Wzór nr 16 - wniosek pokrzywdzonego o orzeczenie obowiązku naprawienia szkody
…………., dn. ………………………...
(miejscowość, data)
…………………………………
(dane pokrzywdzonego)
Sygnatura akt: …………….
Do
Sądu ……………………. …………………………….
(dane sądu, przed którym toczy się sprawa)
WNIOSEK
o naprawienie szkody
Na mocy art. 49a k.p.k. i art. 46 § 1 k.k. wnoszę o zobowiązanie oskarżonego ……………………….. (imię i nazwisko) do naprawienia szkody wyrządzonej przestępstwem, poprzez wpłacenie na moją rzecz kwoty …………… zł, obejmującej odszkodowanie - ………….. zł oraz zadośćuczynienie - …………… zł.
………………………….………..
(podpis pokrzywdzonego)
nachus