ostra zatorowosc plucna.pdf
(
108 KB
)
Pobierz
klinika
Ostra zatorowość płucna – jak rozpoznawać, leczyć i skutecznie
zapobiegać kolejnym epizodom?
Acute pulmonary embolism – how to diagnose, treat and prevent recurrent episodes?
Anna M. Budaj
S t r e s z c z e n i e
Zatorowoœæ p³ucna oraz zakrzepica ¿y³ g³êbokich to kliniczna manifestacja ¿ylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej. Ta jednostka chorobowa jest istotnym problemem zarówno oddzia³ów szpitalnych,
jak i ambulatoriów. Postêpowanie diagnostyczne przy podejrzeniu zatorowoœci p³ucnej zale¿y od stopnia
prawdopodobieñstwa choroby, a sposób leczenia pacjentów od jej klinicznej manifestacji. Konieczne jest
podniesienie œwiadomoœci lekarzy oraz wzmo¿enie czujnoœci podczas diagnostyki pacjentów z objawami,
mog¹cymi sugerowaæ ¿yln¹ chorobê zakrzepowo-zatorow¹. Niniejsze opracowanie ma na celu przybli¿enie
zalecanych sposobów postêpowania diagnostycznego oraz leczenia pacjentów z zatorowoœci¹ p³ucn¹
na podstawie obowi¹zuj¹cych wytycznych oraz wybranej literatury, dotycz¹cej omawianego tematu.
Słowa kluczowe:
zatorowoœæ p³ucna, zakrzepica ¿y³ g³êbokich, ¿ylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
A b s t r a c t
Pulmonary embolism, along with deep vein thrombosis, is a clinical manifestation of venous
thromboembolism, which can be experienced both in hospital wards and in outpatient clinics. The
diagnostic process depends on pulmonary embolism probability assessment. Pharmacological
management depends on severity of the disease. It is necessary to increase physicians’ awareness of the
problem and watchfulness, while establishing diagnosis in patients whose symptoms may be due to
venous thromboembolism. The aim of this review is to present recommended diagnostic and
pharmacological management in pulmonary embolism based on current guidelines and selected medical
publications.
Key words:
pulmonary embolism, deep vein thrombosis, venous thromboembolism.
cic Society
) z 2003 r. na podstawie objawów klinicznych
zatorowoœæ mo¿na podzieliæ na masywn¹ oraz niema-
sywn¹. Masywn¹ ZP rozpoznaje siê, gdy zator staje
siê powodem wstrz¹su lub istotnej hipotonii:
1) skurczowe ciœnienie têtnicze poni¿ej 90 mmHg,
2) spadek ciœnienia o wiêcej ni¿ 40 mmHg na d³u-
¿ej ni¿ 15 min, który nie jest spowodowany wyst¹-
pieniem zaburzeñ rytmu serca, a tak¿e nie jest
wstrz¹sem hipowolemicznym ani septycznym.
Wstęp
Zatorowoœæ p³ucna (ZP) jest istotnym proble-
mem klinicznym oddzia³ów szpitalnych zarówno in-
ternistycznych, jak i chirurgicznych. Miejscem,
w którym lekarz stawia podejrzenie tej jednostki cho-
robowej, mo¿e byæ równie¿ ambulatorium. ZP jest
jednostk¹ o wielu twarzach klinicznych i jej rozpozna-
nie mo¿e sprawiaæ lekarzowi trudnoœæ. Na podstawie
rejestrów i badañ klinicznych wiadomo, ¿e rozpoczê-
cie leczenia u pacjentów z ZP w istotny sposób wp³y-
wa na ich rokowanie zarówno wewn¹trzszpitalne, jak
i d³ugoterminowe, a stopieñ redukcji ryzyka wyst¹pie-
nia zdarzeñ niepo¿¹danych zale¿y od postaci klinicznej
ZP. Wed³ug aktualnego dokumentu Grupy Zadanio-
wej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
wydanego w 2000 r. –
Wytycznych postêpowania w ostrej
zatorowoœci p³ucnej
[1] oraz
Wytycznych Brytyjskiego To-
warzystwa Chorób Klatki Piersiowej
(ang.
British Thora-
ZatorowoϾ niemasywna natomiast to ZP przebie-
gaj¹ca bez dekompensacji hemodynamicznej. Zatoro-
woœæ submasywn¹ rozpoznaje siê, gdy zator p³ucny
nie spowodowa³ zaburzeñ hemodynamicznych, typo-
wych dla masywnej postaci choroby, jednak obecne s¹
cechy przeci¹¿enia prawej komory serca. ZP, obok
zakrzepicy ¿y³ g³êbokich (Z¯G), jest kliniczn¹ ma-
nifestacj¹ ¿ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
(¯ChZZ).
przewodnik lekarza
53
klinika
stosunkowo rzadkie [1]. W tab. 1. przedstawiono
czynniki ryzyka ¯ChZZ wg Brytyjskiego Towarzy-
stwa Chorób Klatki Piersiowej (ang.
British Thoracic
Society
), natomiast w tab. 2. – czynniki ryzyka
¯ChZZ wg Europejskiego Towarzystwa Kardiolo-
gicznego.
ZATPOL – Ogólnopolski Rejestr Zatorowości
Płucnej
Na terenie ca³ego kraju oœrodki kardiologiczne
na prze³omie 2006/2007 r. rozpoczê³y prowadzenie
rejestru ZP, realizowanego w ramach
Narodowego
programu profilaktyki i leczenia chorób uk³adu sercowo-
-naczyniowego
–
POLKARD 2006–2008
. Rejestr
ZATPOL ma oceniaæ dostêpnoœæ metod diagno-
stycznych, poprawiaæ jakoœæ leczenia ZP oraz doce-
lowo stworzyæ sieæ krajowych oœrodków
referencyjnych w zakresie postêpowania w ¯ChZZ.
Program ZATPOL, którego koordynatorem jest
prof. Adam Torbicki wraz z zespo³em, jest pierwsz¹
wiarygodn¹ prób¹ oceny sytuacji epidemiologicznej
w Polsce w zakresie omawianego tematu. Udzia³
wielu oœrodków o profilu kardiologicznym na tere-
nie ca³ej Polski pozwoli na podniesienie œwiadomo-
œci problemu ZP oraz najpewniej zaowocuje
popraw¹ jakoœci udzielania pomocy pacjentom
przyjmowanym do szpitala z powodu ¯ChZZ.
–
A może to jednak nie jest zatorowość płucna?
– lekarski
nos kliniczny
oraz obiektywna oce-
na prawdopodobieństwa kluczem do sukcesu
Ocena prawdopodobieñstwa ZP jako przyczyny
odchyleñ od normy w badaniu podmiotowym oraz
przedmiotowym jest wa¿nym elementem postêpo-
wania lekarskiego zarówno w warunkach ambula-
toryjnych, jak i szpitalnych. Lekarz z wieloletnim
sta¿em mo¿e opieraæ siê na w³asnym doœwiadczeniu
klinicznym, natomiast m³odym lekarzom istotn¹ po-
moc mo¿e przynieœæ zastosowanie schematu oceny
prawdopodobieñstwa ZP.
Wytyczne Brytyjskiego To-
warzystwa Chorób Klatki Piersiowej
zawieraj¹ prosty
schemat oceny prawdopodobieñstwa, który polega
na odpowiedzi na 2 pytania – czy inna przyczy-
na dolegliwoœci pacjenta jest mniej prawdopodob-
na oraz czy wystêpuje du¿y czynnik ryzyka
¯ChZZ? Jeœli lekarz udzieli twierdz¹cej odpowie-
dzi na oba pytania – istnieje wysokie prawdopodo-
bieñstwo, ¿e pacjent ma ZP, jeœli tylko na jedno
– prawdopodobieñstwo jest umiarkowane. Jeœli od-
powiedŸ na oba pytania brzmi – nie, prawdopodo-
bieñstwo wyst¹pienia ZP jest niskie. Przydatnymi
w warunkach klinicznych mog¹ okazaæ siê równie¿
nieco bardziej skomplikowane modele. Zmodyfiko-
– Dlaczego ja, doktorze?
– czynniki ryzyka
wystąpienia zatorowości płucnej
Do ZP dochodzi najczêœciej w wyniku przemiesz-
czenia siê skrzeplin do kr¹¿enia p³ucnego. Zator
tkankami t³uszczowymi, nowotworowymi, p³ynem
owodniowym czy zator powietrzny nale¿¹ natomiast
do rzadkoœci. Najczêœciej ZP jest konsekwencj¹ Z¯G
uda i miednicy ma³ej. W 10–20% przypadków mate-
ria³ zatorowy pochodzi z dorzecza ¿y³y g³ównej gór-
nej [3]. Sercowe pochodzenie skrzeplin jest
Tab. 1. Czynniki ryzyka wyst¹pienia ¯ChZZ wg Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej [2]
Duże
Małe
zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej
oraz miednicy małej,
wymiana stawu biodrowego i kolanowego
zaawansowana ciąża, połóg
cesarskie cięcie
złamania
choroba nowotworowa
unieruchomienie
epizod ŻChZZ w wywiadzie
wrodzona wada serca
zastoinowa niewydolność serca
nadciśnienie tętnicze
zakrzepica żył powierzchownych
obecność cewnika w żyłach centralnych
antykoncepcja doustna
hormonalna terapia zastępcza
przewlekła obturacyjna choroba płuc
obecność ubytków neurologicznych
zaburzenia w krzepliwości krwi
unieruchomienie spowodowane długą podróżą
otyłość
przewlekłe choroby zapalne jelit
zespół nerczycowy
przewlekła dializoterapia
choroby mieloproliferacyjne
napadowa nocna hemoglobinuria
54
przewodnik lekarza
klinika
Tab. 2. Czynniki ryzyka wyst¹pienia ¯ChZZ wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [1]
Pierwotne
Wtórne
niedobór antytrombiny
wrodzona dysfibrynogenemia
hiperhomocysteinemia
obecność przeciwciał antykardiolipinowych
nadmiar inhibitora aktywatora plazminogenu
mutacja 20210A protrombiny
niedobór białka C
mutacja genu czynnika V Leiden
niedobór plazminogenu
niedobór białka S
niedobór czynnika XII
urazy, złamania
udar mózgu
zaawansowany wiek
obecność cewnika w żyłach centralnych
przewlekła niewydolność żylna
palenie tytoniu
ciąża, połóg
choroba Crohna
zespół nerczycowy
nadmierna lepkość krwi
nieprawidłowa funkcja płytek krwi
zabiegi chirurgiczne
unieruchomienie
choroba nowotworowa, chemioterapia
otyłość
niewydolność serca
dalekie, długo trwające podróże
antykoncepcja doustna
antykoagulant toczniowy
protezy naczyniowe
Tab. 3. Zmodyfikowana skala genewska
Tab. 4. Skala Wellsa
Objaw
Liczba
punktów
Objaw
Liczba
punktów
wiek >65 lat
+1
przebyty epizod ŻChZZ
+1,5
wywiad ŻChZZ
+3
tętno >100/min
+1,5
operacja lub złamanie <1 mies.
+2
niedawna operacja/unieruchomienie
+1,5
nowotwór złośliwy
+2
kliniczne objawy ZŻG
+3
ból kończyny dolnej jednostronny
+3
krwioplucie
+1
krwioplucie
+2
nowotwór
+1
czynność serca
• 75–194/min
inna niż ZP przyczyna – mniej prawdopodobna
+3
+3
W skali Wellsa uzyskanie
7 pkt jest równoznaczne z wysokim prawdopo-
dobieństwem ZP, 2–6 pkt z umiarkowanym, a 0–1 pkt z niskim
≥
•
≥
95/min
+5
ból na przebiegu żyły głębokiej lub
niesymetryczny obrzęk kończyny dolnej
+4
mniany artyku³ bêdzie mia³ zapewne istotny wp³yw
na zawartoœæ przysz³ych dokumentów zwi¹zanych
z diagnostyk¹ i leczeniem ZP [7]. Autorzy doniesie-
nia zwracaj¹ szczególn¹ uwagê na potrzebê obiek-
tywnej oceny prawdopodobieñstwa ZP, gdy¿ to
od niej zale¿y konsekwentne wdra¿anie zalecanych
badañ diagnostycznych i podejmowanie, czêsto nie³a-
twych decyzji, o rozpoczêciu lub ewentualnym od-
st¹pieniu od leczenia przeciwkrzepliwego. Wybór
sposobu diagnostyki zale¿y ponadto od stanu klinicz-
nego pacjenta, dostêpnoœci metod diagnostycznych,
ryzyka wynikaj¹cego z nara¿enia na kontrast i pro-
mieniowanie rentgenowskie oraz od kosztów zwi¹-
zanych z badaniem. Przedstawiona poni¿ej
propozycja postêpowania z pacjentami z poszczegól-
nych grup prawdopodobieñstwa powsta³a na podsta-
W zmodyfikowanej skali genewskiej uzyskanie łącznie
11 pkt przemawia
za wysokim klinicznym prawdopodobieństwem ZP; 4–10 pkt to
prawdopodobieństwo umiarkowane; 0–3 pkt niskie
≥
wana skala genewska (tab. 3.) oraz skala Wellsa
(tab. 4.) z zadowalaj¹c¹ dok³adnoœci¹ pomog¹ leka-
rzowi oceniæ prawdopodobieñstwo ZP [4, 5].
Diagnostyka
Pod koniec 2006 r. w indeksowanym amerykañ-
skim czasopiœmie medycznym ukaza³o siê podsumo-
wanie badania PIOPED II (ang.
Prospective
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II
), któ-
re w sposób jednoznaczny wskazuje na fakt, ¿e wybór
schematu diagnostycznego powinien zale¿eæ od stop-
nia prawdopodobieñstwa klinicznego ZP [6]. Wspo-
przewodnik lekarza
55
klinika
wie aktualnych wytycznych postêpowania w ZP
[1, 2], w oparciu o wspomniane powy¿ej wyniki ba-
dania PIOPED II i wybran¹ literaturê medyczn¹.
diagnostykê o scyntygrafiê perfuzyjn¹ p³uc, badanie
ultrasonograficzne ¿y³ g³êbokich koñczyn dolnych
(jeœli nie wykonano wenografii metod¹ CT),
a w ostatecznoœci, przy utrzymuj¹cych siê w¹tpliwo-
œciach diagnostycznych, o angiografiê têtnicy p³ucnej
[6]. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e badanie scyntygra-
ficzne p³uc jest przydatne przede wszystkim u pa-
cjentów z prawid³owym obrazem radiologicznym
klatki piersiowej. U osób z przewlek³ymi choroba-
mi p³uc, z nieprawid³owoœciami w zdjêciu przegl¹-
dowym istnieje mo¿liwoœæ fa³szywie dodatnich
rozpoznañ.
Pacjent z niskim klinicznym
prawdopodobieństwem zatorowości płucnej
Pierwszym badaniem u pacjentów z niskim kli-
nicznym prawdopodobieñstwem ZP powinno byæ
oznaczenie stê¿enia D-dimerów w surowicy
[1, 2, 6]. Jest to metoda czu³a, lecz ma³o swoista
– odpowiednio 96,8 i 45,1%, gdy¿ wartoœæ tych pro-
duktów rozpadu fibryny wzrasta równie¿ w infek-
cjach, zapaleniach czy chorobach nowotworowych
[8, 9]. Zalecan¹, referencyjn¹ metod¹ wykonania
tych oznaczeñ jest ELISA [1, 2, 6]. Przy takim
oznaczeniu ujemny wynik badania (poni¿ej 500
μ
Pacjent z umiarkowanym klinicznym
prawdopodobieństwem zatorowości płucnej
U 29–38% pacjentów z umiarkowanym klinicz-
nym prawdopodobieñstwem ZP potwierdza siê po-
dejrzenie choroby [5, 13–15]. Podobnie, jak
w przypadku niskiego prawdopodobieñstwa, dia-
gnostykê ¯ChZZ powinno siê rozpocz¹æ od ozna-
czenia stê¿enia D-dimerów w surowicy. ELISA jest
metod¹ z wyboru [1, 6], jednak dopuszcza siê tak-
¿e oznaczenie typu MDA [2]. Stê¿enie D-dimerów
w granicach normy pozwala wykluczyæ ZP u pacjen-
tów z umiarkowanym prawdopodobieñstwem tego
schorzenia [1, 2, 6]. Podwy¿szone stê¿enie produk-
tów rozpadu fibryny nakazuje dalsz¹ diagnostykê
w postaci MSCT z u¿yciem kontrastu. Jeœli to mo¿-
liwe, powinno siê wykonaæ jednoczeœnie wenografiê
¿y³ koñczyn dolnych metod¹ CT [6]. Ujemny wy-
nik MSCT pozwala wykluczyæ ZP i odst¹piæ od le-
czenia przeciwkrzepliwego. Pacjentom, u których
nie wykonano wenografii metod¹ CT, zaleca siê wy-
konanie badania ultrasonograficznego ¿y³ koñczyn
dolnych. Dodatni wynik MSCT obliguje lekarza
do rozpoznania ZP i rozpoczêcia leczenia. God-
na podkreœlenia jest koniecznoœæ rozpoczêcia lecze-
nia heparyn¹ jeszcze przed uzyskaniem ostatecznej
diagnozy, szczególnie gdy nie ma mo¿liwoœci natych-
miastowego postawienia rozpoznania [1, 16].
g/ml) upowa¿nia lekarza do wykluczenia ZP w tej
grupie pacjentów i odst¹pienia od leczenia przeciw-
krzepliwego. Wed³ug wytycznych Brytyjskiego To-
warzystwa Chorób Klatki Piersiowej równie¿
ujemny wynik oznaczeñ metod¹ SimplyRED oraz
MDA, u pacjentów z niskim prawdopodobieñ-
stwem ZP, wyklucza tê jednostkê chorobow¹. Pod-
wy¿szone stê¿enie D-dimerów w surowicy nakazuje
dalsz¹ diagnostykê. Wiêkszoœæ badaczy PIO-
PED II zaleca wykonanie wielorzêdowej spiralnej
tomografii komputerowej (ang.
multi-slice computed
tomography
– MSCT) z podaniem kontrastu jako
kolejnego etapu diagnostycznego. Jest to technika
nieinwazyjna, która z wysok¹ czu³oœci¹ i swoistoœci¹
pozwala wykryæ materia³ zatorowy w pniu p³ucnym,
prawej i lewej têtnicy p³ucnej oraz têtnicach p³ato-
wych i segmentalnych. Negatywna wartoϾ predyk-
cyjna wyniku badania MSCT dla ZP wynosi
ok. 96–99% [10, 12]. Na podstawie jego wyniku
nie mo¿na jednak wykluczyæ obecnoœci izolowane-
go materia³u zatorowego w naczyniach subsegmen-
talnych oraz w ich mniejszych rozga³êzieniach [11].
Jeœli to mo¿liwe, badanie MSCT powinno byæ po³¹-
czone z jednoczasowym wykonaniem CT naczyñ
¿ylnych koñczyn dolnych. Podnosi to negatywn¹
wartoœæ predykcyjn¹ schematu [10]. Po uzyskaniu
negatywnego wyniku badania MSCT naczyñ p³uc-
nych, bez wzglêdu na fakt, czy wykonano CT na-
czyñ ¿ylnych, czy nie, lekarz ma prawo wykluczyæ
ZP. W sytuacji uwidocznienia skrzeplin w têtnicach
p³ucnych, wiêkszych ni¿ naczynia segmentalne, na-
le¿y rozpoznaæ ZP i co za tym idzie, rozpocz¹æ od-
powiednie leczenie. W przypadku uwidocznienia
skrzeplin w têtnicach segmentalnych (wartoœæ pre-
dykcyjna ZP 68%) lub subsegmentalnych (wartoϾ
predykcyjna ZP 25%) u pacjenta z niskim klinicz-
nym prawdopodobieñstwem ZP nale¿y rozszerzyæ
Pacjent z wysokim klinicznym
prawdopodobieństwem zatorowości płucnej
W grupie wysokiego prawdopodobieñstwa ZP
nie zaleca siê oznaczania stê¿enia D-dimerów, ze
wzglêdu na mo¿liwoœæ otrzymania wyniku fa³szywie
ujemnego u >15% pacjentów [17, 18]. Zaleca siê
jak najszybsze wykonanie badania MSCT, jeœli to
mo¿liwe z jednoczasow¹ wenografi¹ ¿y³ koñczyn
dolnych metod¹ CT. Wspomniane badanie ma
96-procentow¹ wartoœæ predykcyjn¹ dla ZP. Dodat-
ni wynik badania jest równoznaczny z rozpoznaniem
56
przewodnik lekarza
klinika
ZP i rozpoczêciem leczenia przeciwkrzepliwego.
Prawid³owy obraz naczyñ p³ucnych w badaniu
MSCT nie pozwala wykluczyæ zatorowoœci, naka-
zuje rozpocz¹æ leczenie przeciwkrzepliwe do cza-
su ewentualnego wykluczenia tej choroby w innym
badaniu obrazowym (np. scyntygrafii perfuzyjnej
lub arteriografii p³ucnej). W takiej sytuacji pacjen-
ci, u których nie wykonano jednoczasowo weno-
grafii, powinni mieæ równie¿ wykonane badanie
ultrasonograficzne naczyñ ¿ylnych koñczyn dol-
nych [6].
Technika dopplerowska pozwala równie¿ na ocenê
kszta³tu krzywej wyrzutu krwi do pnia p³ucnego.
Czas akceleracji poni¿ej 60 ms oraz zawêŸlenie
na ramieniu wstêpuj¹cym krzywej s¹ cechami cha-
rakterystycznymi dla ostrego nadciœnienia p³ucne-
go. Objaw 60/60 – gradient przez zastawkê
trójdzieln¹ (TVPG) <60 mmHg oraz czas akcele-
racji wyrzutu krwi do pnia p³ucnego (AcT) <60 ms
– zdefiniowany przez polskich badaczy, jest czêsto
obserwowany w badaniu echokardiograficznym
u osób z przeci¹¿eniem prawej komory w przebie-
gu ostrej ZP [21, 22].
Echokardiografia
Badanie echokardiograficzne (ECHO) mo¿e
odegraæ istotn¹ rolê u ka¿dego pacjenta oraz
w ka¿dym momencie procesu diagnostycznego.
Jest szczególnie przydatne u chorych w ciê¿kim
stanie ogólnym, u których transport w celu wyko-
nania badania diagnostycznego móg³by spowodo-
waæ pogorszenie stanu zdrowia. Nale¿y pamiêtaæ,
¿e prawid³owy wynik badania ECHO nie upo-
wa¿nia lekarza do wykluczenia ZP. Ponadto, bar-
dzo rzadko mo¿liwe jest potwierdzenie ZP
poprzez bezpoœrednie uwidocznienie materia³u za-
torowego w jamach prawego serca oraz pocz¹tko-
wych odcinkach têtnic p³ucnych przede wszystkim
w badaniu przezprze³ykowym [19]. Rola echo-
kardiografii w diagnostyce ZP sprowadza siê
przede wszystkim do 2 aspektów. Po pierwsze
– badanie echokardiograficzne jest pomocne
w diagnostyce ró¿nicowej dolegliwoœci, które mo-
g¹ byæ objawem nie tylko ZP, ale równie¿ m.in. za-
wa³u serca, rozwarstwienia aorty, zapalenia
osierdzia czy tamponady serca. Po drugie – bada-
nie echokardiograficzne przy rozpoznaniu ZP po-
zwala oceniæ ewentualn¹ obecnoœæ i stopieñ
przeci¹¿enia prawej komory. Charakterystycznym
obrazem echokardiograficznym dla ZP jest prze-
ci¹¿enie prawej komory (m.in. poszerzenie jamy
prawej komory oraz pnia p³ucnego, wpuklanie siê
przegrody miêdzykomorowej w stronê jamy lewej
komory), œwiadcz¹ce o podwy¿szeniu ciœnienia
p³ucnego. Objawem o du¿ej czu³oœci i swoistoœci
dla ostrego przeci¹¿enia prawej komory jest objaw
McConnella, polegaj¹cy na wystêpowaniu hipoki-
nezy wolnej œciany prawej komory przy zachowa-
nej kurczliwoœci segmentu przykoniuszkowego
[20]. Dziêki zastosowaniu echokardiografii dop-
plerowskiej mo¿liwe jest oszacowanie ciœnienia
p³ucnego za pomoc¹ szybkoœci fali zwrotnej trój-
dzielnej oraz wartoœci ciœnienia w prawym przed-
sionku (na podstawie oceny szerokoœci
i ruchomoœci oddechowej ¿y³y g³ównej dolnej).
Czy możliwe jest postępowanie według
przedstawionych schematów w polskich warunkach?
Dostêp do nowoczesnych metod diagnostycz-
nych poprawia siê wraz z up³ywem czasu. Coraz
wiêcej szpitali ma mo¿liwoœæ wykonania badania to-
mograficznego, które jest podstawowym narzê-
dziem diagnostycznym przy podejrzeniu ZP.
Niestety, w wielu regionach kraju dostêp do MSCT
nadal pozostaje utrudniony. W takiej sytuacji, ale
równie¿ wówczas, gdy pracujemy w oœrodku wypo-
sa¿onym w tomograf komputerowy, warto
pamiêtaæ o niedocenianej przydatnoœci diagnostycz-
nej taniego, powszechnie dostêpnego badania ultra-
sonograficznego ¿y³ g³êbokich koñczyn dolnych.
Bior¹c pod uwagê, ¿e a¿ u 50% pacjentów z rozpo-
znaniem ZP stwierdza siê obecnoœæ skrzeplin
w uk³adzie ¿y³ g³êbokich [1], ich uwidocznienie
w ¿y³ach g³êbokich koñczyn dolnych u pacjenta
z objawami ZP praktycznie potwierdza to rozpo-
znanie. Niestety, ujemny wynik tego badania nie
upowa¿nia do wykluczenia ¯ChZZ, a u osób z po-
dejrzeniem ZP nakazuje siê rozpocz¹æ dalsz¹ dia-
gnostykê. Powy¿sze badanie, gdy jest wykonywane
u pacjentów objawowych, charakteryzuje siê wyso-
k¹ czu³oœci¹ (95%) i swoistoœci¹ (98%) [23]. Ko-
lejnym badaniem, które w naszych warunkach
mo¿e odegraæ istotn¹ rolê w diagnostyce ZP, jest ar-
teriografia p³ucna. Jako badanie inwazyjne, które
mo¿e zwiêkszaæ ryzyko powik³añ krwotocznych, nie
jest metod¹ diagnostyczn¹ z wyboru. Nie jest pew-
ne, czy arteriografia p³ucna znajdzie siê w podsta-
wowym algorytmie diagnostycznym nowych
europejskich wytycznych zwi¹zanych z ZP. Nale¿y
jednak podkreœliæ, ¿e w sytuacji, gdy dostêp do pra-
cowni cewnikowañ serca dy¿uruj¹cych
24 godz./dobê jest prawdopodobnie ³atwiejszy ni¿
do tomografii komputerowej, w polskich warun-
kach arteriografia p³ucna pozostanie badaniem
o istotnej przydatnoœci.
przewodnik lekarza
57
Plik z chomika:
kizimizi78
Inne pliki z tego folderu:
AED.ppt
(941 KB)
Airway draft.ppt
(5825 KB)
Aktualne wytyczne postepowania w ostrej zatorowosci pluc nej(2005).doc
(57 KB)
alergia na owady błonkoskrzydlate.ppt
(116 KB)
algorytm defibrylacji.doc
(142 KB)
Inne foldery tego chomika:
1 ROK
2 ROK
Alergologia
bombelspec
Chirurgia urazowa
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin