Ogledziny_Miejsca_Wyp.doc

(35 KB) Pobierz
PROTOKÓŁ

PROTOKÓŁ

z  oględzin  miejsca  wypadku  przy  pracy

 

 

Zespół powypadkowy w składzie:

 

1)     .................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz funkcja)

 

 

2)     .................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz funkcja)

 

 

w obecności ..................................................................................................................................

                                                        (imię i nazwisko oraz stanowisko)

 

przeprowadził w dniu ................................................, o godz. ....................................................

oględziny miejsca wypadku, któremu uległ (a)

......................................................................................................................................................

                                                        (imię i nazwisko poszkodowanego)

 

w dniu ........................................................, o godz. ....................................................................

 

Stwierdzono co następuje:

 

Sytuacja po wypadku: (podać dokładne miejsce z określeniem sytuacji w terenie bezpośrednio po zaistniałym wypadku, oświetlenie w terenie i miejscu wypadku itp.).

 

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Organizacja pracy: (czy odpowiadała ona obowiązującym wymogom, podać dokładnie jak zorganizowano pracę, czy była właściwa zgodnie z obowiązującymi zasadami bhp, regulaminami, instrukcjami itp.).

 

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Warunki pracy: (czy odpowiadały obowiązującym wymogom).

 

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

Osoby odpowiadające za nadzór: (podać czy zostały spełnione przez nadzór warunki określone w art. 234 i 235 kodeksu pracy, organizacja stanowisk pracy zgodnie z zasadami bhp, środki ochrony osobistej z dopilnowaniem stosowania w pracy, organizacja pracy w sposób zabezpieczający przed wypadkami przy pracy oraz gdzie był nadzór w momencie wypadku itp.).

 

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Poszkodowany był ubrany: (podać dokładnie opis odzieży, obuwia, ochron osobistych z ewentualnym ich uszkodzeniem w związku z wypadkiem).

 

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

Podpisy członków zespołu powypadkowego: 

 

 

1)      ...............................................  

 

                                    

2)      ..................................................

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin