Ortopedia.doc

URAZY CZASZKOWO - MÓZGOWE

Patomechanizm urazu
Siła urazu działa kolejno na struktury otaczające mózg a następnie na
samą strukturę tkanki mózgu dochodzi więc do różnego stopnia uszkodzenia struktur anatomicznych znajdujących się na jej drodze
(uszkodzenie skóry, tkanki podskórnej ewentualne złamanie kości pokrywy czaszki oraz rozerwanie opony twardej).
Uszkodzenie mózgu to zarówno mechaniczne uszkodzenia tkanek mózgu oraz naczyń krwionośnych, jak i zaburzenia czynności układu nerwowego i reaktywności naczyń.
Następstwami tych uszkodzeń mogą być :
- krwiak śródmózgowy
- obrzęk mózgu
- powiększenie objętości mózgu

Obrzęk mózgu
Prowadzi do nadciśnienia śródczaszkowego.
Następstwami rozwiniętego obrzęku mózgu są :
- przemieszczenie struktur sródczaszkowych

              - niedokrwienie mózgu wywołane wzrostem ciśnienia sródczaszkowego
- w krańcowych wypadkach wgłobienie powodujące ucisk pnia mózgu
Uszkodzenie bariery krew-mózg powoduje powstanie obrzęku mózgu definiowanego jako nadmierne nagromadzenie płynu w tkankach mózgu prowadzące do powiększenia objętości tkanki i zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego.
Charakterystyczne dla mózgu jest brak przestrzeni okołonaczyniowej.
Do włośniczek przylegają wypustki astrocytów co tworzy szczelną otoczkę.             

Obrzęk otacza zwykle krwiak śródczaszkowy lub ognisko stłuczenia.  Uszkodzenie ściany naczyń i struktur bariery krew-mózg powoduje, że z naczyń wydostają się białka wraz z wodą i dochodzi do rozszerzenia obrzęku tak zwanego naczyniopochodnego.
Płyn obrzękowy oraz obecność krwiaka lub stłuczenia powodują wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego lokalnie lub ogólnie.
Wzrost ciśnienia powoduje że ciśnienie perfuzyjne obniża się do wartości powodujących niedokrwienie tkanki i co za tym idzie niedotlenienie.
Komórki ulegają więc obrzmieniu cytotoksycznemu .

Pourazowy obrzęk mózgu ma charakter mieszany, z przewagą obrzęku naczyniopochodnego.

Ognisko zniszczenia i otaczające je martwe tkanki są bezpowrotnie stracone.
Terapia ma na celu uratowanie strefy wokół ogniska martwicy, której tkanka jest niedokrwiona i nie dotleniona a określa się ją jako
strefę penumbry.
Strefę ta charakteryzuje uszkodzony metabolizm efektem czego staje się zwiększony napływ sodu i wapnia do komórek. Zwiększone stężenie wapnia w komórce wywołuje efekt neurotoksyczny na drodze aktywacji enzymów katabolicznych ( kalpaina, lipaza i DNA-zy ).
Oprócz pourazowego poszerzenia naczyń obserwuje się zjawisko odwrotne - skurcz naczyń tętniczych ( np. skurcz po krwotoku podpajęczynowym ).

Monitorowanie chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi
Bezdech > niż 8 min. przekreśla szanse na uratowanie chorego.
RR skurczowe < 90 mm Hg przy przyjęciu do szpitala wiąże się z dwukrotnie mniejszą szansą przeżycia chorego.
Uniwersalną ocenę stanu chorego stosuje się wg skali Glasgow.
U wszystkich chorych ocenianych < 8 punktów GCS wykonuje się intubację dotchawiczą. Wykonując intubację należy pamiętać, że wszyscy chorzy po urazie mózgu powinni być traktowani jak, chorzy po urazie rdzenia, dopóki nie zostanie on wykluczony.
Należy więc zachować szczególną ostrożność przy ruchach w obrębie kręgosłupa szyjnego.
Po zaintubowaniu – oddech kontrolowany z umiarkowaną hiperwentylacją ( PCO2 = 32 mm Hg  i  PO2 > 100 mm Hg )

Rodzaj aktywności      stan chorego                                                       punkty
kontakt słowny     zorientowany                                                      5
                               splątany                                                               4
                               nie właściwe słowa                                              3
                               nie zrozumiałe dźwięki                                      2
                               brak kontaktu słownego                                    1
odpowiedź             spełnia polecenia                                                6
ruchowa                lokalizuje ból                                                       5
                               zgięcie kończyn w odpowiedzi na ból               4
                               nieprawidłowe zgięcie                                        3

                                      wyprost kończyn  w odpow. na ból                   2     

                                      brak odpowiedzi ruchowej na ból                     1
otwieranie             spontaniczne                                                        4
oczu                       na dźwięk                                                             3

                                      na ból                                                                    2
                               nie otwiera                                                           1

Monitoring obejmuje rejestracje: RR , częstość tętna EKG, OCŻ badania gazometryczne krwi tętniczej, ocenę oddechu za pomocą pulsoksymetrii. Oznaczanie zawartości CO2  w powietrzu wydychanym za pomocą kapnografu.
Temperatura ciała najbardziej miarodajna ocena na poziomie błony bębenkowej.
Najważniejszym parametrem neurochirurgicznym jest pomiar ciśnienia śródczaszkowego. Koreluje to z regułą Monro – Kelly z której wynika, że objętość przestrzeni śródczaszkowej jest stała i równa sumie objętości trzech głównych składników tj. płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi i tkanek mózgu. Każdy przyrost objętości jednego ze składników odbywa się kosztem pozostałych.

Przestrzeń śródczaszkową dzieli się na trzy przedziały :
dwa, w których znajdują się dwie półkule mózgu przedzielone sierpem mózgu oraz trzeci – tylna jama czaszki, w której znajduje się móżdżek i pień mózgu. Powstawanie krwiaka w którymś z tych obszarów powoduje przemieszczenie mózgu do sąsiednich przestrzeni, określane jako wgłobienie.

Celem oceny ukrwienia mózgu konieczne jest monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego i mózgowego ciśnienia perfuzyjnego.

Ciśnienie wewnątrzczaszkowe w warunkach prawidłowych wynosi od 4 – 12 mm Hg. Parametrem obrazującym stan ukrwienia mózgu jest mózgowe ciśnienie perfuzyjne ( które jest różnicą pomiędzy średnim ciśnieniem tętniczym  a ciśnieniem wewnątrzczaszkowym ).

Wstrząśnienie mózgu
Jego charakterystyczną cecha krótkotrwała utarta przytomności < 6 godz.
Typowe objawy :
- niepamięć wsteczna
- bóle głowy
- zaburzenia wegetatywne ( nudności, wymioty, zaburzenia równowagi, tętno)
Patofizjologia wstrząśnienia mózgu – obrzęk aksonów co prowadzi do zaburzenia ich funkcji bez zniszczenia.
Utrata przytomności wywołana jest zaburzeniem połączeń siateczkowo –wzgórzowo - korowych. 
W większości przypadków bez trwałych następstw.

Złamania kości sklepienia czaszki.

Otwarte i zamknięte.

Uwaga – złamania w okolicy skroniowej ( rowek tętnicy oponowej środk.)
            - złamania w okolicy zatok żylnych opony twardej.
Złamania zamknięte z wgłobieniem kości pokrywy czaszki nie wymagają podnoszenia wgłobionych odłamów poza sytuacjami gdy dochodzi:
- ucisku znacznych obszarów półkuli mózgu
- ucisku na oponowe zatoki żylne
- w przypadku ran penetrujących i krwawiących mózgu
Postępowanie z ubytkami w sklepieniu czaszki –   od 5 cm do 10 cm
- materiał obcy
- materiał autogeniczny ( rozwarstwiona kość pokrywy czaszki, z talerza
                                         kości biodrowej oraz żebra ).

Złamania podstawy czaszki
W obrębie podstawy czaszki opona twarda ściśle do niej przylega co powoduje że często ulega uszkodzeniu. W bezpośrednim sąsiedztwie znajdują się przestrzenie powietrzne zatok obocznych nosa i ucha środkowego.
Ryzyko nieprawidłowej komunikacji pomiędzy przestrzenią podpajęczynówkową a środowiskiem zewnętrznym.
Następstwa : - płynotok płynu mózgowo-rdzeniowego

                       - odma mózgowa
Ryzyko – wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenia mózgu.
Obrażenia podstawy czaszki modą również uszkadzać : - podwzgórze , pień mózgu, duże naczynia tętnicze i żylne, przysadkę oraz podwzgórze.

Rozpoznanie w obrazie TK widoczna szczelina oraz pęcherzyki powietrza.
Objawy kliniczne wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos lub do gardła.

Wyciek płynu z ucha świadczy o złamaniu piramidy kości skroniowej.

Postępowanie
Większość terapeutów uważa że płynotok powinno leczyć się operacyjnie.
W niektórych przypadkach mniejszego płynotoku ( leczonego zachowawczo ) i gdy dochodzi do jego samoistnego ustąpienia zalecane jest odczekanie 8 tygodni zakończone badaniem stwierdzającym całkowitą szczelność zamkniętej przetoki ( lędźwiowy test infuzyjny z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
do 20 – 25 mm Hg ).

Testem na istnienie że płynąca wydzielina to płynotok jest stężenie glukozy > 30 %.
Przetoki powstałe w wyniku złamania piramidy kości skroniowej ulegają zazwyczaj samoistnemu zamknięciu w związku z czym wyjątkowo wymagają interwencji chirurgicznej.

Uszkodzenia nerwów i naczyń towarzyszące obrażeniom podstawy czaszki.
Zniszczenie nerwu wzrokowego – ślepota bezpośrednio po urazie.
Uszkodzenie nerwu twarzowego zwykle przy złamaniach przechodzących przez piramidę kości skroniowej.
Uszkodzenie ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku wewnątrzjamistym – następstwo przetoka szyjno jamista ( leczenie z wyboru technikami radiologii interwencyjnej ).

Krwiak nadtwardówkowy.

50 % przypadków to uszkodzenie tętnicy oponowej środkowej lub jej gałęzi.
Pozostałe źródła krwawienia uszkodzone żyły i zatoki żylne opony twardej zwłaszcza przy złamaniach okolicy ciemieniowej i potylicznej.

Objawy : gorsze samopoczucie chorego, narastające objawy nadciśnienia śródczaszkowego, po kilku godzinach następuje utrata przytomności.
Objawy neurologiczne: niedowład połowiczy przeciwstronny do krwiaka, rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka.
Większość chorych leczona operacyjnie.
Terapia zachowawcza – chorzy w dobrym stanie bez uszkodzeń śródmózgowych z grubością krwiaka < 15 mm oraz przemieszczeniem linii środkowej < 5 mm.

Krwiak podtwardówkowy.
Źródło krwawienia żyły mostowe między korą mózgową  a zatoką strzałkową górną lub inne żyły mostowe ( akceleracja/deceleracja )
1. Ostry krwiak podtwardówkowy (objawy do 72 godz. po urazie)
Typowy obraz w badaniu TK .
U chorych którzy w skali GCS mają < 8 pkt. należy założyć czujnik ciśnienia śródczaszkowego, dalsze postępowanie zależne od uzależnione od stopnia nadciśnienia śródczaszkowego.
Sposób leczenia operacyjnego związany jest z współistniejącymi zmianami np.. Z wielkością obrzęku mózgu.

       2. Podostry krwiak podtwardówkowy ujawniający się do 20 dni po urazie.

Objawy:
- narastające spowolnienie ruchów i reakcji chorego

      - nasilający się niedowład połowiczy

       - bóle głowy, nudności, wymioty
W badaniu TK typowy obraz krwiaka podtwardówkowego.

       Leczenie operacyjne trepanacja bądź kraniotomia w zależności od konsystencji krwiaka.

       3. Przewlekły krwiak pdtwardówkowy
Ujawnia się po trzech tygodniach od urazu u większości chorych.

       Objawy kliniczne jak w krwiaku podostrym z mniejszą intensywnością kliniczną w większości przypadków leczone operacyjnie.

Uszkodzenia wewnątrzmózgowe
1. Pourazowe krwawienia podpajęczynówkowe
2. Stłuczenia mózgu
Ogniska stłuczenia mózgu mogą uleć wtórnemu ukrwotocznieniu z powstaniem wtórnych krwiaków śródmózgowych ( wskazane wykonanie kontrolnego TK po trzech dobach od urazu ).
3. Pierwotne krwiaki środmózgowe.
Wymagają leczenia operacyjnego w następujących przypadkach:
- krwiaki nadnamiotowe > 5 cm
- krwiaki podnamiotowe > 3 cm

Urazy kręgosłupa należą do najcięższych uszkodzeń ciała jakim może ulec człowiek, stanowią one także jeden z najistotniejszych problemów medycznych, leczniczych, a także organizacyjnych.

Szacowane jest, że liczba nowych urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego obecnie wynosi:

30 nowych przypadków/1 mln pop. / 1 rok

Daje to w samych Stanach Zjednoczonych 8000 nowych przypadków rocznie ( ocenia się, że żyje w nich około 200 000 chorych z urazem rdzenia kręgowego)

Aktualnie przyjmuję się, że najczęstszymi

przyczynami są:

Wypadki samochodowe i przy pracy– 39,4-47,7%

Przestępstwa i przemoc – 14,6 – 36,6%

Urazy sportowe – 14,2 – 15,2%

Upadki - 7,5 – 20,8%

Inne – 1,3 - 2,7%

Urazy sportowe

Nurkowanie i surfing – 69,1%

Piłka nożna – 6,1%

Narty i inne sporty zimowe  - 6,1%

Gimnastyka – 4,8%

Sporty walki – 2,3%

Jazda konna – 2,0%

Urazy współtowarzyszące:

Bez urazów – 55,8%

Złamania w obrębie tułowia – 17,2%

Złamania kości długich – 13,9%

Uszkodzenia głowy i twarzoczaszki – 13,8%

Urazy klatki piersiowej i odma opłucnowa – 8,8%

Urazy jamy brzusznej – 8,6%

Objawy neurologiczne uszkodzenia

rdzenia kręgowego:

Niekompletna paraplegia – 18,2%

Całkowita paraplegia – 27,7%

Niecałkowita tetraplegia – 28%

Całkowita tetraplegia – 26,1%

Najczęstsze problemy u chorych po

urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego

Schorzenia ogólne, będące przyczyną zgonów

Choroby serca – 20,9%

Choroby układu oddechowego – 20,5%

Wypadki, samobójstwa – 9,7%

Choroby układu krążenia – 8,8%

Infekcje – 8,8%

Choroby układu moczowo-płciowego – 4,0%

Nowotwory – 3,9%

Złamania i zwichnięcia C3-C7

Postępowanie w urazach kręgosłupa

Odcinek C3-C7

•                      Anatomia i biomechanika

•                      Rodzaje złamań i uszkodzeń

•                      Biomechanika uszkodzeń

•                      Taktyka postępowania

•                      Leczenie zachowawcze i operacyjne

•                      Sposoby i zasady leczenia operacyjnego

•                      Dolna część kręgosłupa szyjnego

•                      Kręgi o podobnej budowie

•                      Wyrostki haczykowate zapobiegają przemieszczeniu bocznemu

•                      Wyrostki stawowe wyrastają z górnych i dolnych części nasad

•                      Wyrostki stawowe wychodzą ok. 45 stopni do płaszczyzny poziomej

Więzadła kręgosłupa szyjnego

Odcinek C3-C7

•                      Kształt i ustawienie wyrostków stawowych zapewniają odpowiednio duże zgięcia i wyprost kręgosłupa szyjnego

•                      Wyrostki stawów międzykręgowych są najważniejszymi czynnikami ograniczającymi przesunięcie do przodu kręgosłupa szyjnego w części dolnej

•                      W części środkowej i dolnej kręgosłupa szyjnego największy ruch zgięcia i wyprostu umiejscowiony jest głownie w odcinku C5-C6

•                      Na podstawowy ruch zgięcia i wyprostu kręgosłupa szyjnego składają się ruch rotacji oraz przesunięcia poszczególnych kręgów

Ruchomość kręgosłupa szyjnego

Biomechanika rdzenia kręgowego

•                     Kanał kręgowy kręgosłupa rozciąga się podczas zgięcia i skraca podczas wyprostu

•                     Zmiany w długości kanału kostnego współistnieją ze zmianami długości rdzenia kręgowego

•                     Rdzeń kręgowy ulega skróceniu na kształt akordeonu podczas wyprostu  i rozprostowywania podczas zgięcia kręgosłupa

Biomechanika rdzenia kręgowego

Podział urazów

Urazy dystrakcyjno-zgięciowe

Urazy dystrakcyjno-zgięciowe

Urazy kompresyjno-zgięciowe

•                      A) faza pierwsza - urazu zaokrąglenie przedniej przednio-górnej powierzchni trzonu.

•                      B) faza druga - zgniecenie przednio-górnej powierzchni trzonu

•                      C) faza trzecia - linia złamania wzdłuż trzonu

•                      D) faza czwarta - wielofragmentowe złamanie, odłamy przemieszczają się w kierunku kanału kręgowego

•                      E) faza piąta - wielofragmentowe złamanie dodatkowo całkowite rozerwanie grupy więzadeł tylnych
 

Urazy kompresyjno-zgięciowe

Urazy kompresyjne

•                     faza pierwsza - złamanie jednej płytki granicznej

•                     faza druga - złamanie obu płytek granicznych

•                     faza trzecia - złamanie

Urazy dystrakcyjna-wyprostne

•                    Zwykle radiologicznie niewielkie odchylenia

•                    Dyskretne poszerzenie przestrzeni międzykręgowej

•                    Niewielkie oderwanie fragmentu kostnego typu opadającej kropli

Urazy dystrakcyjna-wyprostne

...