotychczas zastoso-

wanego leczenia i jego efektów oraz pytania o koszty zwią-

zane z leczeniem. Ocena wydolności fizycznej jest określana

na podstawie kwestionariusza wypełnianego przez chorego.

Kwestionariusz HAQ podzielony jest na 8 sekcji dotyczących

różnych sfer codziennej aktywności, a są to: 1) ubieranie się

i mycie, 2) poranne wstawanie, 3) jedzenie, 4) chodzenie, 5)

higiena osobista, 6) podnoszenie, 7) chwytanie, 8) czynności

ruchowe. Chory ocenia różnego rodzaju czynności wchodzą-

ce w skład tych sekcji w 4-stopniowej skali, określając sto-

pień trudności, jaką sprawia mu ich wykonanie. Aby obliczyć

wynik kwestionariusza, należy dodać wyniki wszystkich 8 sek-

cji, a następnie podzielić przez 8. EULAR zaleca wykonywa-

nie oceny wg HAQ co 6 lub co 12 mies.

Wizualna skala analogowa ( Visual Analog Scale , VAS) [1]

jest używana w przypadkach, kiedy istnieje potrzeba, aby

chory w sposób ilościowy ocenił aktywność swojej choroby

lub ogólny stan zdrowia. Na prostej poziomej linii o długo-

ści 100 mm chory zaznacza pionową kreską miejsce odpo-

wiadające wg niego stopniowi nasilenia choroby. Należy

Tabela VI. Współczynnik aktywności choroby DAS28

Table VI. Disease Activity Score, DAS28

Do obliczenia wartości DAS28 potrzebne są 4 zmienne:

liczba bolesnych stawów (wartości od 0 do 28) – oceniamy stawy

międzypaliczkowe bliższe rak, śródręczno-paliczkowe, nadgarstkowe,

łokciowe, barkowe i kolanowe (t28)

liczba obrzękniętych stawów (wartości od 0 do 28) – ocenia się

te same stawy co w przypadku bolesności (s28)

wartość OB podana w mm/godz.

ocena ogólnego stanu zdrowia lub ocena aktywności choroby

dokonana przez chorego, wyrażona za pomocą skali VAS

(wartość od 0 do 100 mm)

chorego poinformować, że punkt początkowy od lewej stro-

ny odpowiada stanowi bez bólu, zaś punkt końcowy z pra-

wej strony oznacza maksymalny, trudny do zniesienia ból.

Wynik uzyskuje się, mierząc (w mm) odległość od począt-

ku skali do miejsca zaznaczonego przez chorego, otrzymu-

je się wartości od 0 do 100.

Wskaźnik aktywności choroby w RZS ( Rheumatoid Arth-

ritis Disease Activity , RADAI) [15] jest całkowicie samodziel-

nym wskaźnikiem aktywności choroby, łączącym obecną

i przeszłą aktywność chorobową, ból, poranną sztywność

stawów i pomiar stawów (tab. VIII). To krótki kwestionariusz,

łatwy w użyciu, wiarygodny i czuły w wychwytywaniu zmian

aktywności choroby. RADAI pozwala uzupełnić ocenę leka-

rza w długoterminowych badaniach, w których częste ba-

dania kliniczne mogą być zbyt obciążające dla chorego. EU-

LAR zaleca jego wykonywanie co 3 mies.

Zazwyczaj jednak przy określaniu aktywności choroby

posługujemy się oceną tkliwości i obrzęku 68 stawów w ze-

stawie ACR [4] lub oceną 28 stawów, co jest zalecane przez

EULAR [3].

Całkowita remisja w RZS oznacza zahamowanie progre-

sji choroby na skutek stosowania leków lub samoistnie.

Zdarza się to stosunkowo rzadko i stanowi optymalny efekt

Tabela VII. Klasyfikacja stopnia wydolności czynnościowej w przebiegu RZS wg Steinbrockera

Table VII. Classification of disease function in rheumatoid arthritis according to Steinbrocker’s

Stopień 1

pełna wydolność, możliwość wykonywania codziennych czynności bez przeszkody

Stopień 2

wydolność wystarczająca do wykonania zwykłych czynności mimo bólu jednego lub kilku stawów

Stopień 3

wydolność czynnościowa wystarczająca do pełnienia tylko niektórych elementarnych czynności życia codziennego,

ewentualnie za pomocą odpowiednich urządzeń, niemożność przygotowania posiłku i wychodzenia z domu bez opieki

Stopień 4

unieruchomienie w łóżku lub wózku z niezdolnością do samoobsługi (niezbędna pomoc innej osoby przy ubieraniu,

odżywianiu, zabiegach toaletowych, poruszaniu się na wózku)

Tabela VIII. Składniki RADAI

Table VIII. RADAI items

1. Jak Pan/i ogólnie oceni nasilenie Pana/i zapalenia stawów w okresie 6 miesięcy? (0–10)

2. Jak aktywne jest Pana/i zapalenie stawów dzisiaj, biorąc pod uwagę bolesność i obrzęk? (0–10)

3. Jak bardzo nasilony jest dzisiaj Pana/i ból stawów? (0–10)

4. Czy Pana/i stawy były sztywne, kiedy Pan/i obudził/a się dzisiaj rano? Jeśli tak, to jak długo sztywność się utrzymywała? (0–6)

5. Proszę zaznaczyć stopień nasilenia bólu, jaki miał/a Pan/i dzisiaj w każdym z wymienionych niżej stawów: stawy barkowe, stawy łokciowe,

nadgarstki, palce rąk, stawy kolanowe, palce stóp. (0–48)

Wynik RADAI: Punkty 4. i 5. są przetwarzane na skalę 0–10. Poszczególne wyniki dodaje się i dzieli przez liczbę elementów

Problemy Lekarskie 2006; 45, 2

REUMATOLOGIA

Tabela IX. Klasyfikacja remisji RZS

Table IX. ARA remission criteria

sztywność poranna <15 min

brak zmęczenia

brak w wywiadzie bólu stawów

brak tkliwości stawów lub też bólu przy ruchu

nieobecność obrzęku tkanek miękkich w stawach i pochewkach

ścięgnistych

OB: dla mężczyzn poniżej 30 mm/godz., dla kobiet poniżej 20 mm/godz.

Tabela XI. Kryteria poprawy ACR

Table XI. ARC criteria of improvement

liczba bolesnych stawów

liczba obrzękniętych stawów

przynajmniej 3 spośród następujących wskaźników:

– ocena aktywności choroby przez lekarza (np. za pomocą skali VAS)

– ocena aktywności choroby przez chorego (np. za pomocą skali VAS)

– ocena dolegliwości bólowych przez chorego (np. za pomocą skali VAS)

– ocena upośledzenia fizycznego przez chorego (za pomocą

kwestionariusza HAQ)

– wartość wskaźników zapalenia (OB i CRP)

Tabela X. Poprawa DAS lub DAS28 w stosunku do wartości wyj-

ściowych

Table X. Improvement in DAS or DAS28 from baseline

Zmiana wartości DAS28 w wyniku leczenia

DAS28, Ritchiego i Lansbury’ego, stopnie uszkodzenia stawów

w skali Steinbrockera, Larsena-Dale’a i Sharpa oraz stopień

utraty funkcji wg Steinbrockera i kwestionariusza HAQ.

Obecna

>1,2

0,6–1,2

<0,6

Piśmiennictwo

1. Anderson JJ, Chernoff MC. Sensitivity to change of rheumatoid arthritis

clinical trial outcome measures. J Rheumatol 1993; 20: 535-7.

2. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA i wsp. The American Rheumatism

Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid

arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-24.

3. Van Riel PL. Provisional guidelines for measuring disease activity in

clinical trials on rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1992; 31: 793-4.

4. Felson DT, Anderson JJ, Boers M i wsp. The American College of

Rheumatology preliminary care set of disease activity measures

for rheumatoid clinical trials. Arthritis Rheum 1993; 36: 729-40.

5. Felson DT, Anderson JJ, Boers M i wsp. The American College of

Rheumatology. Preliminary definition of improvement in rheumatoid

arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 727-35.

6. Felson DT, Anderson JJ, Lange ML i wsp. Should improvement in

rheumatoid arthritis clinical trials be defined as fifty percent or

seventy percent improvement in core set measures, rather than

twenty percent? Arthritis Rheum 1998; 41: 1564-70.

7. Fries JF, Spitz PW, Young DY. The dimensions of health outcomes:

the health assessment questionnaire, disability and pain scales. J

Rheumatol 1982; 9: 789-93.

8. Lansbury J. Quantitation of activity of rheumatoid arthritis: method

for summation of systemic indices of rheumatoid activity. Am J Med

Sci 1956; 232: 300-10.

9. Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid

arthritis and related conditions by standard reference films. Acta

Radiol Diagn 1977; 18: 481-91.

10. Pinals RS, Masi AT, Larsen RA i wsp. Preliminary criteria for clinical

remission in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24: 1308-15.

11. Prevoo ML, van ‘t Hof MA, Kuper HH i wsp. Modified disease activity

scores that include twenty-eight-joint counts. Arthritis Rheum 1995;

38: 44-8.

12. Ritchie DM, Boyle JA, McInnes JM i wsp. Clinical studies with an

articular index for the assessment of joint tenderness in patients

with rheumatoid arthritis. Q J Med 1968; 37: 393-406.

13. Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC i wsp. Methods of scoring the

progression of radiological changes in rheumatoid arthritis. Arthritis

Rheum 1971; 14: 706-20.

14. Steinbrocker O, Treger H, Cornelius H. Therapeutic criteria in

rheumatoid arthritis. JAMA 1949; 140: 659.

15. Stucki G, Liang MH, Stucki S i wsp. A self-administred rheumatoid

arthritis disease activity index (RADAI) for epidemiologic research.

Psychometric properties and correlation with parameters of disease

activity. Arthritis Rheum 1995; 38: 795-8.

16. Van der Heijde DM, van ‘t Hof MA, van Riel PL i wsp. Development

of a disease activity score based on judgement in clinical practice

by rheumatologists. J Rheumatol 1993; 20: 579.

17. Van Gestel AM, Prevoo ML, van ‘t Hof MA i wsp. Development and

validation of the European League Agains Rheumatism response

criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39: 34-40.

wartość

DAS28

<3,2

dobra

umiarkowana

brak

odpowiedź

odpowiedzi

3,2–5,1

umiarkowana

brak

odpowiedź

odpowiedzi

>5,1

umiarkowana

brak

odpowiedź

odpowiedzi

terapii. Z tego powodu została dokładnie zdefiniowana przez

Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne ( American

Rheumatizm Association , ARA) (tab. IX) [10]. Remisja wg ARA

występuje wtedy, gdy spełnione jest przynajmniej 5 z przed-

stawionych w tab. IX kryteriów, przez okres nie krótszy niż

2 kolejne mies. Remisja oznacza brak objawów chorobo-

wych, więc można ją wyrazić za pomocą DAS, gdy DAS28

jest mniejsze niż 2,6, a DAS mniejsze niż 1,6.

Kryteria odpowiedzi EULAR ( EULAR Response Criteria ) zo-

stały opracowane na podstawie skali oceny aktywności cho-

roby DAS28 i DAS. Pozwalają uchwycić różnicę pomiędzy spo-

sobami leczenia i powiązać je z innymi zmiennymi chorobo-

wymi (zarówno proces chorobowy, jak i wynik). W zależności

od wartości DAS28 i DAS po leczeniu i jej zmiany w stosun-

ku do wartości przed leczeniem, można klasyfikować cho-

rych na odpowiadających dobrze, umiarkowanie i nieodpo-

wiadających na leczenie. Przed leczeniem DAS28 musi wy-

nosić przynajmniej 3,3, a DAS przynajmniej 2,2 (tab. X) [17].

Również ACR (dawniej ARA) [5] opracowało własne kry-

teria oceny poprawy w przebiegu leczenia RZS w stosunku

do parametrów wyjściowych, tzw. ACR20 (tab. XI). Podsta-

wowe wymagania dla kryteriów ACR są takie, aby wszyst-

kie 7 włączonych zmiennych podstawowych przedstawio-

nych w tab. XI miało wartości podstawowe większe od 0.

Kryteria poprawy uważa się za spełnione w przypadku co

najmniej 20% poprawy parametrów przedstawionych

w tab. XI. Analogicznie można ocenić spełnienie warunków

poprawy ACR50 i ACR70, jeżeli wystąpiła odpowiednio

50% i 70% poprawa tych parametrów [6].

Należy podkreślić, że aby skutecznie leczyć RZS, koniecz-

ne jest ciągłe monitorowanie choroby. Do tego celu służą

przedstawione klasyfikacje aktywności choroby wg DAS,

Problemy Lekarskie 2006; 45, 2

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: