* do wyboru: dochody z własności, emerytura, renta, renta rodzinna, zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek pomocy społecznej, w rolnictwie w sektorze publicznym, w rolnictwie w sektorze prywatnym, poza rolnictwem w sektorze publicznym, poza rolnictwem w sektorze prywatnym, inne
1)proszę zaznaczyć wybraną przez Państwa specjalność.
Uniwersytet
im. Adama Mickiewicza
DO JM REKTORA
PODANIE NA STUDIA
Proszę o przyjęcie mnie na studia w Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu w roku akademickim 2012/2013
Kierunek: Filologia Specjalność: filologia germańska/filologia hiszpańska/filologia romańska/filologia rosyjska (1)
Rodzaj studiów: niestacjonarne pierwszego stopnia
Jednostka organizacyjna: Wydział Neofilologii
I. DANE OSOBOWE
Nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko panieńskie: ……………………………………………………………………………………………………………………
Imię pierwsze: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię drugie: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Imię ojca: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię matki: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Obywatelstwo: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Podstawowe źródło utrzymania*: ………………………………………………………………………………………………………..
Telefon stacjonarny: ………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon komórkowy: ………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL
II. ADRESY
Adres stałego zameldowania:
……………………………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji:
…………………………………………………………………………………………………………………….
III. STOSUNEK DO SŁUŻBY WOJSKOWEJ:
nie dotyczy mężczyzn, którym nadano kategorię wojskową E
Podlegam obowiązkowi służby wojskowej: tak nie
zaznaczyć właściwe pole
Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w podaniu i wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych dla celów postępowania rekrutacyjnego zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002, nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
____________________
czytelny podpis
NKJO_BYD_ANG