Nowotwory złośliwe cechuje cw2.doc

Nowotwory złośliwe cechuje:

ç        Szybki wzrost

ç        brak otorebkowania

ç        naciekanie tkanek

ç        wnikanie do naczyń

ç        dawania przerzutów

ç        morfologicznie posiada cechy anaplazji

ç        wyniszczający wpływ na ustrój

Drogi szerzenia się nowotworów złośliwych:

Ú      1. Miejscowe naciekanie

Ú      2. Tworzenie odległych przerzutów

a) szerzenie się drogą naczyń limfatycznych jest charakterystyczne dla raków,  (ok.5-10% mięsaków)

t sprzyja wolny przepływ limfy, który ułatwia zatrzymanie kom. neo pod torebką węzłów ( nie wyłuszczać!)

t  tzw. przerzuty skokowe

t szerzenie to przechodzi w szerzenie hematogenne (przewód piersiowy)

b) szerzenie się drogą naczyń krwionośnych jest charakterystyczne dla mięsaków oraz dla raków w późnym stadium choroby (raki płuc, sutka, żołądka, nerek tarczycy i prostaty - mają tendencję do wczesnego szerzenia się drogą krwi)

ç        ściana naczyń żylnych jest częściej nacieczona (brak inhibitorów proteaz)

ç        przerzuty z pominięciem krążenia płucnego i tętniczego kom. neo z prądem krwi żylnej  è do splotów kręgosłupa (kaszel, tłocznia brzuszna) np. rak trzustki przerzuty do miednicy, rak tarczycy i prostaty do kręgosłupa, neuroblastoma do kości czaszki

c) szerzenie się drogą przestrzeni mózgowo-rdzeniowej - ogniska powstają, gdy guz styka się z płynem mózgowo -rdzeniowym (medulloblastoma, retinoblastoma, ependymoma)

ç        zabieg operacyjny stwarza możliwości przemieszczania i wszczepiania komórek neo do rany operacyjnej - stają się źródłem wznowy

d) szerzenie się przez wszczepienie- oderwane komórki z powierzchni guza:

ç        wszczepianie się w jamach surowiczych raków jajnika, trzustki, żołądka w zagłębieniu odbytniczo-pochwowym lub odbytniczo-pęcherzowym;

ç        w jamie opłucnowej umiejscawiają się najczęściej w kącie żebrowo-przeponowym, na powierzchni przepony i wzdłuż kręgosłupa.

e) szerzenie się na powierzchni wysłanych nabłonkiem -dotyczy nabłonka dróg oddechowych, moczowych i jajowodu (wszczepiani/ wieloogniskowe powstawanie?)

Rak przedinwazyjny - carcinoma praeinvasivum, ca in situ, ca intraepitheliale

YJest stanem, w którym nabłonek na całej swej grubości posiada komórki niedojrzałe, ale mnożące się komórki warstwy podstawnej są mniej lub bardziej atypowe i nie przekraczają błony podstawnej.

Y Grubość nabłonka jest zachowana;

Y Raki przedinwazyjne nabłonka paraepidermoidalnego - przypominają morfologicznie raki anaplastyczne, ale nie odpowiadają im przebiegiem.

Przykłady występowania raków przedinwazyjnych:

t rak szyjki macicy

t rak sutka : zrazikowy i wewnątrzprzewodowy

t Choroba Pageta ( postać sutkowa i pozasutkowa)

t Choroba Bowena

Choroba Pageta - morbus (carcinoma) Pageta.

tOdmiany:

1. Postać sutkowa - rozwija się wyłącznie u kobiet; dotyczy brodawki sutkowej i otoczki oraz skóry w sąsiedztwie brodawki;

2. Postać pozasutkowa

Postać pozasutkowa:

t Cechy kliniczne:

ç rozwija się w okolicy narządów płciowych lub odbytu, rzadziej pod pachami, również częściej u kobiet;

ç występuje pod postacią wyprysku odgraniczonego od otoczenia

ç powierzchnia zewnętrzna często sączy lub pokryta jest drobnymi łuskami, koloru różowego lub brunatno czerwonego

ç świąd rzadko, (wyłącznie w postaci pozasutkowej

Obraz histopatologiczny (ca Pageta)

W obu postaciach komórki nowotworowe są rozproszone pomiędzy keratynocytami (przedinwazyjny è inwazyjny)

F są to tzw. komórki Pageta - duże, o kulistym lub nieforemnym jądrze, obfitej cytoplazmie, zawierają obojętne i kwaśne mukopolisacharydy

F komórki te występują pojedynczo lub w grupach, uciskając naskórek

F cechy hist-pat. przemawiają za apokrynowym charakterem komórek Pageta;

F naskórek pogrubiałyè akantotyczny rozrost;

Choroba Bowena - morbus Bowen; ca intraepitheliale; ca planoepitheliale praeinvasivum

uKliniczne cechy:

u występuje w postaci pojedynczej zmiany, rzadziej mnogiej;

u występuje na skórze odkrytej i zakrytej;

u na podłożu keratozy poarsenowej lub brodawek wywołanych wirusem HPV-5;

u wykwit o charakterze brunatno-czerwonej tarczki o nieregularnych obrysach, pokrytej strupem lub łuskami rogowymi, czasami owrzodziałe;

u podobne zmiany występują na żołędzi prącia jako tzw. erytroplasia Queyrati

Obraz histopatologiczny choroby Bowena

FDuże atypowe komórki - „bukietowate” (wielojądrowe) i komórki „oczkowate” (zwakuolizowane);

F silnie zaznaczona makronukleoza, heteronukleoza i hipernukleoza;

F dużego stopnia zgrubienie naskórka (acantosis) i rozrost brodawkowaty (papillosis);

F znaczne zaburzenia rogowacenia (hyper-, para- oraz dyskeratosis individualis aut focalis);

F atypizacji obejmuje również nabłonek ujść mieszków włosowych (acrotrychia) i gruczoły potowe;

Na podłożu choroby Bowena powstają raki płaskonablonkowe skóry zachowujące cechy „bowenoidalne”, z powolną ewolucją choroby;

- nie leczone mogą dawać przerzuty okoliczne i odległe

Choroba Queyrat’a - jest to rak przedinwazyjny, o cechach histopatologicznych podobnych w chorobie Bowena, ale pojawiająca się na prąciu - ma większe skłonności do naciekania, przy braku tendencji do uogólniania choroby nowotworowej!

Złośliwość histopatologiczna nowotworów

u Nowotwory złośliwe tego samego typu histopatologicznego różnią się między sobą złośliwością, tzn. szybkością wzrostu i rozsiewu w postacie przerzutów;

u złośliwość zależy częściowo od zróżnicowania jego komórek;

u w 1926 roku Broders opierając się na ocenie anaplazji (% niezróżnicowanych komórek) wprowadził podział IV stopniowy złośliwości;

Stopnie złośliwości wg Brodersa:

•         I0  zawiera 0-25% komórek niezróżnicowanych

•         II0         ”     25-50%         ”                    ”

•         III0       ”     50-75%         ”                    ”

•         IV0        ”     75-100%        ”                   ”

•         Im  bardziej  utkanie   nowotworowe   jest zbliżone do prawidłowej, dojrzałej tkanki, tym nowotwór jest mniej złośliwy!

Ocena stopnia złośliwości - grading

è I0 nowotwory wysoko dojrzałe (mało złośliwe) tzn. Fstruktury zbliżone do prawidłowych tkanek; F niska złośliwość, F duże komórki; F naciekanie wielkoogniskowe; F produkują śluz, ketarohialinę itp..

è II0 nowotwory średniodojrzałe - struktury o niepełnej dojrzałości, ale wyraźnie uformowane; F niekiedy struktury brodawkowate bądź o chaotycznym układzie elementów strukturalnych; F naciekanie dużymi i małymi ogniskami;

è III0 nowotwory niedojrzałe (bardzo złośliwe) F z przewagą elementów niedojrzałych, F brak wytwarzania struktur; F częściowo zdradza zdolności histoformatywne (poronne cewki i gruczoły);                F naciekanie drobnymi ogniskami i w sposób rozproszony, F naciekani drobnymi komórkami;

Gx - nie można ustalić stopnia złośliwości

G1 - nowotwór dobrze zróżnicowany

G2 - nowotwór średnio zróżnicowany

G3 - nowotwór mało zróżnicowany

G4 - nowotwór niezróżnicowany

L0 - nie stwierdza się naciekania naczyń chłonnych

L1 - naciekanie naczyń chłonnych powierzchownych

L2 - naciekanie naczyń chłonnych głębokich

V0  - nie stwierdza się naciekania naczyń żylnych

V1 - naciekanie żył powierzchownych

V2 - naciekanie żył głębokich

Ocena stopnia zaawansowania klinicznego - staging:

•         Ocena opracowana w ramach działalności Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej UICC

•         Jest to system TNM/pTNM;

•         Cecha T - tumor - miejscowy zasięg guza (Tx, T0,  T1, T2, T3, i T4 ;

•         Cecha N - noduli - występowanie lub brak przerzutów w okolicznych węzłach i stopień ich zajęcia (N0,, N1 i N3)

•         Cecha M - metastases - przerzuty odległe (M0, lub M1)

•         cTNM - clinical

•         pTNM - postsurgical

•         rTNM - recidiva

•         M1 - pul, pleu, oss, hep, ski itp..

•         T0 - ognisko pierwotne nieznane

•         Tis - rak przedinwazyjny

•         Tx - nie można ocenić obecności guza pierwotnego;

Stopnie zaawansowania klinicznego - staging :

•         O0 - rak in situ (bez zmian przerzutowych)

•         I0 - wczesne i ograniczone naciekanie, brak przerzutów;

•         II0 - ograniczone szerzenie się miejscowe nowotworu i/albo mała ilość zmienionych przerzutowo okolicznych węzłów chłonnych;

•         III0 - znaczne zaawansowanie miejscowe (rozległy miejscowy guz) i/lub większa ilość przerzutowo zmienionych węzłów okolicznych

•         IV0 - znaczne zawansowanie miejscowe i/lub bez względu na wielkość zmiany miejscowej obecność przerzutów odległych

Inne kryteria złośliwości nowotworów:

•         Raki przewodowe sutka - wg Blooma

•         Czerniak złośliwy - wg Breslowa i Clarka

•         Ziarnicy złośliwej - wg Lukesa i Butlera

•         Chłoniaki złośliwe - wg klasyfikacji kilońskiej

T1 - guz o średnicy do 2 cm w największym wymiarze.

T2 - guz o średnicy od 2 - 5 cm w największym wymiarze.

T3 - guz o średnicy ponad 5 cm w największym wymiarze.

Przerzuty nowotworowe - metastases

J są to wtórne, często odległe ogniska nowotworowe,

J bez związku z guzem pierwotnym, które powstają w następstwie przeniesienia komórek neo drogą krwi lub limfy z ogniska pierwotnego;

J występowanie „meta”  jest  wynikiem postępu procesu nowotworowego i zależy od szeregu czynników ogólnoustrojowych (wieku, płci, odporności itp.)

Powstawanie przerzutów odbywa się w  trzech etapach:

1. Inwazji naczyń przez komórki neo;

2. Embolizacji lub mechanicznego transportu;

3. Osiedlenia i postępu wzrostu na nowym miejscu;

J  wysianie komórek nowotworowych do krwi nie zawsze prowadzi do ich osiedlenia;

J   często zostają one niszczone przez aktywne makrofagi i komórki typu „killer”;

J   stwierdzono, że jedynie niewielki odsetek (od 0,1-1%) wstrzykniętych komórek neo nie ginie i osiedla się dając meta;

J  istotną  rolę  w  powstawaniu  „meta”  odgrywa heterogenność nowotworu -  każdy  nowotwór utworzony jest przez populacje różnych komórek, a heterogenność wiąże się ściśle z progresją (nabycie zdolności do wzrostu, naciekania i dawania przerzutów, dlatego:

J  muszą istnieć odpowiednie warunki anatomiczne  - szerokość naczynia - od czego zależy szybkość prądu krwi i chłonki;

J   istotną rolę odgrywają właściwości narządu, w którym komórki neo się osiedlają (tzw. środowisko tkankowe);

J   w ogniskach przerzutowych rozwija się zarówno miąższ jak i zrąb nowotwory (zrębu może być mało, nadmiar lub może ulec zmianie np. desmoplazji);

J   utkanie przerzutu nie ma znaczenia prognostycznego;

Wznowa czyli nawrót - recidiva

J jest to ponowne pojawienie się nowotworu po niedoszczętnym usunięciu guza;

J zdarza się w nowotworach złośliwych i półzłośliwych;

J powstaje bez uchwytnej przyczyny;

J nowe ognisko może wywodzić się z klonu komórek przetrwałych w polu operacyjnym lub napromieniowanym;

J inne ogniska uważa się za autoprzeszczepy - jak to ma miejsce we wznowach po leczeniu chirurgicznym raka okrężnicy, odbytnicy itp.

_ wznowa miejscowa - w miejscu po wycięciu guza np. dermatofibroma;

_ wznowa okoliczna -  w bliźnie lub w pewnej odległości od blizny; może być wynikiem zakażenia operacyjnego albo przemieszczenia się komórek nowotworowych w podśluzówkowych naczyniach limfatycznych;

_ wznowa wczesna - pojawia się w czasie powstawania blizny lub w wkrótce po jej wytworzeniu;

_ wznowa późna - po upływie miesięcy lub lat;

5