Vertebro- i Kyfoplastyka.pdf

Czerwiński E., Zemankiewicz S., Osieleniec J.: Kyfoplastyka i wertebroplastyka w leczeniu

złamań osteoporotycznych kręgosłupa. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja. 2003, 5, 1;

40-47

Edward Czerwiński 1 , Stanisław Zemankiewicz 2 , Jolanta Osieleniec 3

Klinika Ortopedii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Columbia Bartow Orthopaedic Hospital, USA.

Krakowskie Centrum Medyczne

KYFOPLASTYKA I VERTEBROPLASTYKA

W LECZENIU ZŁAMAŃ OSTEOPOROTYCZNYCH KRĘGOSŁUPA

Kyphoplasty and vertebroplasty in the treatment of osteoporotic fracture of spine

Słowa kluczowe

Osteoporoza, złamanie kręgosłupa, vertebroplastyka, kyfoplastyka

Key words

Osteoporosis, spinal fracture, vertebroplasty, kyphoplasty

Streszczenie

W pracy przedstawiono problematykę złamań osteoporotycznych kręgosłupa

i zastosowanie vertebro- i kyfoplastyk w ich leczeniu. Na podstawie współczesnej

literatury omówiono technikę, wyniki, i powikłania po zabiegach. Przedyskutowano zalety

i problemy związane vertebro- i kyfoplastykami.

Sumarry

Problem of spinal fractures and application of vertebro- and kyphoplasty is presented.

Techniques, results and complications of procedures are described. Advantages and

disadvantages of vertebro- and kyphoplasties are discussed.

Wstęp – złamania kręgosłupa w osteoporozie

Osteoporoza należy do najczęstszych schorzeń współczesnego społeczeństwa. Po 50 rż

stwierdza się ją u ok. 30 % kobiet. Złamania, które są skutkiem nie leczonej osteoporozy

stanowią o jej znaczeniu w medycynie. Złamania kręgosłupa należą do najczęstszych w

osteoporozie, występują z częstością 1.45 na 1000 kobiet rocznie . Życiowe ryzyko

złamania kręgosłupa u 50-letniej kobiety wynosi 15.6%. Po 50 roku życia złamania

kręgosłupa stwierdza się u 21% kobiet, natomiast po 70 rż u 80% kobiet. Ocenia się, że

rocznie w USA pojawia się 750.000 nowych złamań kręgosłupa [1,2,3,4].

Ponad połowa złamań jest bezobjawowa. Prawdopodobnie objawów nie powodują

złamania powolne, natomiast manifestują się złamania nagłe. Mogą one nastąpić w wyniku

upadku z wysokości własnej, ale również po kichnięciu, a nawet przy obracaniu się w

łóżku. Złamania kręgosłupa powodują powstanie nadmiernej kyfozy kręgosłupa

piersiowego (tzw. wdowi garb). W sytuacjach krańcowych żebra mogą opierać się na

talerzach kości biodrowej. Powoduje to zmniejszenie objętości oddechowej płuc i

upośledza pasaż jelitowy. Zaburzenie statyki i wtórne lub pierwotne zmiany

zwyrodnieniowe dają dolegliwości bólowe często trudne do opanowania. Wykazano

również, że śmiertelność osób po złamaniach kręgosłupa w okresie 5 lat zwiększa się o 15-

20 % [3,5].

Leczenie osteoporotycznych złamań kręgosłupa nie jest trudne. W przeciwieństwie

do złamań urazowych są one zawsze stabilne i nie grożą uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Zasadą leczenia jest postępowanie przeciwbólowe, niekiedy krótki okres leżenia i czasem

lekki gorset. Niestety, złamania kręgosłupa powodują nieodwracalne zmiany sylwetki i

uciążliwe dolegliwości bólowe, często nie poddające się leczeniu zachowawczemu [6,7].

Vertebro- i kyfoplastyki są nową metodą leczenia złamań kręgosłupa. Celem

niniejszego artykułu jest przedstawienie obecnego stanu wiedzy w tym zakresie na

podstawie dostępnej literatury i konsultacji z ośrodkami wykonującymi te zabiegi.

Wprowadzenie

Vertebro- i kyfoplastyki

Vetrebroplastyka polega na wstrzyknięciu do złamanego trzonu cementu kostnego. Zabieg

został wprowadzony przez Galibertiego w 1987r. roku do leczeniu naczyniaków

kręgosłupa. Dalszym rozwinięciem metody, wdrożonym od 1997r. jest kyfoplastyka. W

metodzie tej przed wstrzyknięciem cementu przy pomocy specjalnego balonu rozpręża się

złamany krąg. Zarówno kyfo- jak i vertebroplastytki stają się coraz bardziej popularne.

Przeszukując zasoby Medline pod hasłem “vertebroplasty” 16 lutego 2001r. Watts [4]

odnalazł 39 prac na ten temat, natomiast ani jednego dla hasła „kyphoplasty”.

Przygotowując niniejsze doniesienie, w dniu 05 lutym 2003r. pod hasłem „vertebroplasty”

uzyskaliśmy 201 artykułów poświęconych vertebroplastyce i 24 kyfoplastyce.

Technika zabiegów

Dostęp

Pacjent układany jest do zabiegu na brzuchu, na radioprzeziernym stole operacyjnym.

Zabieg wykonuje się pod kontrolą elektronicznego wzmacniacza obrazu RTG (rzadko KT).

Znakomita większość autorów wykonuje zabieg w znieczuleniu miejscowym [8,9,10,11].

Zaletą tego znieczulenia jest możliwość utrzymania kontaktu słownego z pacjentem i

szybkiej reakcji w razie wystąpienia powikłań, przede wszystkim neurologicznych. Po

identyfikacji poziomu dokonuje się znieczulenia skóry i tkanek wokół wyrostka oraz

podokostnowo. Z zasady stosowane jest dojście transpedicularne, ale stosuje się również

dojście parapedicularne. Do wyjątków należy przeprowadzenie zabiegu metodą otwartą

(mikrochirurgiczne) [12]. Najczęściej jednorazowo zabieg wykonuje się na 1-2 poziomach.

Heini[8] uważa, że można wykonać cztery iniekcje jednoczasowo tj. albo cztery kręgi

jednostronnie albo dwa dwustronnie, ale podawano już cement nawet na 6 poziomach w

czasie jednego zabiegu [4,10,11].

Vertebroplastyka (PV – percutaneous vertebroplasty)

Vertebroplastykę stosuje znakomita większość autorów (89,3% publikacji). Przez

punktowe nacięcie skóry, pod kontrolą Rtg wprowadza się albo drut kierunkowy albo od

razu cienki troakar lub igłę biopsyjną [8]. W przypadku zaawansowanej osteoporozy kości

są na tyle miękkie, że wystarcza wprowadzenie ręczne, niekiedy konieczne jest lekkie

pobicie młoteczkiem. Po wprowadzeniu igły do trzonu część autorów podaje kontrast

celem uzyskana śródkostnej venografii [10,11,13], niektórzy pobierają również materiał do

badania histopatologicznego celem weryfikacji rozpoznania [8]. Stosuje się zazwyczaj igły

2-3 mm o długości 10-15 cm (zależnie od budowy pacjenta). Cement podawany jest ze

zwykłej strzykawki 2-5 ml. Zaleca się podawanie cementu o konsystencji pasty do zębów

[4,10,14]. Cement podaje się przez 2-3 min obserwując jak na obrazie rentgenowskim

pojawia się jako „powiększająca się chmura”. Podawanie kontynuuje się aż do całkowitego

wypełnienia trzonu [8]. Operator zwraca uwagę, aby nie nastąpiło przepełnienie trzonu i

wyciekanie cementu. Jeżeli zauważono pojawienie się cementu w żyłach

nadtwardówkowych lub w tylnej 1/3 trzonu, podawanie cementu przerywano pozwalając

na jego polimeryzację zapobiegającą dalszemu wyciekowi, po czym zabieg zazwyczaj

kontynuowano. Szczególną ostrożność zachowywano, jeżeli była uszkodzona tylna ściana

kręgu w przebiegu choroby nowotworowej [11].

Kyfoplastyk i (Kyphoplasty)

W kyfoplastyce przed podaniem cementu, przy pomocy specjalnego balonu dokonuje się

nastawienia złamanego trzonu. Pod kontrolą Rtg wprowadza się kolejno: drut kierunkowy,

prowadnice i roboczą kaniulę. Ręcznym wiertłem tworzy się kanał dla balonu. Następnie

wprowadzany jest balon (IBT - inflatable bone tamp ), który jest powoli wypełniany pod

kontrolowanym ciśnieniem aż do uzyskania możliwie pełnego uniesienia złamanego kręgu.

Po usunięciu balonu wstrzykuje się cement o znacznie wyższej konsystencji i pod niższym

ciśnieniem w porównaniu do vertebroplastyk [15] (Ryc. 1, Ryc. 2).

Venografia

Wielu autorów przed wstrzyknięciem cementu wykonuje śródkostną venografię, celem

zwiększenia bezpieczeństwa zabiegu [10,11,13,16]. Kontrast pozwala uwidocznić

potencjalne drogi wycieku cementu, które można wyeliminować przez zmianę ułożenia

igły lub podawanie cementu metodą przerywaną [4,16]. W praktyce klinicznej venografia

okazała się być zabiegiem całkowicie bezpiecznym [11]. Gaughen [17] uważa, że

wykonanie venografii nie zwiększa w sposób znaczący skuteczności i bezpieczeństwa

vertebroplastyki, a naraża pacjenta na dodatkowe promieniowanie rentgenowskie,

zwiększa koszty całego zabiegu oraz wydłuża czas jego trwania. Niektórzy dodatkowo

podkreślają, że inna jest charakterystyka przepływu środka kontrastowego a inna cementu

oraz że zalegające składniki kontrastu mogą zaburzać obrazowanie przepływu cementu

podczas jego podawania [11,18]. W badaniach porównawczych nie stwierdzono różnic w

częstości wycieku cementu u pacjentów, u których stosowano lub nie stosowano

venografię. Ostatecznie Gaughen [ 17] podsumowuje, że venografię powinni jednak

stosować mniej doświadczeni lekarze.

Wskazania

Obecnie nie ma podstaw do ustalenia jednoznacznych wskazań do vertebro- lub

kyfoplastyki w złamaniach osteoporotycznych kręgosłupa. Zabieg wykonuje się najczęściej

w sytuacji, kiedy bólu związanego ze złamanym kręgiem nie można opanować

tradycyjnymi środkami przez okres kilku tygodni lub miesięcy. Najlepsze wyniki uzyskuje

się u chorych z dobrze zlokalizowanym, intensywnym, głębokim bólem, ale dokładna

lokalizacja bólu u pacjentów ze złamaniami wielopoziomowymi jest trudna. Złamanie

rozpoznaje się w badaniu Rtg, chętnie z badaniem MRI (zalecane szczególnie przy

zaawansowanej kyfozie) [8]. Zabiegów nie stosuje się w złamaniach świeżych, a w

złamaniach przebytych optymalny czas do interwencji nie jest określony. Najlepsze wyniki

uzyskiwane są po kilkutygodniowym do kilkumiesięcznym okresie trwania dolegliwości.

Skuteczność zabiegu spada, gdy dolegliwości trwają dłużej niż 6 miesięcy[4,8,10,11,19].

Należy wspomnieć, że vertebroplastykę i kyfoplastykę stosuje się też z dużym

powodzeniem w leczeniu złamań kompresyjnych trzonów kręgów w przebiegu chorób

nowotworowych kręgosłupa (naczyniaki, przerzuty) [10,11].

Przeciwwskazania

Za przeciwwskazania miejscowe przyjmuje się: uszkodzenie ściany tylnej trzonu przez

złamanie lub nowotwór, osteoblastyczne przerzuty nowotworowe lub guz lity, ucisk

fragmentów kostnych na rdzeń kręgowy oraz złamanie nasady łuku kręgowego. Całkowita

utrata wysokości trzonu kręgu (vertebra plana) jest również uznawana za

przeciwwskazanie, ale Watts [4] podaje dobre efekty zabiegu nawet przy 80% obniżeniu

wysokości kręgu. Nie ustalono jednoznacznie, przy jakim stopniu obniżenia trzonu

leczenie jest jeszcze bezpieczne i efektywne. W kręgosłupie piersiowym już stopień

kompresji rzędu 50% może uniemożliwiać bezpieczne wykonanie zabiegu, natomiast w

okolicy lędźwiowej złamanie kompresyjne trzonu wynoszące 75% wciąż może być

operowane [10]. W grupie leczonych przez Barr’a[10] średni procent obniżenia wysokości

leczonych kręgów wahał się w granicach od 50% do 75%.

Przeciwwskazania ogólnoustrojowe to zaburzenia układu krzepnięcia, aktualne stosowanie

antykoagulantów, uczulenie na środki kontrastowe oraz ogólny zły stan chorego, nie

rokujący bezpiecznego przebiegu zabiegu [4,10,11,19].

Wyniki

Wszyscy autorzy publikowanych prac uzyskali dobre wyniki wczesne zarówno po

vertebro- jak i po kyfoplastykach. Częściowe lub całkowite ustąpienie bólu następowało u

prawie 95% leczonych po 72 godzinach [10,11] a niekiedy już po 24 godzinach [20,21].

Wszyscy autorzy podają, że uzyskana poprawa jest długotrwała (80%-90%)

[9,10,11,14,22,23]. Należy jednak podkreślić, iż większość przeprowadzonych badań miała

stosunkowo krótki okres obserwacji, tj. od kilku [21,24] do kilkunastu miesięcy [8,10,23],

maksymalnie 5 lat [9]. Średni czas obserwacji chorych w analizowanych opracowaniach

wynosił 22.8 miesiące [8,9,10,14,20,21,23,24].

Interpretacja publikowanych wyników jest trudna ponieważ stosowano różne

metody oceny bólu: skala wizualna VAS (Huskisson’s visual analogue scale) [8,9,14,24],

krótki kwestionariusz McGill’a MPQ (short McGill questionnaire), z opisową skalą bólu

PD (pain descriptor scale) [9], oraz skale numeryczne (0-10) [8,10]. Niektórzy autorzy

pośrednio szacowali redukcję bólu oceniając zmniejszenie zużycia leków

przeciwbólowych [11].

Ponadto liczba pacjentów poddanych obserwacji była stosunkowo niewielka,

wahała się od 11[11] do 70 [8], a największa 100[20]. W sumie w opracowaniach zawarto

wyniki obejmujące tylko 365 leczonych. Zestawienie wyników klinicznych wybranych

opracowań zawiera Tabela 1.

Należy wspomnieć, że osiągane wyniki vertebro- i kyfoplastyk w złamaniach

kręgosłupa na tle nowotworowym są znacznie gorsze w porównaniu do złamań

osteoporotycznych ale też inne są oczekiwania w tej grupie chorych [10,11].

Powikłania

Wyciek cementu

Najczęstszym powikłaniem zabiegów jest wyciek cementu stwierdzany przede wszystkim

w vertebroplastykach 20-73% [8,22] i stosunkowo rzadko w kyfoplastykach –

maksymalnie 8.6% [15]. Cement może penetrować żyły nadtwardówkowe (2.2-45%) [8,9],

przestrzeń dyskową (7.4%-35%) [9,14,23] tkanki miękkie okołokręgosłupowe (8-11%)

[8,23] i otwory międzykręgowe (7,4%) [9]. W praktyce wyciek cementu najczęściej nie

daje objawów klinicznych (0%-7.4%) [8,9,14,20,24], a jeżeli nawet się pojawią, to mają

charakter przejściowy [14,22]. W przypadku uszkodzenia korzeni nerwowych z następową

radikulopatią (0-7.4%), objawy bólowe utrzymują się średnio przez 2 dni [14] i dobrze

reagują na leczenie NLPZ lub sterydami [9,14]. Trwały ból korzeniowy opisany został [21]

u jednego pacjenta. Uszkodzenie rdzenia kręgowego przez cement, wymagające szybkiego

odbarczenia opisano w dwóch przypadkach [25] jeden z nich zakończył się, niestety,

trwałym porażeniem [12].

Wyciek cementu do naczyń żylnych podawany jest z zaskakującą rozbieżnością: od

2.2 % [8] aż do 48% [9]. Powoduje on rzadko zatorowość płucną - maksymalnie u 2.9%

leczonych [14]. Na 4 pacjentów opisanych w literaturze, u których obserwowano w Rtg

klatki piersiowej obecność cementu w płucach, dwóch nie miało objawów klinicznych, a u

dwóch wystąpiły umiarkowane zaburzenia oddychania i dyskomfort w klatce piersiowej,

które ustąpiły po tlenoterapii i leczeniu antykoagulacyjnym. Dla bezpieczeństwa zaleca się

rutynowe Rtg klatki piersiowej po zabiegu vertebroplastyki [26]. Zestawienie

najczęstszych powikłań zawiera Tabela 2.

Dolegliwości będące następstwem wycieku cementu są częstsze po zabiegach u

osób z przerzutami nowotworowymi (ok. 10%) [11,19]. Może to wynikać z większej

destrukcji struktury kostnej i bogatszego unaczynienia nowotworowego w tej grupie

chorych w porównaniu do pacjentów ze złamaniami osteoporotycznymi [4].

Nowe złamania kręgów

W praktyce vertebro i kyfoplastyka zapobiega ponownemu złamaniu operowanego

kręgu, Heini [8] zaobserwował jedno nowe złamanie w obrębie kręgu leczonego, które i

tak wynikało prawdopodobnie z podania zbyt małej objętości cementu (2.5ml). Niestety,

niepokoi wzrost częstości złamań kręgów sąsiadujących bezpośrednio z kręgami

wypełnionymi cementem w porównaniu do złamań pozostałych kręgów. Grados [14]

wykazał, że współczynnik ryzyka wystąpienia nowego złamania sąsiadującego kręgu

wynosił 2.27 ( 95% CI 1.1-4.56 ) w porównaniu do 1.44 ( 95% CI 0.82-2.55 ) dla

pozostałych kręgów. Uppin[27] oceniając wyniki vertebroplastyki w grupie 177 chorych,

po 2 latach stwierdził 36 nowych złamań kręgosłupa. Złamania kręgów sąsiadujących były

dwukrotnie częstsze w porównaniu do kręgów nie sąsiadujących (odpowiednio 67% w

porównaniu do 33% złamań). Interpretacja wyników jest trudna ze względu na różny i

zwykle krótki okres obserwacji (od ok. 6 miesięcy do maksymalnie 5 lat) oraz różnice

wiekowe w grupach leczonych osób. Występowanie nowych złamań w analizowanych

opracowaniach ilustruje Tabela 3.

Inne powikłania

Złamania żeber wynikają głównie ze stopnia zaawansowania osteoporozy i ułożenia

chorego podczas zabiegów [4]. Opisywane pojedyncze infekcje były trudne do wyleczenia

i wielu autorów zaleca profilaktyczne podanie antybiotyku ogólnie lub w podawanym

cemencie np. tobramycyny[4] lub gentamycyny[9]. Przypadki choroby zakrzepowo-

zatorowej obserwowano głównie u chorych z chorobą nowotworową, która była ich

zasadniczą przyczyną. Choroba zakrzepowo-zatorowa praktycznie nie występowała u osób

z osteoporozą [4, 11].

Stwierdzone zgony (0-5%) dotyczyły przede wszystkim chorych nowotworowych i nie były

związane bezpośrednio z zabiegiem, a raczej ogólnym stanem zdrowia chorego

[10,11,14,24].

Dyskusja

Niewątpliwie leczenie zachowawcze pozostanie dominującą metodą leczenia złamań

osteoporotycznych kręgosłupa. Nie można zapomnieć, że większość z nich jest

bezobjawowa, pozostaje nie rozpoznana i nie leczona. Vertebro- i kyfoplastyki są nowymi,

awangardowymi technikami, których istota polega na wypełnieniu cementem kostnym

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: