W fizykalnym postępowaniu terapeutycznym, oddziaływanie na organizm różnorod-nych bodźców powoduje wyzwolenie reakcji na te bodźce w postaci odczynów.
W termoterapii zarówno podczas działania bodźców cieplnych jak i zimnych organizm dąży do zachowania równowagi cieplnej, czyli homeostazy termicznej.
Najwcześniejsza wzmianka o wykorzystaniu zimna do leczenia zawarta jest w papiru-sie z około 2500 r pne.
Krioterapia polega na zastosowaniu na powierzchnię ciała temperatury kriogenicz-nej, poniżej - 100*C, w czasie od 2 do 3 minut celem wywołania i wykorzystania fizjolo-gicznych reakcji ustroju na zimno.
Kriogenika jest umiejętnością uzyskiwania i utrzymywania krańcowo niskich tempe-ratur. Powstała podczas udanych prób skraplania naturalnych gazów: tlenu, azotu, wodoru i helu w latach 1877-1908.
Pierwszych udanych prób skroplenia laboratoryjnych ilości tlenu i azotu doko-nano posługując się odmiennymi metodami we Francji (Cailletet Louis Paul 1832-1913) i w Szwajcarii (Pictet Raoul Pierre 1846-1929 – twórca projektu pierwszej maszyny chłodniczej - 1875), co znalazło oddźwięk w publikacjach Akademii Francuskiej w 1877 roku.
Przemysłowe ilości tlenu i azotu udało się skroplić Polakom – Zygmuntowi Wróblewskiemu (1845-1888) i Karolowi Olszewskiemu (1846-1915) z UJ w 1883 roku.
W 1898 roku w Londynie James Dewar (1842-1913) szkocki chemik i fizyk skroplił wodór jak również skonstruował „naczynie Dewara” – naczynie o podwójnych posrebrza-nych od wewnątrz ściankach stosowane w termosach i kriostatach, z których pary skroplonej substancji można aplikować na powłoki ciała poprzez dyszę.
W końcu 1908 roku w Holandii Onnes skroplił ostatni z naturalnych gazów hel.
Temperatury wrzenia skroplonych naturalnych gazów są następujące:
- tlen – 183*C
- azot – 196*C
- wodór – 253*C
- hel – 268*C
Temperatury kriogeniczne – krańcowo niskie – znalazły zastosowanie w biologii i medycynie.
Kriobiologia – nauka o wpływie temperatury kriogenicznej na komórki, tkanki, narządy, ustrój człowieka i zwierzęcia, a także różnych roślin i preparatów biologicznych, jest podstawą zastosowania niskich temperatur w kriomedycynie..
Kriomedycyna rozwija się obecnie w trzech kierunkach:
1. krioprotekcja – w związku z burzliwym rozwojem transplantologii i i farmacji – rozwój urządzeń zamrażających
2. kriodestrukcja - kriochirurgia
Kriochirurgia jest metodą leczenia chirurgicznego polegającą na miejscowym, kontro-lowanym niszczeniu chorej tkanki przez jej zamrażanie w niskiej temperaturze. Można ją określić mianem metody bezkrwawej, niska temperatura bowiem niejako blokuje drobne na-czynia tętnicze i żylne, umożliwiając oddzielenie tkanki wymrożonej, głównie zmienionej chorobowo, od tkanki zdrowej praktycznie bez krwawień. Po raz pierwszy termin „kriochirurgia” wprowadził w 1905 roku M. Juliusberg, niemiecki dermatolog z Berlina.
Na przełomie XIX i XX wieku niskie temperatury w leczeniu stosował inny niemiecki lekarz rodem z Jeny, Carl Gerhardt, który próbował leczyć gruźlicę, i jego uznaje się za prekursora tej metody.
Z kolei Campell White, amerykański dermatolog, leczył skroplonym powietrzem brodawki skórne, wymrażał znamiona i nowotwory skóry już w 1899 roku.
O nowoczesnej kriochirurgii możemy mówić od roku 1961, kiedy to amerykańscy neurochirurdzy zastosowali ciekły azot do leczenia guzów mózgu.
Następne lata ubiegłego wieku przyniosły stopniowy rozwój instrumentarium, czyli sprzętu wykorzystywanego do zabiegów kriochirurgicznych, co spowodowało rozszerzenie wskazań do tego typu zabiegów. Równolegle rozwijano inne metody krioterapii, które obecnie mają zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny np. w reumatologii
Kriochirurgia nie wymaga specjalnego przygotowania pacjenta. Zabieg wymrażania może być wykonany u pacjentów w każdym wieku, a więc i u dzieci, i u dorosłych.
Generalnie zabieg nie wymaga znieczulenia, jest na ogół bezbolesny, a odczucia w czasie jego trwania sprowadzają się do lekkiego pieczenia i swędzenia.
Zabieg jest krótki. Metoda polega na niszczeniu tkanki w sposób bezkrwawy, bez potrzeby jej wycięcia (nie naruszamy ciągłości skóry), unika się zatem niedogodności zwią-zanych z tradycyjną operacją chirurgiczną. Dzięki kriochirurgii problem zakażeń nie wystę-puje lub może wystąpić niezmiernie rzadko.
Dodatkowo, czas gojenia miejsca po wykonanym zabiegu kriodestrukcji jest stosun-kowo krótki (ale nieco dłuższy jak rany powstałej po tradycyjnym cięciu). Problem blizn pooperacyjnych jest bardzo ważną sprawą dla pacjenta. Kriochirurgia sprawia, że po leczeniu powstają tzw. blizny kosmetyczne, czyli blizny elastyczne, bezkolagenowe. Blizna jest mało widoczna. Ma to istotne znaczenie np. w leczeniu zmian na skórze twarzy.
Stosowanie tej metody wiąże się z koniecznością posiadania bardzo nowoczesnej apa-ratury. Są to specjalnie skonstruowane aparaty i instrumenty (krioaplikatory), zwykle przeno-śne, jako medium chłodzące wykorzystujące ciekły azot (pozwala na uzyskanie np. tempera-tury –190°C) oraz - coraz częściej - podtlenek azotu, wyposażone w szereg końcówek zabie-gowych zarówno do działania kontaktowego i sprayu. Końcówki te to najczęściej narzędzia miedziane schładzane ciekłym azotem, pozwalające usunąć chorą tkankę w sposób zapewnia-jący zachowanie precyzji, co do obszaru i głębokości zabiegu. Obszar tkanki przeznaczony do kriodestrukcji ma jedynie kontakt z chłodzoną końcówką roboczą krioaplikatora.
Istnieją krioaplikatory o bardzo małej średnicy, umożliwiające kriodestrukcję wyzna-czonej objętości wewnątrz dowolnej tkanki - również wewnątrz organu. Aktualnie urządzenia dobrej jakości są również i produkcji polskiej.
Zastosowanie kriochirurgii:
· dermatologia - to leczenie różnych zmian na skórze od łagodnych do złośliwych. Bardzo istotne jest tu rozpoznanie. W przypadkach wątpliwych konieczne jest wykonanie biopsji z badaniem histopatologicznym. Szczególna rozwaga wymagana jest przy wymrażaniu znamion barwnikowych.
- różnego rodzaju brodawki,
- znamiona barwnikowe,
- naczyniaki,
- stany przednowotworowe,
- raki skóry
- bliznowce (przerosłe blizny),
- odciski i tatuaże
· proktologia – w leczeniu:
- choroby hemoroidalnej,
- szczeliny odbytu (bolesne owrzodzenie-pęknięcie),
- przetoki odbytu
- kłykcin kończystych.
· ginekologia
- zamrażanie endometrium,
· urologia
- mrożenie prostaty,
· otolaryngologia
- mrożenie śródśluzówkowe
· torakochirurgia
- mrożenie zmian w oskrzelach przez bronchoskop,
· kardiochirurgia
- leczenie tachykardii
· flebologia (nauka o żyłach)
- leczenie żylaków - za pomocą specjalnych instrumentów dokonuje się kriostripingu (usunięcie żyły) z kilku mikro nacięć na skórze. Zabieg jest bezbolesny stosunkowo krótki z dobrym efektem kosmetycznym i czynnościowym; nie wszystkie żylaki kwalifikują się do leczenia z wykorzystaniem tej metody.
- leczenie przewlekłej niewydolności żylnej
· Stosuje się mrożenie zmian wewnątrzbrzusznych podczas tradycyjnej operacji i przez laparoskop (operowanie po niewielkim nacięciu skóry przy pomocy wprowadzonej miniaturowej kamery wideo i specjalnych narzędzi do jamy brzusznej).
· onkologii
· okulistyce
3. kriostymulacja (krioterapia) – jest najmłodszą wiedzą i praktyką z zastosowaniem par ciekłego azotu lub powietrza schłodzonego ciekłym azotem.
Kriostymulacją nazywamy schładzanie wybranych okolic ciała lub całego ciała przy użyciu niskich temperatur, będących intensywnym bodźcem (stymulatorem) wywołu-jącym w organizmie żywym wiele odwracalnych reakcji (odczynów) o charakterze miejscowym i/lub ogólnym.
Kriostymulacja po wstępnym okresie schłodzenia powoduje następowe rozszerzenie naczyń krwionośnych, a przez to znaczne zwiększenie przepływu krwi w okolicy pod-danej zabiegowi. Im niższa temperatura wychładzania tym większy wzrost ciepło-ty skóry po terapii, jak również dłuższy czas utrzymywania się podwyższonej temperatury.
Intensywny rozwój krioterapii nastąpił po roku 1979 kiedy to Tosima Yamauchi a następnie Scholz Friecke opublikowali swoje prace dotyczące zastosowania par ciekłego azo-tu (-180*C) i oziębionego nim powietrza w leczeniu chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
W Europie pierwsze urządzenia do krioterapii zainstalowano w Centrum Reumatologicznym w Sondenhond-Muster w Niemczech w 1982r.
W Polsce pierwsze przenośne urządzenie UP1 wykonano w Instytucie Niskich Temperatur i Badań Strukturalnych PAN we Wrocławiu w 1984 r.
W 1989 Zakład Aparatury Kriogenicznej „Kriopan” we Wrocławiu przedstawił prototyp Kabiny Niskich Temperatur „Kriosauna”.
W 1989 Instytut PAN we Wrocławiu uruchomił Komorę Kriogeniczną.
Wpływ zimna na organizm zależy od następujących czynników:
- natężenia bodźca – różnicy temperatur między organizmem a otoczeniem
- czasu działania bodźca
- zmiany natężenia bodźca w czasie
- powierzchni ciała na którą działa bodziec
- właściwości fizycznych środowiska wchodzącego w kontakt ze skórą.
- możliwości termoregulacyjnych ustroju
- rodzaju i okresu choroby
Receptory ciepła i zimna nie są rozmieszczone w skórze równomiernie. Proporcje te zmieniają się w zależności od okolicy ciała – skóra twarzy ma najwięcej receptorów termi-cznych, jest bardziej wrażliwa na zimno niż na ciepło
Receptory zimna
- najbardziej reagują w postaci wyładowań w zakresie temperatur 35-25*C.
- że receptorów zimna jest więcej niż receptorów ciepła - liczbę receptorów zimna ocenia się na 250 000, ilość impulsów z receptorów zimna jest 30 razy większa niż z receptorów ciepła co sugeruje, że zimno wywiera na organizm ludzki silniejsze działanie niż ciepło.
Zmiany naczynioruchowe przebiegają zgodnie z prawem Dastre-Morate.
Jeżeli organizm ulega oziębieniu ośrodek termoregulacji w podwzgórzu wpływa na zwę-żenie naczyń krwionośnych na całej powierzchni skóry. Zapobiega to przenoszeniu się ciepła z części rdzennej do korowej. W tych warunkach może opuścić organizm tylko to ciepło, któ-re przeniknie przez warstwy izolacyjne.
Reakcje naczynioruchowe są najbardziej nasilone w obrębie kończyn górnych i dolnych.
Bardzo słabo zaznaczone są reakcje naczynioruchowe na skórze głowy. W spoczynku w
temperaturze 4*C utrata ciepła poprzez głowę wynosi aż 40% całkowitego ciepła powsta-jącego w organizmie. Dlatego też zarówno w przypadku intensywnych zabiegów cieplnych jak i zimnych głowa jest wyłączana z zasięgu działania bodźca.
· Zmiany naczynioruchowe powstające podczas działania zimna powodują uruchomie-nie mechanizmu regulacji cieplnej w postaci tzw. fal Lewisa. Zjawisko to polega na okresowym zwężaniu i rozszerzaniu naczyń powierzchownych. Naczynia powierz-chniowe kurcząc się powodują zwiększenie oporu naczyniowego na obwodzie a w wyniku tego podniesienie ciśnienia skurczowego krwi i obciążenie pracą serca w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen. Jednocześnie częstość skurczów maleje. U osób z chorobą wieńcową może to wyzwolić reakcje dławicowe, a u osób z nadciśnieniem podnieść do niebezpiecznej granicy ciśnienie krwi.
· Zostaje zahamowane pocenie się, zaczynają działać mechanizmy wytwarzania ciepła:
- skurcze mięśni w postaci dreszczy, które zwiększają wytwarzanie ciepła o około 50%,
- uruchamia się chemiczna termogeneza, polegająca na zwiększeniu metabolizmu komórkowego.
Zabiegi z zastosowaniem zimna można podzielić na:
1. zabiegi miejscowe
· okłady
- z użyciem plastikowych worków wypełnionych kostkami lodu, które mogą utrzymy-wać temperaturę około 0*C nawet godzinę; w celu dostatecznego schłodzenia mięśnia okłady stosuje się co najmniej przez 20 min.
- z użyciem prefabrykowanych worków plastikowych z zawartością żelu silikonowego, które można schłodzić w zamrażarce nawet do –12*C; optymalna temperatura dla tego rodzaju opatrunku powinna wynosić od –5*C do 0*C. Przy zastosowaniu takiego okładu istnieje większe prawdopodobieństwo odmrożeń, wobec czego należy zastoso-wać dodatkowe środki ostrożności. Czas schładzania 20-30 min.
- z użyciem solanki – gąbkę wiskozową zamoczoną w solance wkłada się do woreczka ze sztucznego tworzywa i oziębia w zamrażalniku do temp. około –20*C ( zachowa-nie tej temperatury jest ważne ze względu na zanik elastyczności gąbki w niższych temp.)
· masaż lodem polegający na pocieraniu chorego miejsca kostką lodu, ruchami okrężnymi, przez kilka min. (Grochmal zaleca wykonywanie tego zabiegu przez kilka sekund dwu- lub trzykrotnie w odstępach 10 s.). Na ogół taki za-bieg wykonuje się w określonym czasie na odcinku 10-15 cm. obejmującym najczęściej jeden mięsień.
Masaż lodem zalecany jest m.in. w stanach nadmiernego napięcia małych grup mięśniowych, co wywołuję przejściowy efekt rozluźnienia. Pierwsze pozytyw-ne reakcje terapeutyczne obserwuje się w 5 lub 10 min. trwania zabiegu.
· kąpiele w śniegu (ice slush) – polegają na wielokrotnym zanurzaniu chorych odcinków ciała w pojemnikach z zawartością na w pól roztopionego śniegu. Czas trwania jednego zanurzania powinien wynosić 3-5 s. Tego typu zabiegi wykonuje się głównie u pacjentów neurologicznych, dla obniżenia nadmiernej spoczynkowej aktywności mięśni i stworzenia lepszych warunków do woli-cjonalnej regulacji napięcia mięśni.
· okłady z oziębionych ręczników (ice towels) – używa się tu wilgotnych, lecz dobrze wykręconych ręczników bawełnianych, które następnie schładza się w specjalnie przystosowanych do tego celu zamrażarkach. Po schłodzeniu ręcz-nik układa się bezpośrednio na skórze, zwykle na obszarach odpowiadających określonym grupom mięśniowym. Czas okładu 5-10 min.
Efekt przeciwbólowy okładu ice towels pojawia się już w 5-10 min. trwania zabiegu, natomiast efekt rozluźniający nieco później. Tego typu okłady są bardzo popularne w Europie Zach, i USA. stosuje się je przede wszystkim dla zmniejszenia wzmożonego napięcia relatywnie dużych grup mięśniowych
· krioterapia kompresyjna – jest stosunkowo mało znana szczególnie w Pol-sce. Polega ona na jednoczesnym wykorzystaniu w terapii lokalnej czynnika termicznego (zimna) oraz czynnika mechanicznego pod postacią przerywanego masażu nadciśnieniowego antagonistów mięśni spastycznych. Do tego celu potrzebna jest specjalistyczna aparatura składająca się z mankietu wypełnione-go periodycznie powietrzem (dla wywierania ucisku na tkanki) oraz wbudowa-nego w ten mankiet systemu oziębiającego, w którym znajduje się lodowato zimna woda (0-5C). Czas zabiegu metodą kriostymulacji kompresyjnej wynosi 10-15 min.
· spraye ...
KAROLINA01