wytyczne_vima.pdf

Anestezjologia Intensywna Terapia 2007; 39, 57-59

Wytyczne stosowania wziewnej

indukcji i podtrzymywania znieczulenia

Janusz Andres, Wojciech Gaszyński, Przemysław Jałowiecki, Andrzej Kübler,

Ewa Mayzner-Zawadzka, Andrzej Nestorowicz

Rada Konsultacyjna Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii

do spraw Jakości i Bezpieczeństwa Znieczulenia

Guidelines for administration of VIMA

Znieczulenie ogólne jest podstawowym sposobem

ochrony chorego przed cierpieniem związanym z pro-

cedurą leczenia chirurgicznego. Proste w swej

istocie przed laty, stało się ono obecnie złożoną i

wysoce specjalistyczną metodą postępowania,

opartą o głęboką wiedzę teoretyczną i bogate

doświadczenie kliniczne. Najczęściej stosowaną

techniką znieczulenia ogólnego jest dziś jego

indukcja przy użyciu anestetyku dożylnego,

podtrzymywanie za pomocą środków podawanych

drogami: wziewną i dożylną, które służą również dla

ich eliminacji lub neutralizacji w okresie ustępowania

znieczulenia. Lista środków wykorzystywanych

celem uzyskania znieczulenia złożonego jest

bogata i stale uzupełniania.

Zasada uzyskiwania określonego efektu kliniczne-

go w następstwie podawania leku w formie pojedyn-

czego wstrzyknięcia dożylnego jest w medycynie po-

wszechnie znana. Była też inspiracją do opracowania

nowej metody indukcji znieczulenia ogólnego przy

pomocy anestetyków podawanych drogą wziewną.

Właściwości fizykochemiczne i farmakokinetyczne nie-

których eterów halogenowych czynią z indukcji wziew-

nej alternatywę wobec indukcji dożylnej. Co więcej,

dają one wyjątkową okazję kontynuowania znieczule-

nia tą samą drogą i tym samym środkiem. Takie po-

stępowanie określa się mianem wziewnej indukcji i pod-

trzymywania znieczulenia, znane pod nazwą VIMA (Vo-

latile Induction and Maintenance Anaesthesia).

Jedną z najważniejszych właściwości fizykoche-

micznych anestetyków wziewnych jest ich rozpusz-

czalność we krwi. Większość z nich charakteryzuje

się względnie dobrą rozpuszczalnością, wyrażaną

wysoką wartością współczynnika rozdziału krew/gaz.

Jednak dobra rozpuszczalność to zarazem potrzeba

podania większej dawki dla uzyskania określonego

stężenia środka we krwi i zamierzonego efektu klinicz-

nego. W odniesieniu do indukcji znieczulenia ozna-

cza to konieczność stosowania anestetyku w wy-

ższym stężeniu (co może wywoływać miejscowy efekt

drażniący) lub w krótkim przedziale czasowym (co nie

jest łatwe z uwagi na ograniczony zakres wentylacji

pęcherzykowej). Z tych powodów, jedynie środki o

słabej rozpuszczalności są przydatne w indukcji. Kry-

terium to spełnia niewiele z nich, w tym przede wszyst-

kim sewofluran, którego współczynnik rozdziału krew/

gaz jest na tyle niski, że umożliwia szybkie wyrówny-

wanie stężeń pomiędzy powietrzem pęcherzykowym

a krwią oraz krwią i tkankami. Tym samym może być

stosowany techniką VIMA.

D EFINICJA

VIMA jest techniką znieczulenia ogólnego opartą

na podawaniu anestetyku wziewnego, jako podsta-

wowego środka zarówno w fazie wprowadzenia jak

i podczas podtrzymywania znieczulenia.

K ONCEPCJA

Prosta i szybka indukcja znieczulenia anestetykiem

wziewnym oraz podtrzymywanie znieczulenia tym sa-

mym środkiem umożliwia jego najbardziej efektywne

wykorzystanie zarówno pod względem klinicznym jak

i ekonomicznym.

Przyjęta sekwencja postępowania powinna zapew-

niać gładki przebieg znieczulenia bez zaburzeń funk-

cji organizmu. Anestetyk wziewny jako podstawowy

element znieczulenia umożliwia bardzo dużą elastycz-

ność postępowania przez szybkie sterowanie głębo-

kością znieczulenia a w razie potrzeby łatwe przej-

ście do bardziej złożonych technik z użyciem opio-

idów i środków zwiotczających mięśnie poprzecznie

prążkowane. Umożliwia również szybkie wyprowadze-

nia ze stanu znieczulenia.

W ARUNKI STOSOWANIA

Podstawowym warunkiem stosowania VIMA jest

dostępność anestetyku wziewnego, który:

•posiada niski współczynnik rozdziału krew/gaz

(poniżej 1,0) co warunkuje szybkie wprowadzenie

znieczulenia,

•nie drażni dróg oddechowych i nie posiada nie

przyjemnego zapachu,

•nie powoduje znaczącej depresji czynności ukła-

du krążenia i oddychania,

•jest bezpieczny.

Technika ta może być stosowana tylko wówczas,

gdy stanowisko znieczulenia spełnia wszystkie wymo-

gi określone w aktualnym rozporządzeniu Ministra

Zdrowia w sprawie wymagań, jakim powinny odpo-

wiadać pod względem fachowym i sanitarnym po-

mieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej.

b)indukcja zwykłą objętością oddechową. Natural-

ne oddychanie mieszaniną gazów, (technika rutynowa),

c)indukcja techniką wzrastających stężeń aneste-

tyku (mało praktyczna ale dopuszczalna).

Wziewna indukcja znieczulenia przy pomocy sewo-

fluranu umożliwia założenie maski krtaniowej po osią-

gnięciu wartości MAC 2% a także wykonanie intubacji

dotchawiczej przy wartości MAC 4,52% (około 4 min

oddychania mieszaniną zawierającą 8% sewofluranu).

3. Podtrzymywanie znieczulenia:

stężenie anestetyku w mieszaninie oddechowej po-

winno być obniżone i dostosowane do stanu ogólnego

chorego oraz aktualnych potrzeb wykonywanej

procedury.

Zalecane jest prowadzenie znieczulenia z niskim lub

minimalnym przepływem gazów. W tym przypadku

oprócz rutynowego monitorowania stanu chorego

niezbędne jest monitorowanie stężeń stosowanych

anestetyków w mieszaninie oddechowej.

4. Wyprowadzanie ze znieczulenia:

budzenie ze znieczulenia VIMA jest gładkie i szybkie.

Należy pamiętać o zabezpieczeniu potrzeb

analgetycznych chorego w bezpośrednim okresie

pooperacyjnym.

W SKAZANIA

1. Dorośli:

•chorzy otyli lub w wieku podeszłym,

•przewidywana trudna intubacja (przy zachowa-

niu własnego oddechu chorego),

•akceptacja przez chorego wziewnej indukcji znie-

czulenia,

•trudności z wprowadzeniem kaniuli do żyły przed

indukcją znieczulenia,

•pożądane skrócenie okresu budzenia i wczesne

go okresu pooperacyjnego, między innymi w

warunkach ambulatoryjnych.

2. Dzieci:

•akceptacja przez dziecko maski twarzowej,

•przewidywana trudna intubacja,

•lęk przed igłą,

•trudności z wprowadzeniem kaniuli do żyły.

O BJAWY NIEPOŻĄDANE

1. W okresie indukcji. Wynikają najczęściej ze zbyt

płytkiego lub zbyt głębokiego poziomu znieczulenia

i są proste do wyeliminowania przy odpowiednim do

świadczeniu. Należą do nich:

•szczękościsk, skurcz krtani,

•przyspieszenie lub zwolnienie tętna,

•wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego,

•zmiany zapisu EEG u dzieci. Pojawiają się podczas

indukcji znieczulenia mieszaniną oddechową

zawierającą 8% sewofluranu a nie występują przy

podawaniu środka w stężeniu 6%. Znaczenie

kliniczne tych zmian nie zostało określone.

2. W okresie pooperacyjnym:

• nudności i wymioty.

P RZECIWWSKAZANIA

•brak akceptacji wziewnej indukcji znieczulenia,

•ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg odde

chowych. Technika VIMA może być stosowana

gdy istnieje zagrożenie niedrożnością dróg

oddechowych, a zachowanie własnego oddechu

decyduje o bezpieczeństwie chorego,

•podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe,

•ryzyko wystąpienia hipertermii złośliwej.

T ECHNIKA ZNIECZULENIA

1. Premedykacja:

podanie w premedykacji leku obniżającego lęk i po-

prawiającego współpracę z chorym jest pożądane.

2. Wprowadzenie do znieczulenia:

•preoksygenacja - maska tlenowa. Zaleca się wy-

konywanie natlenienia chorego przy użyciu

odrębnego źródła tlenu,

•przed indukcją układ okrężny aparatu do znie

czulenia powinien być wypełniony mieszaniną

gazową zawierającą 8% sewofluranu,

•w czasie indukcji maska powinna być szczelnie

ułożona na twarzy chorego.

Metody:

a) indukcja jedną lub trzema pojemnościami życio-

wymi. Pełny wydech, po którym następuje głęboki

wdech mieszaniny gazów i zatrzymanie oddechu na

szczycie wdechu. Możliwe trzykrotne powtórzenie tego

manewru. Technika ta daje najszybciej sen (zalecana

u chorych współpracujących, złożona),

P ODSUMOWANIE

•Technika VIMA powinna być stosowana w tych

przypadkach, w których istnieje ryzyko upośledzenia

drożności dróg oddechowych a zachowanie oddechu

spontanicznego może decydować o bezpieczeństwie

chorego.

•Indukcja wziewna metodą zwykłej objętości od

dechowej trwa o około 30 s wolniej niż indukcja

dożylna. Indukcja objętością życiową wywołuje sen

tak samo szybko lub szybciej niż indukcja dożylna.

•W czasie indukcji nie obserwuje się bezdechu

a oddech spontaniczny może być utrzymany

podczas znieczulenia, jeżeli są takie potrzeby i

możliwości.

•Ciśnienie tętnicze nie ulega istotnym zmianom

jeśli zachowany jest właściwy poziom

znieczulenia, stabilny przez okres podtrzymywania

znieczulenia.

•Wziewna indukcja zapewnia szybkie wysycenie

tkanek sewofluranem we wstępnym okresie znieczu-

lenia. Pozwala to na zmniejszenie dawek podtrzymu-

jących w przebiegu znieczulenia.

•Znieczulenie ustępuje szybko, co jest korzystne

w odniesieniu do procedur ambulatoryjnych. Ko-

nieczne jest zapewnienie właściwej analgezji poope-

racyjnej.

•Nudności i wymioty stanowią niekorzystny objaw

po znieczuleniu. U osób ze skłonnościami do wymio-

tów odpowiednia profilaktyka powinna być prowadzo-

na zgodnie z lokalnymi ustaleniami.

•VIMA jest metodą korzystniejszą ekonomicznie

aniżeli indukcja dożylna i podtrzymywanie znieczule-

nia za pomocą anestetyku wziewnego, szczególnie

w przypadku zabiegów krótkotrwałych.

PIŚMIENNICTWO

1. Chawathe M, Załman T, Hali JE, Gildersleve C, Jones RM,

Wilkes AR, Aguilera IM, Armstrong TS: Sevoflurane (12%

and 8%) inhalational induction in children. Pediatr Anaesth

2005; 15:470-475.

2. Delgado-Herrera L, Ostroff RD, Rogers SA: Sevoflurane:

approaching to the ideał inhalation anaesthetic

a pharmacologic, pharmacoeconomic, and clinical review.

CNS Drug Reviews 2001; 7: 48-120.

3. Eger II El, Eisenkraft JB, Weiskopf RB: The pharmacology

of inhaled anesthetics. Eger II E. l.cd, USA, 2003, 43-71.

4. Ghatge, Lee J, Smith I: Sevoflurane: an ideał agent for adult

day-case anesthesia? Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:

917-931.

5. GravelNR, Searle NR, TailleferJ, CarrierM, RoyM, Gagnon

L: Comparison of the hemodynamic effects of sevoflurane

anesthesia induction and maintenance vs. TIVA in CABG

surgery. Can J Anaesth 1999; 46: 240-246.

6. GuptaA, Stierer T, Zuckerman R, Sakima N, Parker SD, Fleisher

LA: Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia

with propofol, isoflurane, sevoflurane and desflurane:

a systematic review. Anesth Analg 2004; 98: 632-641.

7. Hatch DJ: New inhalation agents in paediatric anaesthesia.

Br J Anaesth 1999; 83: 42-49.

8. Jellish WS, Lien CA, Fontenot HJ, Hali R: The comparative

effects of sevoflurane versus propofol in the induction and

maintenance of anesthesia in adult patients. Anesth Analg

1996; 82: 479-485.

9. Karpel E, Misiewska-Kaczur A, Woźnica R: Przydatność

kliniczna indukcji znieczulenia ogólnego metodą wziewną

z zastosowaniem sewofluranu. Anest Inten Terap 2005; 37:

159-164.

10. Kirkbride DA, Parker JL, Williams GD, Buggy DJ: Induction

of anesthesia in the elderly ambulatory patient: a double-

blinded comparison of propofol and sevoflurane. Anesth

Analg 2001; 93:1185-1187.

11. Knaggs CL, Drummond GB: Randomized comparison of

three methods of induction of anaesthesia with sevoflurane.

Br J Anaesth 2005; 95: 178-182.

12. Kokot N, Gacą M: Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne

(TIVA), czy znieczulenie wyłącznie wziewne (VIMA)

w procedurach anestezjologicznych „chirurgii jednego

dnia". Nowiny Lekarskie 1999; 68: 178-190.

13. Lipińska-Gediga M: Zastosowanie wziewnej indukcji

znieczulenia (VIMA) u dorosłych - wytyczne postępowania.

Med Inten Rat 2006; 9: 233-236.

14. Misiewska-Kaczur A: Przydatność kliniczna indukcji

znieczulenia ogólnego metodą wziewną z zastosowaniem

sewofluranu. Praca Doktorska. ŚI.AM w Katowicach.

Katowice 2003.

15. Ong EL, Chiu JW, Chong JL, Kwan KM: Volatile induction

and maintenance (VIMA) versus total intravenous

anaesthesia (TIVA) for miner gynaecological procedures.

Amb Surg 2000; 8: 37-40.

16. Philip BK, Lombard LL, Roaf E, Drager LR, Calanag I,

Philip JH: Comparison of vital capacity induction with

sevoflurane to intravenous induction with propofol for

adult ambulatory anesthesia. Anest Analg 1999; 89: 623-

627.

17. Przesmycki K: Farmakokinetyka, farmakodynamika

i interakcje anestetyków wziewnych. Materiały naukowo-

szkoleniowe ogólnopolskiej konferencji „Znieczulenie

Wziewne", Kazimierz Dolny, 2004, 7-19.

18. Rooke GA, Choi J, Bishop MJ: The effect of isoflurane,

halothane, sevoflurane, and thiopental/ nitrous oxide on

respiratory system resistance after tracheal intubation.

Anesthesiology 1997; 86: 1294-1299.

19. Sloan MH, Conard PF, Karsunky PK, Gross JB: Sevoflurane

versus isoflurane: induction and recovery characteristics

with single-breath inhaled inductions of anesthesia. Anesth

Analg 1996; 82: 528-532.

20. Smith I, Terehoeve PA, HennartD, Feiss P, HarmerM, Pourriat

JL, Johnson IA: A multicentre comparison of the costs of

anaesthesia with sevoflurane and propofol. Br J Anaesth

1999; 83: 564-570.

21. Smith I, ThwaitesAJ: Inhalation versus TIVA in short duration

anaesthesia. Acta Anaesth Belg 1997; 48: 161 -166.

22. Thwaites AJ, Edmends S, Smith I: Inhalation with

sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br

J Anaesth 1997; 78: 356-361.

23. Ti LK, Chów MYH, Lee TL: Comparison of sevoflurane with

propofol for laryngeal mask airway insertion in adults.

Anesth Analg 1999; 88: 908-912.

24. Vakkuri A, Yli Hankala A, Sarkela M, Lindgren L,

Mennander S, Korttila K, Saarnivaara L, Jantti V:

Sevoflurane mask induction of anaesthesia is associated

with epileptiform EEG in children. Acta Anaesthesiol

Scand 2001; 45: 805-811.

25. Zielińska M: Zastosowanie wziewnej indukcji znieczulenia

(VIMA) u dzieci - wytyczne postępowania. Med Inten Rat

2006; 9: 237-242.

otrzymano/received 22.01.2007 zaakceptowano/accepted

08.02.2007

Adres/address:

Andrzej Nestorowicz

Katedra i I Klinika Anestezjologii

i Intensywnej Terapii AM

im. Feliksa Skubiszewskiego, SPSK Nr 4

ul. Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin

tel. 0-81 724 43 32, tel./fax: 0-81 724 45 50

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: