Uszkodzenie rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych.doc

Wykład 2

Uszkodzenie rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych.

Drogi rdzeniowo – mózgowe.

1.      Drogi wstępujące sznura tylnego.

2.      Drogi rdzeniowo – móżdżkowe.

3.      Drogi rdzeniowo – wzgórzowe.

4.      Drogi rdzeniowo – siatkowa.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego.

Całkowite uszkodzenie rdzenia - kręgowego.

Następstwem uszkodzenia rdzenia kręgowego jest całkowite zniesienie wszystkich odruchów i rodzajów czucia (dotyku, bólu i temperatury) od poziomu uszkodzenia rdzenia z jednoczesnym porażeniem wszystkich grup mięśniowych, zarówno z poziomu uszkodzenia jak i poniżej.

Częściowe uszkodzenie rdzenia – kręgowego.

ü      Zespół Brown – Segarda.

ü      Zespół ten jest wynikiem uszkodzenia bocznego połowy rdzenia.

Strona uszkodzonego rdzenia:

1.      Porażenie połowicze, wskutek uszkodzenia dróg piramidowych.

2.      Ubytek czucia proprioceptywnego (uszkodzenie dróg sznurów tylnych).

Strona przeciwna:

1.      Ubytek czucia bólu.

2.      Ubytek czucia temperatury:

Jeden lub dwa segmenty poniżej jako uszkodzenie ulegających skrzyżowaniu dróg rdzeniowo – wzgórzowych.

Zespół centralny.

Zespół cechuje się niedowładem czterokończynowym, znacznie większym w zakresie kończyn górnych niż dolnych, z zaburzeniami funkcji pęcherza i zaburzeniami czucia bólu i temperatury. Początkowo może przyjmować nawet formę porażenia czterokończynowego z zachowanym czuciem głębokim w zakresie kończyn dolnych, a dopiero po kilkunastu godzinach mogą pojawić się ruchy czynne w kkd. Niekiedy przebiega bez upośledzenia funkcji zwieraczy.

Obraz tego zespołu zależny jest głównie od zaburzenia krążenia w zakresie tętnicy rdzenia.

Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej.

Cechą charakterystyczną zespołu jest całkowite porażenie ruchowe z zaburzeniem funkcji czucia bólu poniżej poziomu uszkodzenia, z częściowo zachowanym czuciem ułożenia i wibracji (wskutek zachowania kolumn tylnych). Zespół ten jest następstwem zniszczenia przedniej części rdzenia. Podobny obraz może dać także zator tętnicy rdzeniowej przedniej. Prognozy, co do powrotu funkcji są złe.

Zespól tylnej części rdzenia.

Niezwykle rzadki. Uważany jest za odwracalny. Uszkodzenie dotyczy tylnych rogów rdzenia i charakteryzuje się zwykle symetrycznymi zaburzeniami czucia, parastezjami i bólem na poziomie urazu. Często zaburzenia czucia w postaci pieczenia mogą mieć charakter mozaikowy. Czasem przybierają formę „ rękawiczek lub skarpetek”.

Wstrząśnienie rdzenia kręgowego.

Jest to przemijające zaburzenie funkcji rdzenia a powrót funkcji jest całkowity po minutach, czy godzinach od urazu. Poprawa neurologiczna następuje zwykle od stóp, jako ostatnia ulga poprawiona funkcja kończyn górnych i rąk.

Uszkodzenia korzeni mogą być izolowane w odcinku szyjnym, piersiowym lub lędźwiowym. Mogą też towarzyszyć uszkodzeniom rdzenia. W zasadzie rokowanie, co do powrotu funkcji uszkodzonego korzenia bez przerwania jego ciągłości są dobre.

Badanie i rozpoznanie w urazach kręgosłupa.

Postępowanie w urazach kręgosłupach.

Badanie kliniczne.

Ocena stanu ogólnego pacjenta.

ü      Urazy wielomiejscowe, wielonarządowe.

ü      Każdy chory po urazie wielo... jest traktowany jako chory z potencjalnym urazem kręgosłupa.

Pacjenci, którzy są przytomni, nie są upośledzeni umysłowo, nie cierpią na dolegliwości bólowe w okolicy kręgosłupa, nie mają ubytków neurologicznych mają być traktowani jako chorzy ze stabilnym kręgosłupem nie potrzebują diagnostyki obrazowej kręgosłupa.

Ocena neurologiczna.

ü      Ocena poziomu świadomości /przytomny, reaguje na bodźce słowne, reaguje na bodźce bólowe, całkowicie nie reaguje/.

ü      C3 – T1 unerwia kończyny górne;

ü      T12 – S4 unerwia kończyny dolne;

ü      Ocena układu oddechowego, grzbietu, okolicy odbytnicy, miednicy;

ü      Pacjenci, którzy są przytomni, nie są upośledzeni umysłowo, nie cierpią na dolegliwości bólowe z okolicy kręgosłupa;

ü      ABC DES – Airway, Breathing, Circulation, Disability.

Dermatomy – obszary skóry unerwione przez określony segment.

Oceniamy:

ü      Siłę mięśniową – skala Loveta;

ü      Czucie powierzchniowe;

ü      Czucie głębokie;

ü      Odruchy.

Myotomy – grupy mięśniowe unerwione przez określony segment.

Siła mięśniowa.

Odruchy.

ü      Receptory ruchowe;

ü      Nerw obwodowy (włókno wstępujące);

ü      Włókno mięśniowe;

ü      Nerw obwodowy (włókno zstępujące);

ü      Synapsa rdzeniowa.

Odruchy:

ü      Prawidłowe;

ü      Osłabione;

ü      Wygórowane;

ü      Zawsze badamy porównawczo.

Ubytki neurologiczne.

ü      Cześciowy niedowład czterokończynowy (tetraparesa), kończyn dolnych (paraparesa).

ü      Całkowite porażenie czterokończynowe (tetraplegia), kończyn dolnych (paraplegia);

ü      Wiotka;

ü      Spastyczna.

Tetraplegia – C2 – C8.

Paraplegia – T4; T7; T10; T12; L4; L5; S1.

Zespół ogona końskiego.

Poniżej L1:

ü      Rzadki; ostry zespół bólowy;

ü      Jednostronna lub obustronna rwa kulszowa;

ü      Zaburzenia czucia okolicy krocza;

ü      Różnego stopnia zaburzenia zwieraczy;

ü      Osłabienie lub brak odruchów w kończynach dolnych;

ü      Osłabienie kończyn dolnych.

Uszkodzenie całkowite czy nie?

ü      Jeżeli nie ma powrotu funkcji neurologicznych w ciągu 24 – 72 godz. to możemy założyć, że uszkodzenie było całkowite.

ü      Szok rdzeniowy (24 – 48h);

ü      Objaw opuszkowo – gąbczasty;

ü      Spastyczność;

ü      Wiotkość (ustępowanie 24h – 3mc);

ü      Objaw odbytniczy;

ü      Szok rdzeniowy (24 – 48h).

Objaw odbytniczy.

Ocena czy uraz kompletny czy nie ocena funkcji i jelit i pęcherza moczowego (występuje zgięcie podeszwowe palucha).

Objaw opuszkowo – gąbczasty.

ü      Poziom S2 –S4;

ü      Powrót odruchu opuszkowo – gąbczastego oznacza ustępowanie szoku rdzeniowego.

Prognozowanie możliwości samodzielnego poruszania się.

ü      C1 – C3 całkowite uszkodzenie rdzenia - śmiertelne (przepona);

ü      C3 – C6 - wózek inwalidzki;

ü      C7 – T1 – możliwość poruszania się o kulach (niemożność stabilizacji postawy, jako ćwiczenia);

ü      T1 – T8 – samodzielne poruszanie się w wózku inwalidzkim ( kłopoty przy poruszaniu się);

ü      T9 – T12 – samodzielne chodzenie przy stabilizacji kończyn dolnych;

ü      L1 – L3 – całkowicie niezależny stabilizatory podudziowe i kula;

ü      L4 – S2 – całkowicie niezależny stabilizatory podudziowe i kula.

Prognozowanie funkcji pęcherza moczowego i jelit.

ü      Zwolnienie od ciągłego cewnikowania;

ü      Dysreflexia pęcherza moczowego;

ü      Ocena objawu odbytniczego;

ü      Ocena odruchu opuszkowo – gąbczastego obecność rokuje na odruchową samodzielność pęcherza;

ü      Uszkodzenie niecałkowite (grzbietowe zgięcie palucha, nieuszkodzone czucie, okołoodbytnicze, świadome kurcze mięśni okołoodbytniczych).

Skale oceny.

Klasyfikacja Frankela A – E ocena jakościowa i ilościowa.

American Spinol Injury Association (ASIA).

ASIA (FIM) – skala niezależności;

ASIA ocena.

2