p36.pdf

Cz ħ stochowa, dnia ..................

Imi ħ , nazwisko,

adres zamieszkania

S Ģ d Rejonowy w Cz ħ stochowie

Wydział … Karny /

Wydział … Grodzki /

S Ģ d Okr ħ gowy w Cz ħ stochowie

Wydział Karny

Sygn. akt ..................

WNIOSEK O ROZŁO ņ ENIE NA RATY

GRZYWNY / KOSZTÓW S ġ DOWYCH

Wnosz ħ o rozło Ň enie grzywny (kosztów s Ģ dowych) w kwocie .................... orzeczonych

wyrokiem S Ģ du ........................ ( poda ę nazw ħ s Ģ du ) z dnia ............... sygn. akt ..................

na .......... ( poda ę ile rat ).

UZASADNIENIE

............................................................................................................................................................

.......................................................

(własnor ħ czny podpis)

Uwaga:

1. pierwszy wniosek - nie podlega opłacie s Ģ dowej,

2. kolejny wniosek - opłata s Ģ dowa wynosi 2 % od kwoty grzywny / kosztów s Ģ dowych, nie

mniej ni Ň 25 zł.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: