boreliozowe_zap_serca.pdf

Chorzy trudni nietypowi/ Case report

Boreliozowe zapalenie serca manifestujące się

jako ostry zespół wieńcowy

Lyme carditis presenting as acute coronary syndrome: a case report

Paweł Rostoff 1 , Ewa Konduracka 1 , Nader El Massri 1 , Andrzej Gackowski 1 , Paweł Kruszec 1 , Krzysztof Żmudka 2 ,

Wiesława Piwowarska 1

1 Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego,

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków

2 Zakład Hemodynamiki i Angiokardiografii, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego,

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków

Abstract

A case of a 26-year-old man with Lyme carditis (LC) mimicking acute coronary syndrome is presented. Considering clinical

presentation, electrocardiographic findings and markedly elevated levels of cardiac biomarkers, emergency coronary angiography

was performed and revealed normal coronaries. Ventricular arrhythmias of Lown grade IVb during catheterization were recorded.

Echocardiography showed mild global left ventricular dysfunction with ejection fraction of 50%. The diagnosis of LC was confirmed

by ELISA and Western blot serologic testing. After 21 days of continuous antibiotic therapy with ceftriaxone (2.0 g/d) the patient

recovered completely. We also present the current state of knowledge on the cardiovascular aspects of Lyme borreliosis.

Key words: Lyme borreliosis, Lyme carditis, Borrelia burgdorferi , cardiovascular symptoms

Kardiol Pol 2008; 66: 420–425

Wstęp

Borelioza z Lyme (choroba z Lyme, krętkowica kleszczo-

wa, ang. Lyme borreliosis , LB) jest najczęstszą odkleszczową

chorobą zakaźną występującą na terenie Polski, charakte-

ryzującą się przewlekłym i postępującym przebiegiem z za-

jęciem wielu narządów i układów, w tym układu krążenia

[1–4]. Czynnikami etiologicznymi LB na terenie Europy są ge-

nogatunki krętków: Borrelia afzelii , B. garini i i B. burgdorfe-

ri sensu stricto (s.s.) , określane wspólną nazwą Borrelia burg-

dorferi sensu lato (s.l.) i klasyfikowane jako Gram-ujemne

bakterie w rodzinie Spirochaetaceae [1–3]. Znaczenie innych

krętków z rodzaju Borrelia ( B. valaisiana , B. lusitaniae , B. bis-

settii i nowo odkryty B. spielmanii ), a także kopatogenów

( Anaplasma phagocytophilum , Ehrlichia spp. , Babesia spp. )

w etiopatogenezie boreliozy z Lyme nie zostało do końca

określone i jest obecnie przedmiotem badań [5–7].

Objawy sercowo-naczyniowe LB są obserwowane sto-

sunkowo rzadko i występują u 0,3–4% nieleczonych cho-

rych w Europie i 4–10% nieleczonych chorych w Ameryce

Północnej [1–4]. Najczęściej boreliozowe zapalenie serca

(ang. Lyme carditis , LC) objawia się zaburzeniami czynno-

ści układu bodźcoprzewodzącego, głównie w postaci blo-

ku przedsionkowo-komorowego (p-k) o różnym stopniu

nasilenia [1–4]. Jednakże, jak wynika z piśmiennictwa, LC

może się także manifestować zaburzeniami kurczliwości

mięśnia sercowego, zapaleniem osierdzia, tamponadą ser-

ca, zastoinową niewydolnością serca czy też nagłym zgo-

nem sercowym [1–4]. Opisywano również przypadki bore-

liozowego pancarditis o niepomyślnym rokowaniu [3].

Bardzo rzadko boreliozowe zapalenie serca może imi-

tować swoją symptomatologią ostry zespół wieńcowy

(ACS), jak w przedstawionym poniżej przypadku 26-letnie-

go chorego.

Opis przypadku

Mężczyzna w wieku 26 lat, z zawodu przedstawiciel

handlowy, przewlekle palący tytoń, z otyłością brzuszną,

hipertrójglicerydemią i obciążającym wywiadem rodzinnym

Adres do korespondencji:

dr n. med. Paweł Rostoff, Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, ul. Prądnicka 80,

31-202 Kraków, tel./faks: +48 12 633 67 44, e-mail: prostoff@vp.pl

Praca wpłynęła: 08.10.2007. Zaakceptowana do druku 10.10.2007.

Kardiologia Polska 2008; 66: 4

Boreliozowe zapalenie serca manifestujące się jako ostry zespół wieńcowy

421

w kierunku chorób układu krążenia, dotychczas nieleczo-

ny kardiologicznie, został skierowany przez lekarza rodzin-

nego do pracowni hemodynamiki z podejrzeniem ACS.

W dniu przyjęcia u chorego wystąpił silny, piekący ból

za mostkiem, któremu towarzyszyło rozlane uniesienie od-

cinka ST w spoczynkowym EKG oraz istotnie podwyższone

poziomy troponiny I (cTnI) 20,27 ng/ml (norma <0,1 ng/ml),

kinazy kreatynowej (CK) 1097 U/l (norma <171 U/l) i jej izo-

enzymu sercowego (CK-MB) 65 U/l (norma <24 U/l).

W koronarografii stwierdzono prawidłowy obraz na-

sierdziowych tętnic wieńcowych. W trakcie każdego poda-

nia środka cieniującego u chorego obserwowano komoro-

we zaburzenia rytmu do klasy IVb wg Lowna (nieutrwalony,

samoograniczający się, monomorficzny częstoskurcz ko-

morowy). Nie stwierdzono przy tym spontanicznego kur-

czu tętnic wieńcowych.

W spoczynkowym EKG wykonanym przy przyjęciu do kli-

niki (Rycina 1.) obserwowano obniżenie odcinka PQ z unie-

sieniem odcinka ST w odprowadzeniach I, II, III, aVF, V 1 –V 6 ,

co mogło nasuwać podejrzenie zapalenia osierdzia. Czas

trwania odstępu PQ i QTc wynosił odpowiednio: 190 ms

i 400 ms. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: OB

34/68, podwyższony poziom białka C-reaktywnego (hsCRP)

71,41 mg/l (norma <3,00 mg/l) oraz monocytozę bez-

względną 1,07 × 10 3 /µl (norma 0,20–1,00 × 10 3 /µl) i względ-

ną 16,1% (norma 2,0–10,0%), przy prawidłowej całkowitej

liczbie leukocytów (6,64 × 10 3 /µl).

Badanie RTG klatki piersiowej było prawidłowe. W ba-

daniu echokardiograficznym obserwowano obniżoną glo-

balną kurczliwość mięśnia lewej komory (LV) z frakcją wy-

rzutową (LVEF) 50%. Nie stwierdzono odcinkowych

zaburzeń kurczliwości LV. Nie wykazano także obecności

patologicznej ilości płynu w worku osierdziowym.

Badania wirusologiczne w kierunku ostrej infekcji en-

terowirusowej, a także świeżej infekcji wirusami grypy

(A i B) i paragrypy (typy 1–3) były ujemne. Wykluczono za-

każenie wirusami HIV-1 i HIV-2. W surowicy nie stwierdzo-

no obecności przeciwciał przeciwjądrowych, zaś poziom

antystreptolizyny (ASO) wynosił <200 IU/ml. Posiewy z krwi

w warunkach tlenowych i beztlenowych były ujemne. Po-

ziomy elektrolitów, TSH, mocznika, kreatyniny, cholestero-

lu całkowitego i jego frakcji, bilirubiny i aminotransferaz

mieściły się w przedziałach referencyjnych.

Z uwagi na wywiad ukąszenia przez kleszcza przed

10 mies. i nieleczonego przez chorego rumienia wędrują-

cego ( erythema migrans ), rozpoznanego przez lekarza ro-

dzinnego, wykonano diagnostykę serologiczną LB. W te-

ście przesiewowym (ELISA, Euroimmun, Gmbh; wynik

dodatni: >22 RU/ml, wynik ujemny: <16 RU/ml) stwierdzo-

no wysoki poziom przeciwciał przeciw B. burgdorferi s.l.

w klasie IgM (83,78 RU/ml) oraz wątpliwy wynik przeciw-

ciał w klasie IgG (19,45 RU/ml). Ostateczne potwierdzenie

świeżej infekcji krętkami LB uzyskano na podstawie wy-

niku testu Western blot , w którym wykazano obecność

swoistych IgM skierowanych przeciw antygenowi OspC

(p25) B. burgdorferi s.l. , przy jednoczesnym braku swoistych

IgG skierowanych przeciw antygenowi VlsE.

Biorąc pod uwagę dane z wywiadu oraz całość obrazu

klinicznego, w tym wyniki ww. badań, przyjęto ostatecz-

nie rozpoznanie LC w przebiegu fazy wczesnej rozsianej

LB. Po konsultacji z lekarzem chorób zakaźnych zastoso-

wano ceftriakson (2,0 g/dobę) przez 3 tygodnie, początko-

wo dożylnie, a następnie domięśniowo. Dodatkowo, ze

względu na towarzyszące zakażenie układu moczowego

drobnoustrojami atypowymi, do leczenia włączono doksy-

cyklinę (200 mg/dobę) p.o. przez 2 tygodnie. Równocze-

Rycina 1. Spoczynkowy EKG przy przyjęciu

Kardiologia Polska 2008; 66: 4

422

Paweł Rostoff et al.

śnie stosowano probiotyki w celu profilaktyki dysbakte-

riozy. W trakcie zastosowanej antybiotykoterapii nie ob-

serwowano reakcji Jarischa-Herxheimera.

W czasie hospitalizacji chory nie zgłaszał dolegliwości

i nie gorączkował. W kontrolnych EKG obserwowano stop-

niową normalizację odcinków PQ i ST, z pojawieniem się

ujemnych załamków T w odprowadzeniach II, III, aVF, V 5 –V 6 ,

dodatnio-ujemnych załamków T w odprowadzeniach I i V 4

oraz dodatnich załamków T w odprowadzeniu aVR (Ryci-

na 2.). Aktywność enzymatyczna CK i CK-MB w surowicy

wróciła do normy w 4. dobie hospitalizacji. W 24-godzinnym

monitorowaniu EKG metodą Holtera nie obserwowano istot-

nych zaburzeń rytmu serca. W badaniu echokardiograficz-

nym wykonanym po 10 dobach antybiotykoterapii stwier-

dzono prawidłową kurczliwość mięśnia LV z LVEF 60%.

Chorego wypisano do domu z zaleceniem kontynuacji an-

tybiotykoterapii i eliminacji czynników ryzyka miażdżycy.

W kontrolnych badaniach wykonanych po 4 tygodniach

stwierdzono normalizację markerów zapalnych. Nie obser-

wowano nawrotu dolegliwości. Pacjent jest pod stałą kon-

trolą poradni kardiologicznej i poradni chorób zakaźnych.

w piśmiennictwie, gdzie jest określana jako „wielki naśla-

dowca” (ang. the great imitator ) [7, 8].

W ostatnich latach w Europie i w Stanach Zjednoczo-

nych obserwuje się stały wzrost zachorowalności na LB,

w Polsce szczególnie w województwach podlaskim, war-

mińsko-mazurskim i opolskim [3, 9, 10]. W 2006 r., w po-

równaniu z rokiem 2005, liczba zachorowań na LB w Pol-

sce wzrosła z 4409 do 6694, zaś zapadalność zwiększyła

się z 11,6 do 17,5 nowych przypadków LB na 100 tys. lud-

ności [10]. Prawdopodobnie ma to związek głównie ze

zwiększoną wykrywalnością infekcji B. burgdorferi s.l. ipo-

stępami w diagnostyce LB [9].

Do zakażenia człowieka może dojść w wyniku ukąsze-

nia przez zainfekowanego krętkami boreliozy, rozpowszech-

nionego w całej Europie kleszcza pospolitego ( Ixodes rici-

nus ), którego populacja w Polsce jest zakażona krętkami

B. burgdorferi s.l. w 0,77–58% [9].

Na terenie Polski, stanowiącej obszar endemicznego

występowania LB, jak wynika z danych Państwowego Za-

kładu Higieny (PZH), w 2006 r. rozpoznano 6694 przypad-

ki LB [3, 10]. Z analizy B.P. Bozsik opublikowanej na łamach

The Lancet wynika jednak, że dane te mogą być istotnie

zaniżone [11]. Biorąc pod uwagę liczbę zachorowań na od-

kleszczowe zapalenie mózgu (ang. tick-borne encephalitis ,

TBE) w Polsce (317 przypadków w 2006 r.) oraz 100-krotnie

wyższy współczynnik zakaźności kleszczy Ixodes spp. wod-

niesieniu do krętka B. burgdorferi s.l. , w porównaniu z wi-

rusem TBE, należy oczekiwać ponad 30 tys. zachorowań

na LB rocznie, w tym ok. 90–1200 przypadków LC [10, 11].

Wynika z tego, że prawdopodobnie ponad 20 tys. no-

wych przypadków LB w Polsce rocznie nie jest w ogóle roz-

poznawanych i leczonych. Biorąc pod uwagę sporadyczne

Omówienie

Symptomatologia LB jest niezwykle bogata, ale mało

swoista [1–3]. Zależy ona głównie od rodzaju (genogatun-

ku) krętka oraz od osobniczych cech zainfekowanego or-

ganizmu, takich jak zmienna wrażliwość na zakażenie, róż-

nice w mechanizmach eliminacji krętków oraz wysoce

zróżnicowany osobniczo udział mechanizmów immunolo-

gicznych i autoimmunologicznych w patogenezie LB [3, 7].

Z tych względów LB może imitować niemal każdą inną jed-

nostkę chorobową, co znalazło swoje odzwierciedlenie

Rycina 2. Spoczynkowy EKG przy wypisie z kliniki

Kardiologia Polska 2008; 66: 4

Boreliozowe zapalenie serca manifestujące się jako ostry zespół wieńcowy

423

opisy LC w polskim piśmiennictwie, można przypuszczać,

że wiele przypadków LC pozostaje w Polsce niezdiagnozo-

wanych lub rozpoznanych niewłaściwie. Przemawia za tym

także analiza współczynnika zapadalności na LB w Polsce

w porównaniu z krajami ościennymi, również leżącymi w ob-

szarze endemii LB. Współczynnik ten w 2005 r. w Polsce wy-

nosił 11,6/100 tys. ludności, podczas gdy w Czechach, Litwie

i Słowacji odpowiednio: 36/100 tys., 34/100 tys. i 16/100 tys.

ludności [10, 12]. Podobne wnioski zostały zawarte w rapor-

cie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2006 r. [13]. We-

dług piśmiennictwa, prawdopodobnie tylko 1/7 przypadków

LB na świecie jest rozpoznawana właściwie [14].

Istotne jest częstsze uwzględnianie w diagnostyce kar-

diologicznej LC, szczególnie u młodych pacjentów z obja-

wami ze strony układu krążenia i/lub zaburzeniami rytmu,

zwłaszcza jeśli nie stwierdza się u nich innych czynników

ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Borelioza z Lyme klasycznie przebiega w trzech stadiach:

wczesnym miejscowym, wczesnym rozsianym i późnym,

zwanym też przewlekłym [1–4]. Zmiany w układzie krąże-

nia mogą stanowić element złożonego obrazu LB, głównie

w stadium wczesnym rozsianym, ale też w późnym, i naj-

częściej mają postać bloku p-k o zmiennym (I–III) stopniu

[1–4]. Chociaż LB występuje z podobną częstością u obu

płci, do rozwoju LC dochodzi 3-krotnie częściej u mężczyzn

[3, 15]. Objawy sercowo-naczyniowe LB zwykle rozwijają się

między 7. dniem a 7. mies. (mediana 21 dni) od pojawienia

się rumienia wędrującego [16, 17]. Według aktualnych po-

glądów, zajęcie serca w przebiegu LB jest główną przyczy-

ną zgonów w tej jednostce chorobowej [1, 2].

W przedstawionym przypadku ostateczne rozpozna-

nie LC ustalono na podstawie aktualnych wytycznych

European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis

(EUCALB) [18]. Umożliwiają one rozpoznanie LC w wypad-

ku wystąpienia świeżego bloku p-k II lub III°, zaburzeń ryt-

mu serca, zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego lub

pancarditis , przy jednoczesnym stwierdzeniu w surowicy

wysokich poziomów przeciwciał IgM lub IgG skierowanych

przeciw B. burgdorferi s.l. lub dynamiki zmian miana swo-

istych IgG w kolejnych próbkach surowicy [15, 18]. U pre-

zentowanego chorego z wywiadem rumienia wędrującego

obserwowano łagodne uogólnione zaburzenia kurczliwo-

ści mięśnia serca oraz komorowe zaburzenia rytmu w kla-

sie IVb wg Lowna, które całkowicie ustąpiły pod wpływem

antybiotykoterapii ceftriaksonem i.v. i doksycykliną p.o.

Ponadto, w badaniach serologicznych potwierdzono świe-

żą infekcję krętkami B. burgdorferi s.l.

Objawy kardiologiczne mogą być pierwszą i jedyną kli-

niczną manifestacją LB [15, 16]. W większości przypadków

zaburzenia te mają charakter przemijający i ustępują po

3–6 tygodniach skutecznej antybiotykoterapii lub samoist-

nie [1]. Większość bloków p-k w przebiegu LC jest zlokali-

zowana na poziomie lub powyżej łącza p-k, choć opisywa-

no także związane z LB wielopoziomowe i rozlane

zaburzenia przewodzenia, obejmujące wiele pięter układu

bodźcoprzewodzącego [2–4]. Rzadziej LC objawia się izolo-

wanym świeżym blokiem odnogi pęczka Hisa lub innymi

zaburzeniami przewodnictwa śródkomorowego, dysfunk-

cją węzła zatokowego, komorowymi i/lub nadkomorowy-

mi zaburzeniami rytmu, w tym migotaniem przedsionków

[1–4, 7]. Ostatnie doniesienia wskazują na możliwość prze-

mijającego wydłużenia odstępu QTc (>440 ms) u dzieci z LC

[19]. Opisano także zakończone zgonem przypadki pancar-

ditis o etiologii boreliozowej, z nasilonymi uogólnionymi za-

burzeniami kurczliwości mięśnia serca i obecnością dużych

ilości wysięku w jamie osierdzia [1–4]. Jednak, jak wynika

z piśmiennictwa, obserwowane w przebiegu LC zaburzenia

kurczliwości mięśnia sercowego są zwykle łagodne, tak jak

u przedstawionego pacjenta [15, 16].

Wystąpienie u chorych na boreliozę z Lyme objawów

klinicznych (omdlenie, duszność, ból w klatce piersiowej),

bloku p-k II lub III°, a także bloku p-k I° z czasem trwania

odstępu PQ ≥ 300 ms są uznanymi i rekomendowanymi

w aktualnych zaleceniach Infectious Diseases Society of

America (IDSA) wskazaniami do hospitalizacji [20]. Najczę-

ściej występujące objawy kliniczne LC są nieswoiste i obej-

mują: ogólne zmęczenie, ograniczenie tolerancji wysiłku,

zasłabnięcia i omdlenia, zawroty głowy, duszność oraz ko-

łatania serca [3, 15]. Rzadziej LC może się manifestować

klinicznie ostrym bólem w klatce piersiowej, także o cha-

rakterze dławicowym, naśladując ACS [3, 15]. Z drugiej stro-

ny szacuje się, że ok. 50% przypadków LC przebiega bez

jakichkolwiek objawów klinicznych [3].

U opisywanego chorego z wieloma czynnikami ryzyka

wieńcowego, w obrazie klinicznym dominował typowy, nie-

dokrwienny ból zamostkowy, który łącznie z obrazem EKG

i istotnie podwyższonymi poziomami markerów uszkodze-

nia miokardium stanowił wskazanie do koronarografii.

W piśmiennictwie zagranicznym opisywane były przypad-

ki LC imitujące ACS, przebiegające z zaburzeniami kurcz-

liwości mięśnia sercowego oraz podwyższonymi pozioma-

mi markerów martwicy mięśnia serca [3, 15].

Należy zaznaczyć, iż brak wywiadu epidemiologicznego

wskazującego na kontakt z kleszczem, a także brak wcze-

snego objawu LB – rumienia wędrującego – nie wyklucza-

ją rozpoznania LB [1–3]. Wiadomo, że w Polsce 12–34% cho-

rych na LB nie podaje w wywiadzie kontaktu z kleszczem

[9]. Z kolei rumień wędrujący, jeden z 4 objawów patogno-

monicznych LB, występuje w Polsce u 53,4–92,7% chorych

[9, 14]. U osób narażonych na częsty kontakt z kleszczem

(leśnicy, drwale, rolnicy) rumień wędrujący występuje rza-

dziej, u ok. 20% zakażonych [9]. U pacjentów z LC, jak wy-

nika z piśmiennictwa, w prawie 85% przypadków rumień

wędrujący poprzedza wystąpienie objawów ze strony ukła-

du krążenia, tak jak u opisywanego chorego [20].

W krajach europejskich LC występuje rzadziej niż w Sta-

nach Zjednoczonych, co ma prawdopodobnie związek z od-

mienną etiologią LB w Europie [1–4]. W Stanach Zjednoczo-

nych jedynym dotychczas potwierdzonym etiopatogenem

LB jest B. burgdorferi s.s. , charakteryzujący się największym

Kardiologia Polska 2008; 66: 4

424

Paweł Rostoff et al.

kardiotropizmem spośród krętków LB [2, 4]. Bierze się także

pod uwagę wpływ innych patogenów na występowanie ob-

jawów sercowo-naczyniowych w przebiegu LB, głównie ko-

infekcji Babesia microti , czynnika etiologicznego babeszjozy

i Anaplasma phagocytophilum , odpowiedzialnego za ludz-

ką anaplazmozę granulocytarną (HGA) [5, 7, 13]. Wiadomo,

że koinfekcje mogą zaostrzać przebieg, nasilać objawy i po-

garszać wyniki leczenia LB [7, 13]. Moro i wsp. wykazali

na modelu mysim LB, że koinfekcja B. microti powoduje

zaostrzenie objawów boreliozowego zapalenia serca i sta-

wów [5]. W dotychczas przeprowadzonych badaniach kli-

nicznych nie dowiedziono jednak, aby koinfekcje miały

istotny wpływ na rokowanie i występowanie późnych po-

wikłań LB [7, 14].

Molekularne mechanizmy uszkodzenia serca w prze-

biegu LB są złożone i – jak wynika z piśmiennictwa – obej-

mują zarówno bezpośrednie uszkodzenie serca w wyniku

inwazji krętków, jak i rozwój reakcji immunologicznych

i autoimmunologicznych, prowadzących do powstania na-

cieku zapalnego, zwykle nieproporcjonalnie nasilonego

w stosunku do stopnia inwazji krętkami tkanek serca

[3, 17]. Na podstawie analizy genomu B. burgdorferi (szczep

B31) ustalono, że krętki LB nie syntetyzują egzotoksyn i en-

dotoksyny (lipopolisacharyd, LPS), a ich patogenność jest

głównie związana z mechanizmami umożliwiającymi ad-

hezję, inwazję i unikanie odpowiedzi immunologicznej ze

strony zakażonego organizmu [14]. Doniesienia z zakresu

nauk podstawowych wskazują na być może nadrzędne

znaczenie, wśród czynników zjadliwości B. burgdorferi s.l. ,

powierzchniowych białek wiążących dekorynę (DbpA

i DbpB) i fibronektynę (BBK32) i ich wiodącą rolę w pato-

mechanizmach LB [14, 21].

Rzeczywista częstość zmian w sercu, ocenianych histo-

patologicznie, w przebiegu LB nie jest znana [17]. W pra-

cach opartych na modelach zwierzęcych wykazano, że wy-

stępowanie zmian histopatologicznych charakterystycznych

dla LC w tkankach serca zakażonych zwierząt jest bardzo

częste [17]. Wiadomo również, że istnieje ścisły związek

między nasileniem zmian zapalnych i ilością krętków

w sercu a obserwowanymi zaburzeniami przewodnictwa

i objawami LC [3, 17]. Podobnej zależności nie stwierdzo-

no dotychczas między poziomem przeciwciał przeciw

B. burgdorferi s.l. a obrazem klinicznym LC [3]. Cadavid

i wsp. wykazali, że u rezusów ( Macaca mulatta ), zakażo-

nych szczepem N40 B. burgdorferi , nacieki zapalne w ser-

cu, składające się głównie z komórek jednojądrzastych

(makrofagi, limfocyty T i plazmocyty), były stwierdzane

u wszystkich zakażonych zwierząt [17]. Ponadto, w tkan-

kach serca małp poddanych immunosupresji obserwowa-

no obecność dużych ilości żywych krętków, które wystę-

powały najczęściej w tkance łącznej przedsionków, komór

serca i aorty [17]. W żadnym przypadku nie wykazano we-

wnątrzkomórkowej lokalizacji krętków, ani w makrofa-

gach, ani w kardiomiocytach [17]. Postuluje się, że obser-

wowane w modelach zwierzęcych LB zmiany w tkankach

serca mogą z podobną częstością występować u ludzi cho-

rych na LB [17]. Pośrednim potwierdzeniem tej hipotezy są

wyniki badań wskazujące na częste występowanie niepra-

widłowości w spoczynkowym EKG, najczęściej o charakte-

rze nieswoistych zmian ST-T, u bezobjawowych pacjentów

z LB [17]. U dzieci chorych na LB, bez objawów sercowo-

-naczyniowych, aż w 29% przypadków obserwowano nie-

prawidłowości w EKG, głównie w zakresie ST-T [17]. We-

dług aktualnych poglądów niespecyficzne zmiany ST-T

u chorych na LB wskazują na zajęcie przez proces patolo-

giczny mięśnia sercowego [15, 16].

Powszechny jest pogląd, że immunosupresja istotnie

nasila stopień inwazji tkanek serca krętkami LB i jest zwią-

zana z większym uszkodzeniem serca [17]. Należy dodać,

że samo zakażenie B. burgdorferi s.l. działa silnie immu-

nomodulująco, a także immunosupresyjnie, poprzez

zmniejszenie liczby limfocytów, komórek NK, a także upo-

śledzenie mechanizmów fagocytozy [3, 6]. Zaburzenia im-

munologiczne u chorych na LB występują częściej, jeśli do-

datkowo dojdzie do koinfekcji Anaplasma phagocytophilum

i/lub Babesia microti [13]. W Polsce, jak wynika z badań

Stanczaka i wsp., ok. 5% kleszczy I. ricinus jest zakażonych

zarówno B. burgdorferi s.l. , jak i A. phagocytophilum [22].

Z kolei Skotarczak i wsp. wykazali, że w Polsce 16,7% klesz-

czy jest zainfekowanych B. burgdorferi s.l. , 13,3% – B. mi-

croti , 4,5% – A. phagocytophilum , zaś 3,8% kleszczy jest

jednocześnie zakażonych 2 lub 3 powyższymi patogena-

mi [23]. Badania Fingerle i wsp. przeprowadzone w połu-

dniowych Niemczech dowiodły, że serologiczne cechy za-

każenia A. phagocytophilum są obecne u 11,4% chorych

na LB [13]. Podejrzenie koinfekcji u chorego na LB powin-

no budzić występowanie przez >48 godz. wysokiej gorącz-

ki, pomimo zastosowanej antybiotykoterapii, a także

stwierdzenie niewyjaśnionego pochodzenia anemii (babe-

szjoza), leukopenii (HGA) i/lub trombocytopenii (babeszjo-

za i HGA) [20]. W przedstawionym przypadku, na podsta-

wie bezgorączkowego przebiegu i braku istotnych odchyleń

w rozmazie krwi, wykluczono koinfekcję A. phagocytophi-

lum i B. microti .

U prezentowanego chorego w wyniku zastosowanego

leczenia, opartego na aktualnych zaleceniach EUCALB i IDSA,

uzyskano ustąpienie dolegliwości i zaburzeń rytmu serca

oraz normalizację kurczliwości mięśnia sercowego [18, 20].

Należy zaznaczyć, iż w trakcie antybiotykoterapii nie ob-

serwowano reakcji Jarischa-Herxheimera, objawiającej się

gorączką, tachykardią zatokową i wzrostem ciśnienia tęt-

niczego krwi [8, 14]. Reakcja ta, występująca wg piśmien-

nictwa u 10–15% chorych leczonych z powodu LB, głównie

w pierwszych 24 godz. po włączeniu antybiotyku, jest spo-

wodowana masywnym rozpadem krętków, uwolnieniem

antygenów bakteryjnych i stymulacją mechanizmów im-

munologicznych, mediowanych głównie przez cytokinę

TNF- α [8, 14].

Borelioza z Lyme może imitować swoją symptomato-

logią niemal każdą inną jednostkę chorobową, w tym ACS.

Kardiologia Polska 2008; 66: 4

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: