rekomendacjapatologieciazy.pdf

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie

wybranych patologii wczesnej ciąży oraz postępowania w ciąży po

zapłodnieniu in vitro.

Do przygotowania rekomendacji Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa

Ginekologicznego powołał Komisję Ekspertów, która obradowała w dniach

8-9 października 2004 roku w składzie:

Przewodniczący:

- prof.dr hab.n.med. Marek Spaczyński

Członkowie:

1. Zespół d/s postępowania w poronieniach nawykowych

- prof. Jana Skrzypczak

- doc. Agata Karowicz

- doc. Tomasz Niemiec

- prof. Jan Wilczyński

- doc. Jacek Wilczyński

2. Zespół d/s postępowania w poronieniach sporadycznych

- prof. Tomasz Paszkowski

- prof. Krzysztof Drews

- prof. Tomasz Opala

3. Zespół d/s postępowania w ciąży po zapłodnieniu in vitro

- prof. Marian Szamatowicz

- prof. Grzegorz Jakiel

- prof. Leszek Pawelczyk

- prof. Jerzy Radwan

- prof. Janusz Woytoń

- doc. Mariusz Zimmer

REKOMENDACJE ODNOŚNIE PORONIEŃ NAWRACAJĄCYCH

Nawracające poronienia dotyczą 1% kobiet.

Według WHO mianem tym określa się trzy i więcej następujących po sobie utrat wczesnych

ciąż, jednak w praktyce klinicznej dwa następujące po sobie poronienia traktuje się jako

wskazanie do wdrożenia badań, które mają na celu określenie przyczyny niepowodzeń

ciążowych.

Problem nawracających poronień został dostrzeżony przed około 25 laty. Prowadzone

od tego czasu badania skupiają się na dwóch aspektach: określeniu ryzyka kolejnego

poronienia i ustaleniu przyczyny niepowodzeń oraz ich leczenia. Badania epidemiologiczne

potwierdziły, że przebieg pierwszej ciąży ma wpływ na kolejne, i tak u kobiety, która nie była

w ciąży lub ma dziecko, ryzyko poronienia wynosi 5%, natomiast u kobiety, u której jedyna

dotąd ciąża zakończyła się niepowodzeniem, nawet jeżeli było to poronienie, ryzyko

kolejnego niepowodzenia sięga 13-20%. Ryzyko to kumuluje się wraz ze wzrostem liczby

poronień, po dwóch wynosi od 18 do 28%, a po trzech lub więcej od 30 do 45%.

Określenie „nawracające poronienia” sugeruje, że powtarzające się epizody utraty

wczesnych ciąż, które mają określoną przyczynę. Przyczyny te zamykają się w sześciu

kategoriach: genetycznej, anatomicznej, immunologicznej, hormonalnej, infekcyjnej i

idopatycznej. Wprawdzie poronienia sporadyczne wywoływane są przez te same czynniki,

jednak udział poszczególnych czynników jest różny, np. zaburzenia genetyczne są częstszą

przyczyną poronień sporadycznych, a nieprawidłowości macicy, poronień nawracających.

Jednak w 30% przyczyna poronień, mimo intensywnych i często drogich badań, pozostaje

niewyjaśniona. Ponadto kobiety z powtarzającymi się utratami ciąż mają gorsze prognozy

odnośnie wyników położniczych w przyszłej ciąży niż kobiety z poronieniami sporadycznymi.

Również zaawansowany wiek kobiety zwiększa ryzyko kolejnego poronienia.

Poniżej podajemy zasady postępowania u par, które doświadczyły dwóch lub więcej

poronień ciąż.

1. Badania genetyczne

Oboje rodzice powinni poddać się badaniu kariotypu z krwi obwodowej.

Zważywszy na fakt, że jeden z partnerów spośród 3-5% par z poronieniami nawracającymi

jest nosicielem zrównoważonej strukturalnej anomalii chromosomów, z których najczęstsza

jest translokacja Robertsonowska badanie to uważa się za niezbędne.

Powinno ono być rozszerzone o konsultację genetyczną, uwzględniającą w razie potrzeby

rodzinne badania chromosomalne, rokowanie odnośnie kolejnej ciąży oraz wskazania do

diagnostyki prenatalnej.

Należy podjąć działania, aby pacjentki z poronieniami nawracającymi miały wykonane

cytogenetyczne badania zarodka lub kosmówki w przypadku niepowodzenia kolejnej ciąży.

Nawracające poronienia mogą być spowodowane chromosomalnymi nieprawidłowościami

zarodka lub jego strukturalnymi wadami. Jednak w miarę wzrostu liczby powtarzających się

poronień częstość chromosomalnych nieprawidłowości spada, a nieprawidłowy kariotyp

poronionego płodu jest dobrą prognozą dla kolejnej ciąży.

2. Ocena anatomii narządów płciowych.

Ocena ultrasonograficzna macicy należy do podstawowych badań u kobiet z nawracającymi

poronieniami. Szczególnie obiecujące są badania macicy przy użyciu ultrasonografii

trójwymiarowej. Częstość wad macicy jako przyczyny nawracających poronień określa się od

1,8 do 37,6%. Ta rozbieżność odzwierciedla różnice w kryteriach i stosowanej technice dla

ustalenia rozpoznania. Wady macicy są częściej związane z późnym poronieniem i mogą być

przyczyną niewydolności cieśniowo-szyjkowej.

Rutynowe stosowanie hysterosalpingografii jako skriningu dla anomalii macicy u kobiet z

poronieniami nawracającymi jest dyskusyjne. Uważa się, że nie jest ono bardziej swoiste niż

nieinwazyjne badanie ultrasonograficzne. Jeżeli natomiast wynik badania

ultrasonograficznego sugeruje wadę macicy, hysterosalpingografia jest jak najbardziej

uzasadniona. W przypadku nieprawidłowego hysterosalpingogramu należy rozszerzyć

diagnostykę o hysteroskopię, a w niektórych przypadkach również o laparoskopię. Tylko

połączenie tych dwóch metod pozwoli na poprawną klasyfikację wad macicy.

Wszystkim kobietom z poronieniami nawracającymi i stwierdzoną przegrodą w jamie macicy

grubości powyżej 10mm należy zaoferować wycięcie przegrody w hysteroskopii. Operacje te

zdecydowanie poprawiają rokowanie odnośnie pomyślnego zakończenia kolejnej ciąży. W

przypadku macicy dwurożnej nie zaleca się operacji hysteroskopowej, zaś „otwarta” chirurgia

macicy jest mało efektywna.

W przypadku klinicznych lub ultrasonograficznych objawów niewydolności

cieśniowo-szyjkowej w kolejnej ciąży zaleca się założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy.

3. Badania immunologiczne

Czynniki autoimmunologiczne

U wszystkich kobiet z nawracającymi poronieniami należy oznaczyć przeciwciała

antyfosfolipidowe, tzn. antykoagulant tocznia lub/i przeciwciała antykardiolipinowe IgG i/lub

IgM.

Pierwotny zespół antyfosfolipidowy oznacza występowanie przeciwciał

antyfosfolipidowych i niepowodzeń ciąży lub zakrzepicy. Niepowodzenia ciąży obejmują:

trzy lub więcej następujące po sobie poronienia przed 10 tygodniem ciąży, jeden lub więcej

zgonów morfologicznie prawidłowego płodu po 20 tygodniu ciąży, jeden lub więcej zgonów

przed 34 tygodniem ciąży, porodów spowodowanych ciężkim stanem przedrzucawkowym,

rzucawką lub niewydolnością łożyska. Przeciwciała antyfosfolipidowe są obecne u 15%

kobiet z poronieniami nawracającymi, co stanowi dość istotny odsetek w porównaniu z

kobietami z małym ryzykiem położniczym, u których częstość występowania przeciwciał

antyfosfolipidowych wynosi mniej niż 2%.

Mechanizm, przez który przeciwciała antyfosfolipidowe powodują poronienie nie jest

dokładnie poznany. Najbardziej prawdopodobnym jest zahamowanie funkcji i różnicowania

trofoblastu, a w późniejszej ciąży zakrzepica w naczyniach maciczno-łożyskowych.

Biochemicznymi wykładnikami pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego są dwa pozytywne

testy wykonane w odstępie przynajmniej 6 tygodni dla antykoagulanta tocznia lub przeciwciał

antykardiolipinowych w zakresie IgG i/lub IgM obecnych w średnich lub wysokich mianach.

Za średnie miana przyjęto powyżej 20 jednostek GPL lub MPL, natomiast miana powyżej 80

jednostek GPL lub MPL uznawane są za wysokie.

U kobiet z nawracającymi poronieniami związanymi z antyfosfolipidowym zespołem odsetek

żywych urodzeń z ciąż nie leczonych wynosi tylko 10%. Leczenie aspiryną i heparyną istotnie

poprawia rokowanie. Badania randomizowane z grupą kontrolną wykazały, że odsetek

żywych urodzeń u kobiet z poronieniami nawracającymi i zespołem antyfosfolipidowym po

zastosowaniu samej aspiryny wynosił 40%, a po połączeniu niskich dawek aspiryny i

heparyny 70%.

Nie wszystkie jednak wyniki badań są tak optymistyczne. Przeważa pogląd, że ciąże związane

z zespołem antyfosfolipidowym, mimo leczenia aspiryną i heparyną obarczone są wysokim

ryzykiem powikłań podczas wszystkich trzech trymestrów.

Skrining przeciwciał przeciwtarczycowych u kobiet z nawracającymi poronieniami nie jest

zalecany.

Czynniki alloimmunologiczne

Kobietom, które doświadczyły kilku, tzn. 4 i więcej następujących po sobie poronień o

niewyjaśnionej etiologii można zaproponować wykonywanie następujących badań:

test limfocytotoksyczny

ocena odsetkowej zawartości subpopulacji limfocytów, w tym komórek NK

ocena antygenów HLA klasy I i II u obojga partnerów,

a w przypadku ich nieprawidłowych wyników rozważyć immunoterapię. Należy jednak

przedstawić pacjentce aktualne trendy, które nie potwierdzają skuteczności tego rodzaju

leczenia. Przegląd 18 randomizowanych badań z grupą kontrolną wykazał, że stosowanie

różnych form immunoterapii włącznie z immunizacją limfocytami dawcy lub partnera i

dożylnym stosowaniem immunoglobulin u kobiet z niewyjaśnionymi nawracającymi

poronieniami nie zapobiega w sposób istotny kolejnym poronieniom. Co więcej pojawiają się

głosy, że immunoterapia nie powinna być dłużej oferowana kobietom z niewyjaśnionymi

poronieniami nawracającymi, a rutynowe testy dla HLA i przeciwciał przeciwojcowskich

powinny być zarzucone.

4. Badania hormonalne

Rutynowa ocena stężenia progesteronu w II fazie cyklu, podobnie jak mikroskopowe

badanie błony śluzowej macicy nie są badaniami obligatoryjnymi u kobiet z poronieniami

nawracającymi. Nie ma wątpliwości, że niewydolność ciałka żółtego i mała produkcja

progesteronu może uniemożliwić implantację lub zaburzyć wczesny rozwój ciąży.

Brak jest jednak wiarygodnych metod, które pozwoliłyby zdiagnozować niewydolność ciałka

żółtego we wczesnej ciąży. Oceniono, że niewydolność ciałka żółtego i defekt fazy lutealnej

dotyczy od 23 do 50% kobiet z poronieniami nawracającymi, jednak w większości stężenie

progesteronu i stan endometrium były badane w cyklu niekoncepcyjnym. Wiadomo również,

że przynajmniej 50% przypadków defektu fazy lutealnej rozpoznanego badaniem

mikroskopowym współistnieje z prawidłowym stężeniem progesteronu. Z drugiej strony nie

ma dowodów na to, iż suplementacja progesteronem we wczesnej ciąży zapobiega poronieniu,

podobnie jak nie ma przekonywujących badań odnośnie korzystnego efektu ludzkiej

gonadotropiny kosmówkowej na rozwój ciąży u kobiet z poronieniami nawracającymi.

Mikroskopowa ocena endometrium powinna być zarezerwowana dla kobiet z podejrzeniem

zaburzenia receptywności endometrium. Aby uzyskane informacje były wiarygodne,

endometrium należy pobrać w tzw. oknie implatacyjnym, tzn. między 7 a 9 dniem po

owulacji. Obecnie zaleca się pozyskiwanie błony śluzowej przy pomocy pipelli, co nie

wymaga ani znieczulenia, ani hospitalizacji.

Nie potwierdzono również aby supresja wysokiego stężenia LH przed kolejną ciąża u kobiet z

poronieniami nawracającymi i zespołem policystycznych jajników zwiększała odsetek żywych

urodzeń.

Nie ma też wystarczających dowodów na to, że hyperprolaktynemia stanowi ryzyko poronień

nawracających.

5. Ocena czynnika infekcyjnego

Skrining i leczenie bakteryjnej waginozy oraz zakażenia Chlamydia trachomatis we

wczesnej ciąży u kobiet, które wcześniej doświadczyły utraty ciąży w drugim trymestrze lub

przedwczesnego porodu może zmniejszyć ryzyko tych powikłań.

Natomiast rutynowe badania w kierunku toxoplazmozy, różyczki, cytomegalowirusa i wirusa

opryszczki nie są pomocne w procesie diagnostyczno-terapeutycznym u kobiet z

nawracającymi poronieniami.

6. Badania w kierunku trombofilii wrodzonej

U wszystkich kobiet z powtarzającymi się poronieniami należy przeprowadzić wywiad

w kierunku trombofilii. Obejmuje on występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej, udarów,

zawałów, zakrzepicy żylnej oraz choroby wieńcowej zarówno u pacjentki, jak i u jej

krewnych pierwszego stopnia. Dodatni wywiad obliguje do wykonania badań w kierunku

mutacji typu Leiden czynnika V, mutacji genu protrombiny, stężenia antytrombiny oraz

poziomu białka C i białka S.

Leczenie kobiet z poronieniami nawracającymi i trombofilią wrodzoną polega na

stosowaniu aspiryny i heparny przed zajściem w kolejną ciążę i przez wszystkie trymestry

ciąży.

W etiologii poronień duże znaczenie ma czynnik psychoemocjonalny, dlatego

troskliwa opieka nad ciężarną, która doświadczyła położniczych niepowodzeń może

przyczynić się do pomyślnego zakończenia ciąży.

Diagnostyka i leczenie nawracających poronień powinno mieć miejsce w

ośrodkach referencyjnych.

REKOMENDACJE ODNOŚNIE PORONIEŃ SPORADYCZNYCH

1. Poronienie zagrażające

Warunkiem rozpoczęcia leczenia poronienia zagrażającego jest potwierdzenie badaniem

ultrasonograficznym prawidłowo rozwijającego się zarodka lub płodu.

Podstawowe znaczenie ma oszczędzający tryb życia co najmniej do czasu ustąpienia

objawów zagrożenia poronieniem (krwawienie/plamienie z macicy, bóle podbrzusza i/lub

okolicy krzyżowej). Istotne znaczenie ma dokładnie zebrany wywiad dotyczący potencjalnych

przyczyn zagrożenia poronieniem i ich eliminacji (np. ciężka praca fizyczna, używki itp.).

W celu opanowania objawów poronienia zagrażającego zaleca się stosowanie leków

uspokajających i/lub ewentualnie przeciwbólowych.

Spośród innych leków jedynie leczenie pochodnymi progesteronu i/lub lekami

rozkurczającymi mięsień macicy ma ewentualne uzasadnienie patofizjologiczne jakkolwiek

brak dowodów medycznych na skuteczność powyższego leczenia.

Nie ma żadnych dowodów na szkodliwość stosowanych w dawkach terapeutycznych

progestagenów dla zarodka/płodu. W przypadkach ciąży zagrożonej poronieniem, gdzie

podejrzewa się niedomogę lutealną, można rozważyć zastosowanie naturalnego progesteronu

lub jego pochodnych przynajmniej do 12 tygodnia ciąży.

Nie zaleca się podawania preparatów mineralno-witaminowych oraz leków

przeciwkrwotocznych wobec braku udowodnionego działania. Pojedyncze prace sugerują

związek między obniżeniem stężenia cynku a poronieniami.

Wobec wysoce prawdopodobnej roli stresu w etiopatogenezie poronienia należy dążyć do

jego minimalizacji poprzez oddziaływania psychologiczne oraz rzetelne informowanie

pacjentki o jej sytuacji klinicznej i rokowaniu.

2. Poronienie w toku/poronienie niecałkowite

Do oceny zaawansowania poronienia, poza badaniem ginekologicznym, niezbędne jest

wykonanie USG sondą dopochwową. Nie ma udowodnionych korzyści łyżeczkowania macicy

w każdym przypadku poronienia w okresie wczesnej ciąży (do 8 tygodnia), jeśli w obrazie

ultrasonograficznym jama macicy jest pusta. W takich przypadkach należy rozważyć

postępowanie wyczekujące bez interwencji zabiegowej. Pozostawienie resztek jaja płodowego

w bardziej zaawansowanej ciąży zwiększa ryzyko wtórnych powikłań. W przypadkach

wątpliwych postawa wyczekująca przynosi więcej korzyści aniżeli ryzyka. Za sukces

postępowania wyczekującego w poronieniu niecałkowitym uznaje się samoistne opróżnienie

macicy oraz ustanie krwawienia.

3. Poronienie zatrzymane i/lub puste jajo płodowe.

Rozpoznanie poronienia zatrzymanego i/lub pustego jaja płodowego badaniem

ultrasonograficznym, upoważnia do opróżnienia jamy macicy po ewentualnym przygotowaniu

farmakologicznym.

4. Resztki po poronieniu

Postępowanie należy uzależnić od stanu klinicznego i obrazu ultrasonograficznego. W

przypadku krwawienia, drożnego ujścia wewnętrznego i obecności resztek jaja płodowego w

macicy należy wyskrobać jej ściany. Natomiast w sytuacji braku powyższych objawów można

ograniczyć się do postępowania zachowawczego.

5. Postępowanie po poronieniu.

Każdorazowo materiał tkankowy po samoistnym lub instrumentalnym opróżnieniu macicy

powinien zostać poddany badaniu histopatologicznemu. Istotne klinicznie znaczenie ma

stwierdzenie przemiany doczesnowej w endometrium i obecności kosmków, zmian

rozrostowych trofoblastu oraz histopatologicznych cech stanu zapalnego.

W przypadku poronienia sporadycznego (pierwsza ciąża lub brak poronień samoistnych w

wywiadzie) w większości przypadków nie ma uzasadnienia do wdrażania diagnostyki stanów

potencjalnie związanych przyczynowo ze stratą ciąży.

Należy pamiętać o pozasomatycznych konsekwencjach straty również wczesnej ciąży dla

obojga partnerów. Rozmowa z lekarzem o możliwych przyczynach i konsekwencjach

poronienia może zapobiec skutkom psychologicznym tego wydarzenia.

6. Przygotowanie do następnej ciąży

Odstęp od kolejnej ciąży nie powinien być mniejszy niż 3 miesiące. Należy poinformować

pacjentkę o konieczności uzyskania porady przedkoncepcyjnej u ginekologa-położnika.

Pacjentka powinna być powiadomiona o celowości przyjmowania kwasu foliowego w dawce

400 mcg/dobę (o ile nie jest wskazana dawka wyższa), co najmniej 3 miesiące przed

planowaną koncepcją.

Należy uświadomić pacjentce potrzebę eliminacji czynników środowiska o potencjalnym

związku przyczynowo-skutkowym ze stratą poprzedniej ciąży (praca zawodowa, używki,

czynniki środowiskowe, choroby infekcyjne itp).

W kolejnej ciąży u pacjentek z niedomogą lutealną jako prawdopodobną przyczyną straty

poprzedniej ciąży należy rozważyć celowość zapobiegawczej substytucji progesteronem lub

jego pochodnymi po zajściu w następną ciążę.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: