W przypadku gdy pacjenci nie mogą przyjmować posiłków drogą doustną lub przyjmują niedostateczną ilość pokarmu, stosuje się odżywianie za pomocą zgłębnika żołądkowego.
Wskazane jest to w przypadkach:
· chorób psychicznych, np. jadłowstręt psychiczny
· zaburzeń połykania występujących w wyniku np. zabiegów operacyjnych
· stanów zaburzeń przytomności
· zaburzeń spowodowanych chemioterapią i radioterapią, np. brak apetytu, uporczywe wymioty
· zmian neurologicznych powstałych wskutek urazu lub choroby
ALOGRYTM
1. Oczyść nos.
2. Zaciśnij końcówkę zgłębnika.
3. Posmaruj końcówkę żelem.
4. Zmierz odległość od nasady nosa do wyrostka mieczykowatego (45-55cm).
5. Wprowadź zgłębnik przez otwór przedni nosa do 7,5-10cm (głowa w naturalnym ustawieniu).
6. Po wprowadzeniu zgłębnika do gardła poleć choremu by przygiął głowę do mostka, płytko oddychał, wykonywał ruchy połykania.
7. Zgłębnik przesuwaj w dół w miarę kolejnych ruchów połykania.
8. Sprawdź ustawienie zgłębnika.
9. Zgłębnik umocuj przylepcem.
10. Wprowadź pokarm do żołądka.
11. Przed usunięciem zgłębnika zaciśnij go.
12. Poleć choremu aby zrobił głęboki wdech i powoli wypuszczał powietrze.
13. W czasie wypuszczania powietrza jednostajnym ruchem szybko usuń zgłębnik.
SPRAWDZENIE USTAWIENIA ZGŁĘBNIKA
1. Aspiracja zawartości strzykawką (papierek lakmusowy).
2. Zanurzenie wolnego końca zgłębnika w zbiorniku z wodą i obserwacja rytmu wydostawania się powietrza z oddechem chorego – zgłębnik w tchawicy.
3. Wstrzyknięcie około 20ml (u dzieci 5-10ml) powietrza, stetoskop w okolicy nadbrzusza – charakterystyczny szmer przedostawanego się do żołądka powietrza.
I. POWIKŁANIA MECHANICZNE związane z rodzajem, właściwościami oraz położeniem zgłębnika:
1. Wysychanie i pękanie błony śluzowej jamy nosowej, gardła i jamy ustnej.
2. Stany zapalne jamy nosowej, gardła, uszu.
Oba te powikłania są efektem braku bodźca do wydzielania śliny, jakim jest przeżuwanie pokarmu oraz koniecznością oddychania przez usta.
3. Przerwanie ciągłości szwów pooperacyjnych w przełyku.
4. Uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych (w przypadku żylaków przełyku może to doprowadzić do masywnego krwotoku).
5. Przedziurawienie przełyku, któremu sprzyja obecność np. uchyłków, zwężeń przełyku.
6. Powstawanie nadżerek, odleżyn wzdłuż przebiegu zgłębnika w jamie nosowej, gardle, przełyku.
Wymienione wyżej cztery powikłania spowodowane są użyciem zbyt grubego w stosunku do światła przełyku i mało elastycznego zgłębnika.
7. Ostre zapalenie zatok powstające w wyniku zatkania przez zgłębnik ujścia zatoki, które może doprowadzić do powikłań następczych.
8. Zapalenie przełyku powstające w sprzyjających warunkach, np. wyniszczenie pacjenta, uporczywe wymioty.
9. Zapętlenie zgłębnika powstające w wyniku stosowania cienkiego i elastycznego zgłębnika.
10. Zatkanie zgłębnika – może powstać w wyniku podawania zbyt gęstego pokarmu lub niewystarczającego przepłukania sondy po zakończeniu karmienia.
11. Wprowadzenie zgłębnika do dróg oddechowych.
12. Przypadkowe usunięcie zgłębnika przez pacjenta.
II. POWIKŁANIA METABOLICZNE powstające na skutek nieprawidłowej ilości i jakości podawanego pożywienia, płynów, istniejących zaburzeń spowodowanych zwiększonym katabolizmem.
1. Przewodnienie.
2. Odwodnienie.
Oba te powikłania powstają w wyniku nieprawidłowej podaży wody i sodu w pokarmie.
3. Hipoglikemia – szczególnie u pacjentów przyjmujących insulinę.
4. Zaburzenia w składzie składników mineralnych, witamin, niezbędnych kwasów tłuszczowych.
5. Biegunki, bóle brzucha, wzdęcia, wymioty w wyniku nietolerancji podawanych pokarmów.
III. POWIKŁANIA SEPTYCZNE.
1. Zakażenie posiłku – może do niego dojść w wyniku rozwoju flory chorobotwórczej na skutek nieprawidłowego przechowywania mieszanek, ich przygotowania, nieprzestrzegania zasad aseptyki.
2. Zachłystowe zapalenie płuc powstające w wyniku przedostania się treści żołądkowej do układu oddechowego.
RÓŻNICE PRZY ZGŁĘBNIKOWANIU DZIECKA:
- mały rozmiar zgłębnika
- częściej wprowadzany przez nos
- długość wprowadzenia – od nosa za ucho i do żołądka
- ilość powietrza – 5-10ml, odciągnąć lub zostawić otwarty zgłębnik
- pozycja dziecka – małe na leżąco, większe na siedząco
- nie ma konieczności przygięcia głowy – przytrzymać i lekko do przodu
SPOSOBY ŻYWIENIA CHORYCH:
a) doustne
b) dojelitowe – enteralne
c) dożylne – parentneralne – przez żyły obwodowe i główne
WARUNKI KONIECZNE PRZY SPOŻYWANIU POSIŁKÓW W ŁÓŻKU:
- wywietrzyć pomieszczenie przed podaniem posiłku
- wynieść z pomieszczenia kaczki, baseny
- umyć ręce
- posadzić pacjenta
- nakryć stolik przyłóżkowy
- założyć serwetkę
- posiłek powinien być ciepły
- jeśli to konieczne, jedzenie rozdrobnić
- nie zmuszać pacjentów, aby jedli szybciej
- zachęcać pacjenta do samodzielności
- pacjent chodzący spożywać winien posiłki przy stole w Sali
ZASADY POJENIA PACJENTA
1. Ilość płynów określa się na podstawie:
- temperatury ciała
- stanu skóry i błon śluzowych
- diurezy
- ograniczeń spowodowanych chorobą
2. Właściwe przybory (kubeczki, pojniczki, szklanki, słomki, dreniki, łyżeczki)
3. Właściwa temperatura płynów.
4. Upodobania pacjenta.
5. Pozycja zapobiegająca zachłyśnięciu.
6. Słomki, dreniki traktować jako sprzęt jednorazowy.
7. Płyny podawać powoli, w małej jednorazowo ilości.
8. Nie okazywać pośpiechu.
KARMIENIE DOJELITOWE JEST WSKAZANE W STANACH:
· niedożywienia
· zaburzeń połykania w chorobach neurologicznych oraz u chorych nieprzytomnych
· rozległych oparzeń
· niektórych powikłań pooperacyjnych, np. zwężenia pooperacyjne przełyku, żołądka
· zaburzeń łaknienia i połykania
· leczenia pacjentów z niewydolnością: nerek, wątroby, oddechową, zaburzeniami wchłaniania i trawienia, np. chorobą trzewną, przewlekłym zapaleniu trzustki
· po leczeniu chemio- i radioterapią, np. w sytuacjach utraty apetytu, uporczywych wymiotów
ŻYWIENIE DOJELITOWE – ODŻYWKI PRZEMYSŁOWE
a) diety cząstkowe, uzupełniające
b diety zbilansowane, pokrywające zapotrzebowanie:
· diety wielkocząsteczkowe (zawierają niewielką ilość sbustancji balastowych np. Portagen, Prosobe, Biosorbin MCT)
· diety małocząsteczkowe (nie zawierają substancji balastowych np. Vivonex, Surwimed, Salvapeptid)
PRZETOKI ODŻYWCZE:
GASTROSTOMIA – przetoka żołądka
MIKROGASTROSTOMIA – przezskórna endoskopowa gastrostomia PEG – cienki cewnik założony przy pomocy endoskopu
JEJUNOSTOMIA – przetoka jelita cienkiego
MIKROJEJUNOSTOMIA – przetoka jelita cienkiego, cienki cewnik założony przy pomocy endoskopu
PRZYKŁADOWY SKŁAD ŻYWIENIA PARENTNERALNEGO w worku o pojemności 3 litrów.
- 1000ml glukozy 20%
- 1000ml Salviamidu (białko)
- 500ml Intralipidów 20% (tłuszcz)
- 10ml Adifozu (fosforan)
- 1 ampułka Adamelu (związki śladowe)
- Isoluwit, Vitalipid (witaminy)
- KCL 60 mEq
ZASADY ODŻYWIANIA ZA POMOCĄ ZGŁĘBNIKA
1. Toaleta jamy ustnej przed karmieniem.
2. Niepodawanie pokarmów o zmienionym wyglądanie.
3. Karmienie winno odbywać się w tych samych godzinach, w których pacjent przyjmował normalne posiłki.
4. Karmienie 5-7 razy dziennie.
5. Podawanie jednorazowo 200-300ml pokarmu.
6. Pokarmy o temperaturze 30°C.
7. Wprowadzenie zgłębnika przed karmieniem wymaga zapewnienia pacjentowi około 2-5 minut odpoczynku przed rozpoczęciem karmienia.
8. Podawanie pokarmu może odbywać się za pomocą strzykawki (20,50,100ml), lejka z szybkością 100ml / 5-10min, specjalnego worka lub butelki zawieszonej na statywie 100ml / 10-15min.
9. Ograniczenie do minimum możliwości dostania się powietrza do żołądka podczas karmienia, zamykanie światła zgłębnika.
10. Przepłukanie zgłębnika po podaniu posiłku wodą.
PŁUKANIE ŻOŁĄDKA
wskazania
· zwężenie odźwiernika z zaleganiem miazgi pokarmowej
· ostre rozszerzenie żołądka
· przewlekły nieżyt żołądka z nadmiernym wydzielaniem soku żołądkowego
· ostre zatrucie pokarmowe – grzyby
· ostre zatrucie substancjami chemicznymi jak kwas karbolowy, lizol, strychnina, luminal etc.
przeciwwskazania
· wstrząs
· zaburzenia rytmu serca
· drgawki
· objawy „ostrego brzucha”
· krwawienie z przewodu pokarmowego
· żylaki przełyku
· stan po resekcji żołądka
· zatrucie ługami i mocnymi kwasami, detergentami
powikłania
· hipotermia
· aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych i zachłystowe zapalenie płuc
· perforacja przełyku
· skurcz głośni i niedotlenienie
· zaburzenia rytmu serca (odruch nerwu błędnego)
· zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (hypernatriemia, „zatrucie wodne”)
1. Używanie do zabiegu jałowego zgłębnika grubością dostosowanego do rodzaju zatrucia, np.:
- zatrucie grzybami – gruby
- zatrucie lekami – cieńszy
2. Wykonanie zabiegu możliwie szybko po stwierdzeniu zatrucia.
3. Do płukania można użyć:
- wody
- wody z węglem aktywowanym
- 0,9% NaCl o temperaturze zbliżonej do temperatury błon śluzowych ok. 37°C
4. Przy wprowadzeniu zgłębnika i płukaniu obserwowanie występujących objawów i zachowania pacjenta.
5. Wprowadzanie zgłębnika delikatnie i stopniowo.
6. Pobranie materiału do badania z pierwszej porcji popłuczyn.
7. Zakończenie zabiegu w momencie uzyskania klarownych popłuczyn.
8. Przy płukaniu utrzymywanie słupa wody w lejku i zgłębniku.
Uwaga. Płukanie żołądka u osoby nieprzytomnej.
Przed wykonaniem płukania zachodzi konieczność wykonania intubacji oraz założenie szczękorozwieracza – umożliwienie założenia zgłębnika. Zabieg wykonuje się w pozycji leżącej, bocznej. Po usunięciu zgłębnika zachodzi konieczność oczyszczenia jamy ustnej przez odessanie ssakiem – niedopuszczenie do zachłyśnięcia.
renata.misia