pol.pdf

Wniosek o zwrot dziecka na podstawie Konwencji dotycz ą cej cywilnych

aspektów uprowadzenia dziecka za granic ę , sporz ą dzonej w Hadze dnia

25 pa ź dziernika 1980r.

CENTRALNY ORGAN WZYWAJ Ą CY ORGAN WEZWANY

lub

WNIOSKODAWCA

........................................................................................................................................

*1.Dotyczy

dziecka...........................................................................................................................

które ukończy 16 lat dnia................................................................................................

**2. Dotyczy

dziecka...........................................................................................................................

które ukończy 16 lat dnia................................................................................................

Uwaga : Następujące poniŜej rubryki powinny być wypełnione w sposób

wyczerpujący.

I. DANE OSOBOWE DZIECKA/ DZIECI I RODZICÓW

*1.Dziecko:

- nazwisko i imiona.........................................................................................................

- data i miejsce urodzenia...............................................................................................

- miejsce stałego pobytu przed uprowadzeniem............................................................

........................................................................................................................................

- numer paszportu lub dowodu toŜsamości ( jeśli istnieje)............................................

- rysopis i ewentualnie fotografia....................................................................................

..................................... ..................................................................................................

**2.Dziecko:

- nazwisko i imiona.........................................................................................................

- data i miejsce urodzenia...............................................................................................

- miejsce stałego pobytu przed uprowadzeniem............................................................

........................................................................................................................................

- numer paszportu lub dowodu toŜsamości ( jeśli istnieje)............................................

- rysopis i ewentualnie fotografia....................................................................................

..................................... ..................................................................................................

Rodzice:

3.1. Matka:

- nazwisko i imiona.........................................................................................................

- data i miejsce urodzenia...............................................................................................

- obywatelstwo................................................................................................................

- zawód...........................................................................................................................

- miejsce stałego pobytu.................................................................................................

- numer paszportu lub dowodu toŜsamości (jeśli istnieje) .............................................

3.2. Ojciec:

- nazwisko i imiona.........................................................................................................

- data i miejsce urodzenia...............................................................................................

- obywatelstwo................................................................................................................

- zawód...........................................................................................................................

- miejsce stałego pobytu.................................................................................................

- numer paszportu lub dowodu toŜsamości (jeśli istnieje) .............................................

3.3.Data i miejsce zawarcia związku małŜeńskiego.......................................................

........................................................................................................................................

II. STRONA WZYWAJ Ą CA : OSOBA LUB INSTYTUCJA

( która sprawowała rzeczywistą opiekę przed uprowadzeniem):

1. Nazwisko i imiona ....................................................................................................

- obywatelstwo (jeŜeli osoba fizyczna) .........................................................................

- zawód (jeŜeli osoba fizyczna)......................................................................................

- adres...........................................................................................................................

- numer paszportu lub dowodu toŜsamości (jeśli istnieje) ............................................

- stosunek do dziecka....................................................................................................

........................................................................................................................................

- nazwisko i adres pełnomocnika ( o ile został ustanowiony) .......................................

........................................................................................................................................

III. MIEJSCE PRAWDOPODOBNEGO POBYTU DZIECKA

4.1. Informacje dotyczące osoby, co do której twierdzi się, Ŝe uprowadziła lub

zatrzymała dziecko:

- nazwisko i imiona.........................................................................................................

- zawód...........................................................................................................................

- ostatnie znane miejsce pobytu.....................................................................................

........................................................................................................................................

- numer paszportu lub dowodu toŜsamości (o ile istnieje) .............................................

4.2. Adres dziecka..........................................................................................................

4.3. Inne osoby mogące udzielić informacji umoŜliwiających odnalezienie dziecka......

.......................................................................................................................................

IV. CZAS, MIEJSCE, DATA I OKOLICZNO Ś CI UPROWADZENIA LUB

BEZPRAWNEGO ZATRZYMANIA DZIECKA

.......................................................................................................................................

........................................................................................................................................

V. PODSTAWY FAKTYCZNE LUB PRAWNE UZASADNIAJ Ą CE WNIOSEK

........................................................................................................................................

VI. POST Ę POWANIE CYWILNE W TOKU ....................................................................

.......................................................................................................................................

VII. DZIECKO POWINNO BY Ć ODDANE: ....................................................................

a) – nazwisko, imiona....................................................................................................

- data, miejsce urodzenia...............................................................................................

- adres............................................................................................................................

- numer telefonu.............................................................................................................

b) porozumienia zaproponowane w celu powrotu (dziecka).........................................

.......................................................................................................................................

VIII. INNE UWAGI ..........................................................................................................

.......................................................................................................................................

IX. WYLICZENIE PRZEDSTAWIONYCH DOKUMENTÓW ..........................................

.......................................................................................................................................

Data................................................................................................................................

Miejsce...........................................................................................................................

Podpis i (lub) pieczątka Centralnego Organu Wzywającego lub powoda......................

........................................................................................................................................

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: