ostra zatorowosc plucna.pdf

klinika

Ostra zatorowość płucna – jak rozpoznawać, leczyć i skutecznie

zapobiegać kolejnym epizodom?

Acute pulmonary embolism – how to diagnose, treat and prevent recurrent episodes?

Anna M. Budaj

S t r e s z c z e n i e

Zatorowoœæ p³ucna oraz zakrzepica ¿y³ g³êbokich to kliniczna manifestacja ¿ylnej choroby

zakrzepowo-zatorowej. Ta jednostka chorobowa jest istotnym problemem zarówno oddzia³ów szpitalnych,

jak i ambulatoriów. Postêpowanie diagnostyczne przy podejrzeniu zatorowoœci p³ucnej zale¿y od stopnia

prawdopodobieñstwa choroby, a sposób leczenia pacjentów od jej klinicznej manifestacji. Konieczne jest

podniesienie œwiadomoœci lekarzy oraz wzmo¿enie czujnoœci podczas diagnostyki pacjentów z objawami,

mog¹cymi sugerowaæ ¿yln¹ chorobê zakrzepowo-zatorow¹. Niniejsze opracowanie ma na celu przybli¿enie

zalecanych sposobów postêpowania diagnostycznego oraz leczenia pacjentów z zatorowoœci¹ p³ucn¹

na podstawie obowi¹zuj¹cych wytycznych oraz wybranej literatury, dotycz¹cej omawianego tematu.

Słowa kluczowe: zatorowoœæ p³ucna, zakrzepica ¿y³ g³êbokich, ¿ylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

A b s t r a c t

Pulmonary embolism, along with deep vein thrombosis, is a clinical manifestation of venous

thromboembolism, which can be experienced both in hospital wards and in outpatient clinics. The

diagnostic process depends on pulmonary embolism probability assessment. Pharmacological

management depends on severity of the disease. It is necessary to increase physicians’ awareness of the

problem and watchfulness, while establishing diagnosis in patients whose symptoms may be due to

venous thromboembolism. The aim of this review is to present recommended diagnostic and

pharmacological management in pulmonary embolism based on current guidelines and selected medical

publications.

Key words: pulmonary embolism, deep vein thrombosis, venous thromboembolism.

cic Society ) z 2003 r. na podstawie objawów klinicznych

zatorowoœæ mo¿na podzieliæ na masywn¹ oraz niema-

sywn¹. Masywn¹ ZP rozpoznaje siê, gdy zator staje

siê powodem wstrz¹su lub istotnej hipotonii:

1) skurczowe ciœnienie têtnicze poni¿ej 90 mmHg,

2) spadek ciœnienia o wiêcej ni¿ 40 mmHg na d³u-

¿ej ni¿ 15 min, który nie jest spowodowany wyst¹-

pieniem zaburzeñ rytmu serca, a tak¿e nie jest

wstrz¹sem hipowolemicznym ani septycznym.

Wstęp

Zatorowoœæ p³ucna (ZP) jest istotnym proble-

mem klinicznym oddzia³ów szpitalnych zarówno in-

ternistycznych, jak i chirurgicznych. Miejscem,

w którym lekarz stawia podejrzenie tej jednostki cho-

robowej, mo¿e byæ równie¿ ambulatorium. ZP jest

jednostk¹ o wielu twarzach klinicznych i jej rozpozna-

nie mo¿e sprawiaæ lekarzowi trudnoœæ. Na podstawie

rejestrów i badañ klinicznych wiadomo, ¿e rozpoczê-

cie leczenia u pacjentów z ZP w istotny sposób wp³y-

wa na ich rokowanie zarówno wewn¹trzszpitalne, jak

i d³ugoterminowe, a stopieñ redukcji ryzyka wyst¹pie-

nia zdarzeñ niepo¿¹danych zale¿y od postaci klinicznej

ZP. Wed³ug aktualnego dokumentu Grupy Zadanio-

wej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

wydanego w 2000 r. – Wytycznych postêpowania w ostrej

zatorowoœci p³ucnej [1] oraz Wytycznych Brytyjskiego To-

warzystwa Chorób Klatki Piersiowej (ang. British Thora-

Zatorowoœæ niemasywna natomiast to ZP przebie-

gaj¹ca bez dekompensacji hemodynamicznej. Zatoro-

woœæ submasywn¹ rozpoznaje siê, gdy zator p³ucny

nie spowodowa³ zaburzeñ hemodynamicznych, typo-

wych dla masywnej postaci choroby, jednak obecne s¹

cechy przeci¹¿enia prawej komory serca. ZP, obok

zakrzepicy ¿y³ g³êbokich (Z¯G), jest kliniczn¹ ma-

nifestacj¹ ¿ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

(¯ChZZ).

przewodnik lekarza 53

klinika

stosunkowo rzadkie [1]. W tab. 1. przedstawiono

czynniki ryzyka ¯ChZZ wg Brytyjskiego Towarzy-

stwa Chorób Klatki Piersiowej (ang. British Thoracic

Society ), natomiast w tab. 2. – czynniki ryzyka

¯ChZZ wg Europejskiego Towarzystwa Kardiolo-

gicznego.

ZATPOL – Ogólnopolski Rejestr Zatorowości

Płucnej

Na terenie ca³ego kraju oœrodki kardiologiczne

na prze³omie 2006/2007 r. rozpoczê³y prowadzenie

rejestru ZP, realizowanego w ramach Narodowego

programu profilaktyki i leczenia chorób uk³adu sercowo-

-naczyniowego – POLKARD 2006–2008 . Rejestr

ZATPOL ma oceniaæ dostêpnoœæ metod diagno-

stycznych, poprawiaæ jakoœæ leczenia ZP oraz doce-

lowo stworzyæ sieæ krajowych oœrodków

referencyjnych w zakresie postêpowania w ¯ChZZ.

Program ZATPOL, którego koordynatorem jest

prof. Adam Torbicki wraz z zespo³em, jest pierwsz¹

wiarygodn¹ prób¹ oceny sytuacji epidemiologicznej

w Polsce w zakresie omawianego tematu. Udzia³

wielu oœrodków o profilu kardiologicznym na tere-

nie ca³ej Polski pozwoli na podniesienie œwiadomo-

œci problemu ZP oraz najpewniej zaowocuje

popraw¹ jakoœci udzielania pomocy pacjentom

przyjmowanym do szpitala z powodu ¯ChZZ.

– A może to jednak nie jest zatorowość płucna?

– lekarski nos kliniczny oraz obiektywna oce-

na prawdopodobieństwa kluczem do sukcesu

Ocena prawdopodobieñstwa ZP jako przyczyny

odchyleñ od normy w badaniu podmiotowym oraz

przedmiotowym jest wa¿nym elementem postêpo-

wania lekarskiego zarówno w warunkach ambula-

toryjnych, jak i szpitalnych. Lekarz z wieloletnim

sta¿em mo¿e opieraæ siê na w³asnym doœwiadczeniu

klinicznym, natomiast m³odym lekarzom istotn¹ po-

moc mo¿e przynieœæ zastosowanie schematu oceny

prawdopodobieñstwa ZP. Wytyczne Brytyjskiego To-

warzystwa Chorób Klatki Piersiowej zawieraj¹ prosty

schemat oceny prawdopodobieñstwa, który polega

na odpowiedzi na 2 pytania – czy inna przyczy-

na dolegliwoœci pacjenta jest mniej prawdopodob-

na oraz czy wystêpuje du¿y czynnik ryzyka

¯ChZZ? Jeœli lekarz udzieli twierdz¹cej odpowie-

dzi na oba pytania – istnieje wysokie prawdopodo-

bieñstwo, ¿e pacjent ma ZP, jeœli tylko na jedno

– prawdopodobieñstwo jest umiarkowane. Jeœli od-

powiedŸ na oba pytania brzmi – nie, prawdopodo-

bieñstwo wyst¹pienia ZP jest niskie. Przydatnymi

w warunkach klinicznych mog¹ okazaæ siê równie¿

nieco bardziej skomplikowane modele. Zmodyfiko-

– Dlaczego ja, doktorze? – czynniki ryzyka

wystąpienia zatorowości płucnej

Do ZP dochodzi najczêœciej w wyniku przemiesz-

czenia siê skrzeplin do kr¹¿enia p³ucnego. Zator

tkankami t³uszczowymi, nowotworowymi, p³ynem

owodniowym czy zator powietrzny nale¿¹ natomiast

do rzadkoœci. Najczêœciej ZP jest konsekwencj¹ Z¯G

uda i miednicy ma³ej. W 10–20% przypadków mate-

ria³ zatorowy pochodzi z dorzecza ¿y³y g³ównej gór-

nej [3]. Sercowe pochodzenie skrzeplin jest

Tab. 1. Czynniki ryzyka wyst¹pienia ¯ChZZ wg Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej [2]

Duże

Małe

zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej

oraz miednicy małej,

wymiana stawu biodrowego i kolanowego

zaawansowana ciąża, połóg

cesarskie cięcie

złamania

choroba nowotworowa

unieruchomienie

epizod ŻChZZ w wywiadzie

wrodzona wada serca

zastoinowa niewydolność serca

nadciśnienie tętnicze

zakrzepica żył powierzchownych

obecność cewnika w żyłach centralnych

antykoncepcja doustna

hormonalna terapia zastępcza

przewlekła obturacyjna choroba płuc

obecność ubytków neurologicznych

zaburzenia w krzepliwości krwi

unieruchomienie spowodowane długą podróżą

otyłość

przewlekłe choroby zapalne jelit

zespół nerczycowy

przewlekła dializoterapia

choroby mieloproliferacyjne

napadowa nocna hemoglobinuria

54 przewodnik lekarza

klinika

Tab. 2. Czynniki ryzyka wyst¹pienia ¯ChZZ wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [1]

Pierwotne

Wtórne

niedobór antytrombiny

wrodzona dysfibrynogenemia

hiperhomocysteinemia

obecność przeciwciał antykardiolipinowych

nadmiar inhibitora aktywatora plazminogenu

mutacja 20210A protrombiny

niedobór białka C

mutacja genu czynnika V Leiden

niedobór plazminogenu

niedobór białka S

niedobór czynnika XII

urazy, złamania

udar mózgu

zaawansowany wiek

obecność cewnika w żyłach centralnych

przewlekła niewydolność żylna

palenie tytoniu

ciąża, połóg

choroba Crohna

zespół nerczycowy

nadmierna lepkość krwi

nieprawidłowa funkcja płytek krwi

zabiegi chirurgiczne

unieruchomienie

choroba nowotworowa, chemioterapia

otyłość

niewydolność serca

dalekie, długo trwające podróże

antykoncepcja doustna

antykoagulant toczniowy

protezy naczyniowe

Tab. 3. Zmodyfikowana skala genewska

Tab. 4. Skala Wellsa

Objaw

Liczba

punktów

Objaw

Liczba

punktów

wiek >65 lat

przebyty epizod ŻChZZ

+1,5

wywiad ŻChZZ

tętno >100/min

+1,5

operacja lub złamanie <1 mies.

niedawna operacja/unieruchomienie

+1,5

nowotwór złośliwy

kliniczne objawy ZŻG

ból kończyny dolnej jednostronny

krwioplucie

nowotwór

czynność serca

• 75–194/min

inna niż ZP przyczyna – mniej prawdopodobna

W skali Wellsa uzyskanie

7 pkt jest równoznaczne z wysokim prawdopo-

dobieństwem ZP, 2–6 pkt z umiarkowanym, a 0–1 pkt z niskim

≥

•

≥

95/min

ból na przebiegu żyły głębokiej lub

niesymetryczny obrzęk kończyny dolnej

mniany artyku³ bêdzie mia³ zapewne istotny wp³yw

na zawartoœæ przysz³ych dokumentów zwi¹zanych

z diagnostyk¹ i leczeniem ZP [7]. Autorzy doniesie-

nia zwracaj¹ szczególn¹ uwagê na potrzebê obiek-

tywnej oceny prawdopodobieñstwa ZP, gdy¿ to

od niej zale¿y konsekwentne wdra¿anie zalecanych

badañ diagnostycznych i podejmowanie, czêsto nie³a-

twych decyzji, o rozpoczêciu lub ewentualnym od-

st¹pieniu od leczenia przeciwkrzepliwego. Wybór

sposobu diagnostyki zale¿y ponadto od stanu klinicz-

nego pacjenta, dostêpnoœci metod diagnostycznych,

ryzyka wynikaj¹cego z nara¿enia na kontrast i pro-

mieniowanie rentgenowskie oraz od kosztów zwi¹-

zanych z badaniem. Przedstawiona poni¿ej

propozycja postêpowania z pacjentami z poszczegól-

nych grup prawdopodobieñstwa powsta³a na podsta-

W zmodyfikowanej skali genewskiej uzyskanie łącznie

11 pkt przemawia

za wysokim klinicznym prawdopodobieństwem ZP; 4–10 pkt to

prawdopodobieństwo umiarkowane; 0–3 pkt niskie

≥

wana skala genewska (tab. 3.) oraz skala Wellsa

(tab. 4.) z zadowalaj¹c¹ dok³adnoœci¹ pomog¹ leka-

rzowi oceniæ prawdopodobieñstwo ZP [4, 5].

Diagnostyka

Pod koniec 2006 r. w indeksowanym amerykañ-

skim czasopiœmie medycznym ukaza³o siê podsumo-

wanie badania PIOPED II (ang. Prospective

Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II ), któ-

re w sposób jednoznaczny wskazuje na fakt, ¿e wybór

schematu diagnostycznego powinien zale¿eæ od stop-

nia prawdopodobieñstwa klinicznego ZP [6]. Wspo-

przewodnik lekarza 55

klinika

wie aktualnych wytycznych postêpowania w ZP

[1, 2], w oparciu o wspomniane powy¿ej wyniki ba-

dania PIOPED II i wybran¹ literaturê medyczn¹.

diagnostykê o scyntygrafiê perfuzyjn¹ p³uc, badanie

ultrasonograficzne ¿y³ g³êbokich koñczyn dolnych

(jeœli nie wykonano wenografii metod¹ CT),

a w ostatecznoœci, przy utrzymuj¹cych siê w¹tpliwo-

œciach diagnostycznych, o angiografiê têtnicy p³ucnej

[6]. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e badanie scyntygra-

ficzne p³uc jest przydatne przede wszystkim u pa-

cjentów z prawid³owym obrazem radiologicznym

klatki piersiowej. U osób z przewlek³ymi choroba-

mi p³uc, z nieprawid³owoœciami w zdjêciu przegl¹-

dowym istnieje mo¿liwoœæ fa³szywie dodatnich

rozpoznañ.

Pacjent z niskim klinicznym

prawdopodobieństwem zatorowości płucnej

Pierwszym badaniem u pacjentów z niskim kli-

nicznym prawdopodobieñstwem ZP powinno byæ

oznaczenie stê¿enia D-dimerów w surowicy

[1, 2, 6]. Jest to metoda czu³a, lecz ma³o swoista

– odpowiednio 96,8 i 45,1%, gdy¿ wartoœæ tych pro-

duktów rozpadu fibryny wzrasta równie¿ w infek-

cjach, zapaleniach czy chorobach nowotworowych

[8, 9]. Zalecan¹, referencyjn¹ metod¹ wykonania

tych oznaczeñ jest ELISA [1, 2, 6]. Przy takim

oznaczeniu ujemny wynik badania (poni¿ej 500

Pacjent z umiarkowanym klinicznym

prawdopodobieństwem zatorowości płucnej

U 29–38% pacjentów z umiarkowanym klinicz-

nym prawdopodobieñstwem ZP potwierdza siê po-

dejrzenie choroby [5, 13–15]. Podobnie, jak

w przypadku niskiego prawdopodobieñstwa, dia-

gnostykê ¯ChZZ powinno siê rozpocz¹æ od ozna-

czenia stê¿enia D-dimerów w surowicy. ELISA jest

metod¹ z wyboru [1, 6], jednak dopuszcza siê tak-

¿e oznaczenie typu MDA [2]. Stê¿enie D-dimerów

w granicach normy pozwala wykluczyæ ZP u pacjen-

tów z umiarkowanym prawdopodobieñstwem tego

schorzenia [1, 2, 6]. Podwy¿szone stê¿enie produk-

tów rozpadu fibryny nakazuje dalsz¹ diagnostykê

w postaci MSCT z u¿yciem kontrastu. Jeœli to mo¿-

liwe, powinno siê wykonaæ jednoczeœnie wenografiê

¿y³ koñczyn dolnych metod¹ CT [6]. Ujemny wy-

nik MSCT pozwala wykluczyæ ZP i odst¹piæ od le-

czenia przeciwkrzepliwego. Pacjentom, u których

nie wykonano wenografii metod¹ CT, zaleca siê wy-

konanie badania ultrasonograficznego ¿y³ koñczyn

dolnych. Dodatni wynik MSCT obliguje lekarza

do rozpoznania ZP i rozpoczêcia leczenia. God-

na podkreœlenia jest koniecznoœæ rozpoczêcia lecze-

nia heparyn¹ jeszcze przed uzyskaniem ostatecznej

diagnozy, szczególnie gdy nie ma mo¿liwoœci natych-

miastowego postawienia rozpoznania [1, 16].

g/ml) upowa¿nia lekarza do wykluczenia ZP w tej

grupie pacjentów i odst¹pienia od leczenia przeciw-

krzepliwego. Wed³ug wytycznych Brytyjskiego To-

warzystwa Chorób Klatki Piersiowej równie¿

ujemny wynik oznaczeñ metod¹ SimplyRED oraz

MDA, u pacjentów z niskim prawdopodobieñ-

stwem ZP, wyklucza tê jednostkê chorobow¹. Pod-

wy¿szone stê¿enie D-dimerów w surowicy nakazuje

dalsz¹ diagnostykê. Wiêkszoœæ badaczy PIO-

PED II zaleca wykonanie wielorzêdowej spiralnej

tomografii komputerowej (ang. multi-slice computed

tomography – MSCT) z podaniem kontrastu jako

kolejnego etapu diagnostycznego. Jest to technika

nieinwazyjna, która z wysok¹ czu³oœci¹ i swoistoœci¹

pozwala wykryæ materia³ zatorowy w pniu p³ucnym,

prawej i lewej têtnicy p³ucnej oraz têtnicach p³ato-

wych i segmentalnych. Negatywna wartoœæ predyk-

cyjna wyniku badania MSCT dla ZP wynosi

ok. 96–99% [10, 12]. Na podstawie jego wyniku

nie mo¿na jednak wykluczyæ obecnoœci izolowane-

go materia³u zatorowego w naczyniach subsegmen-

talnych oraz w ich mniejszych rozga³êzieniach [11].

Jeœli to mo¿liwe, badanie MSCT powinno byæ po³¹-

czone z jednoczasowym wykonaniem CT naczyñ

¿ylnych koñczyn dolnych. Podnosi to negatywn¹

wartoœæ predykcyjn¹ schematu [10]. Po uzyskaniu

negatywnego wyniku badania MSCT naczyñ p³uc-

nych, bez wzglêdu na fakt, czy wykonano CT na-

czyñ ¿ylnych, czy nie, lekarz ma prawo wykluczyæ

ZP. W sytuacji uwidocznienia skrzeplin w têtnicach

p³ucnych, wiêkszych ni¿ naczynia segmentalne, na-

le¿y rozpoznaæ ZP i co za tym idzie, rozpocz¹æ od-

powiednie leczenie. W przypadku uwidocznienia

skrzeplin w têtnicach segmentalnych (wartoœæ pre-

dykcyjna ZP 68%) lub subsegmentalnych (wartoœæ

predykcyjna ZP 25%) u pacjenta z niskim klinicz-

nym prawdopodobieñstwem ZP nale¿y rozszerzyæ

Pacjent z wysokim klinicznym

prawdopodobieństwem zatorowości płucnej

W grupie wysokiego prawdopodobieñstwa ZP

nie zaleca siê oznaczania stê¿enia D-dimerów, ze

wzglêdu na mo¿liwoœæ otrzymania wyniku fa³szywie

ujemnego u >15% pacjentów [17, 18]. Zaleca siê

jak najszybsze wykonanie badania MSCT, jeœli to

mo¿liwe z jednoczasow¹ wenografi¹ ¿y³ koñczyn

dolnych metod¹ CT. Wspomniane badanie ma

96-procentow¹ wartoœæ predykcyjn¹ dla ZP. Dodat-

ni wynik badania jest równoznaczny z rozpoznaniem

56 przewodnik lekarza

klinika

ZP i rozpoczêciem leczenia przeciwkrzepliwego.

Prawid³owy obraz naczyñ p³ucnych w badaniu

MSCT nie pozwala wykluczyæ zatorowoœci, naka-

zuje rozpocz¹æ leczenie przeciwkrzepliwe do cza-

su ewentualnego wykluczenia tej choroby w innym

badaniu obrazowym (np. scyntygrafii perfuzyjnej

lub arteriografii p³ucnej). W takiej sytuacji pacjen-

ci, u których nie wykonano jednoczasowo weno-

grafii, powinni mieæ równie¿ wykonane badanie

ultrasonograficzne naczyñ ¿ylnych koñczyn dol-

nych [6].

Technika dopplerowska pozwala równie¿ na ocenê

kszta³tu krzywej wyrzutu krwi do pnia p³ucnego.

Czas akceleracji poni¿ej 60 ms oraz zawêŸlenie

na ramieniu wstêpuj¹cym krzywej s¹ cechami cha-

rakterystycznymi dla ostrego nadciœnienia p³ucne-

go. Objaw 60/60 – gradient przez zastawkê

trójdzieln¹ (TVPG) <60 mmHg oraz czas akcele-

racji wyrzutu krwi do pnia p³ucnego (AcT) <60 ms

– zdefiniowany przez polskich badaczy, jest czêsto

obserwowany w badaniu echokardiograficznym

u osób z przeci¹¿eniem prawej komory w przebie-

gu ostrej ZP [21, 22].

Echokardiografia

Badanie echokardiograficzne (ECHO) mo¿e

odegraæ istotn¹ rolê u ka¿dego pacjenta oraz

w ka¿dym momencie procesu diagnostycznego.

Jest szczególnie przydatne u chorych w ciê¿kim

stanie ogólnym, u których transport w celu wyko-

nania badania diagnostycznego móg³by spowodo-

waæ pogorszenie stanu zdrowia. Nale¿y pamiêtaæ,

¿e prawid³owy wynik badania ECHO nie upo-

wa¿nia lekarza do wykluczenia ZP. Ponadto, bar-

dzo rzadko mo¿liwe jest potwierdzenie ZP

poprzez bezpoœrednie uwidocznienie materia³u za-

torowego w jamach prawego serca oraz pocz¹tko-

wych odcinkach têtnic p³ucnych przede wszystkim

w badaniu przezprze³ykowym [19]. Rola echo-

kardiografii w diagnostyce ZP sprowadza siê

przede wszystkim do 2 aspektów. Po pierwsze

– badanie echokardiograficzne jest pomocne

w diagnostyce ró¿nicowej dolegliwoœci, które mo-

g¹ byæ objawem nie tylko ZP, ale równie¿ m.in. za-

wa³u serca, rozwarstwienia aorty, zapalenia

osierdzia czy tamponady serca. Po drugie – bada-

nie echokardiograficzne przy rozpoznaniu ZP po-

zwala oceniæ ewentualn¹ obecnoœæ i stopieñ

przeci¹¿enia prawej komory. Charakterystycznym

obrazem echokardiograficznym dla ZP jest prze-

ci¹¿enie prawej komory (m.in. poszerzenie jamy

prawej komory oraz pnia p³ucnego, wpuklanie siê

przegrody miêdzykomorowej w stronê jamy lewej

komory), œwiadcz¹ce o podwy¿szeniu ciœnienia

p³ucnego. Objawem o du¿ej czu³oœci i swoistoœci

dla ostrego przeci¹¿enia prawej komory jest objaw

McConnella, polegaj¹cy na wystêpowaniu hipoki-

nezy wolnej œciany prawej komory przy zachowa-

nej kurczliwoœci segmentu przykoniuszkowego

[20]. Dziêki zastosowaniu echokardiografii dop-

plerowskiej mo¿liwe jest oszacowanie ciœnienia

p³ucnego za pomoc¹ szybkoœci fali zwrotnej trój-

dzielnej oraz wartoœci ciœnienia w prawym przed-

sionku (na podstawie oceny szerokoœci

i ruchomoœci oddechowej ¿y³y g³ównej dolnej).

Czy możliwe jest postępowanie według

przedstawionych schematów w polskich warunkach?

Dostêp do nowoczesnych metod diagnostycz-

nych poprawia siê wraz z up³ywem czasu. Coraz

wiêcej szpitali ma mo¿liwoœæ wykonania badania to-

mograficznego, które jest podstawowym narzê-

dziem diagnostycznym przy podejrzeniu ZP.

Niestety, w wielu regionach kraju dostêp do MSCT

nadal pozostaje utrudniony. W takiej sytuacji, ale

równie¿ wówczas, gdy pracujemy w oœrodku wypo-

sa¿onym w tomograf komputerowy, warto

pamiêtaæ o niedocenianej przydatnoœci diagnostycz-

nej taniego, powszechnie dostêpnego badania ultra-

sonograficznego ¿y³ g³êbokich koñczyn dolnych.

Bior¹c pod uwagê, ¿e a¿ u 50% pacjentów z rozpo-

znaniem ZP stwierdza siê obecnoœæ skrzeplin

w uk³adzie ¿y³ g³êbokich [1], ich uwidocznienie

w ¿y³ach g³êbokich koñczyn dolnych u pacjenta

z objawami ZP praktycznie potwierdza to rozpo-

znanie. Niestety, ujemny wynik tego badania nie

upowa¿nia do wykluczenia ¯ChZZ, a u osób z po-

dejrzeniem ZP nakazuje siê rozpocz¹æ dalsz¹ dia-

gnostykê. Powy¿sze badanie, gdy jest wykonywane

u pacjentów objawowych, charakteryzuje siê wyso-

k¹ czu³oœci¹ (95%) i swoistoœci¹ (98%) [23]. Ko-

lejnym badaniem, które w naszych warunkach

mo¿e odegraæ istotn¹ rolê w diagnostyce ZP, jest ar-

teriografia p³ucna. Jako badanie inwazyjne, które

mo¿e zwiêkszaæ ryzyko powik³añ krwotocznych, nie

jest metod¹ diagnostyczn¹ z wyboru. Nie jest pew-

ne, czy arteriografia p³ucna znajdzie siê w podsta-

wowym algorytmie diagnostycznym nowych

europejskich wytycznych zwi¹zanych z ZP. Nale¿y

jednak podkreœliæ, ¿e w sytuacji, gdy dostêp do pra-

cowni cewnikowañ serca dy¿uruj¹cych

24 godz./dobê jest prawdopodobnie ³atwiejszy ni¿

do tomografii komputerowej, w polskich warun-

kach arteriografia p³ucna pozostanie badaniem

o istotnej przydatnoœci.

przewodnik lekarza 57

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: