Wprowadzenie do psychopatologii rozumiejącej.pdf

W tytule artykułu, w odniesieniu do psychopatologii, znalazło się słowo "rozumiejąca".

"Psychopatologia rozumiejąca", a więc kładąca nacisk na czysto psychologiczne mechanizmy

leżące u podłoża poszczególnych zaburzeń, dążąca do zrozumienia zaburzonej psychiki, sięgająca

"głębiej". Możemy tu mówić o rozróżnieniu na rozumienie i wyjaśnianie. Obecnie w nauce, także w

naukach dotyczących mózgu i zachowania, zdaje się dominować wyjaśnianie. Jaka jest różnica?

Gdy widzimy człowieka, który krzyczy, gestykuluje, ma czerwoną, przekrwioną twarz to jego

zachowanie możemy wyjaśnić sobie tym, że dominuje u niego aktywność nerwowego układu

współczulnego, że nastąpiły u niego pewne reakcje na poziomie neuroprzekaźników czy

hormonów. Z kolei rozumieniem tego zachowania byłoby uświadomienie sobie, że człowiek ten

właśnie dowiedział się, że jego żona straciła sporą kwotę wchodząc w piramidę finansową, czego

on wcześniej stanowczo jej odradzał.

Psychopatologię można więc uprawiać różnie. Można koncentrować się na czynnikach

biologicznych, a więc badać strukturę i funkcję mózgu oraz opisywać charakterystyczne,

towarzyszące różnym zaburzeniom zmiany owej struktury czy funkcji, takie jak degeneracja

komórek nerwowych lub połączeń synaptycznych, niedobory lub nadwyżki określonych

neuroprzekaźników itp. Tego rodzaju badania są obecnie dominujące, co ma swoje przyczyny w

ogromnym rozwoju neurofizjologicznych technik diagnostycznych, głównie w zakresie metod

obrazowania pracy mózgu (rezonans magnetyczny, tomografia pozytonowa). Odnosi się wrażenie,

że naukowcy wręcz "rzucili się" na wszelkiego rodzaju badania związane z obrazowaniem mózgu.

W obręczach tomografów umieszcza się głowy ludzi chorujących na schizofrenię, zakochanych,

dzieci, którym daje się do rozwiązania jakieś zadania, mężczyzn i kobiet, i sprawdza w jakiej

mierze obraz funkcjonowania ich mózgów będzie różny od grupy kontrolnej (dla schizofreników -

ludzi zdrowych, dla dzieci z zadaniami - dzieci bez takich zadań itp.).

Na marginesie można zauważyć, że badania tego typu przypominają trochę badania

psychofizjologiczne z początków naukowej psychologii (koniec XIX w.). Otóż zaczęła się ona

(pomijając eksperymenty nad pamięcią i czasem reakcji) od pomiarów różnorodnych reakcji

fizjologicznych i odnoszeniu tychże do ich czasowych korelatów, którymi były przeżycia

psychiczne badanego, rejestrowane przez niego na drodze introspekcji (samoopisu). Za pomocą

tzw. kimografu (pokrytego sadzą walca) zapisywano zmiany pewnych funkcji fizjologicznych w

czasie - takich jak np. ciśnienie krwi - po czym wyniki zestawiano z zapisanymi przez badanego

odczuciami, jakie w danym momencie mu towarzyszyły. Oczywiście w ten sposób, w stosunku do

unieruchomionego w sztucznej sytuacji laboratoryjnej człowieka, podłączonego do rurek i kabli,

można było badać jedynie proste odczucia, na przykład przestrach. Trochę podobnie jest w

badaniach obecnych. Pomimo całej ich efektowności, skomplikowania i metodologicznego

zaawansowania, operują one na sztucznych sytuacjach, w których w rzeczywistości trudno jest

uzyskać głębsze przejawy życia psychicznego człowieka. W badaniach tych metoda często

przytłacza obiekt badań. A technologia i ścisłość wyników góruje nad uzyskiwanym rozumieniem

psychiki.

Uzyskane wyniki - często właśnie w postaci różnic w aktywności pewnych obszarów mózgu u osób

z zaburzeniami i bez nich - uznaje się za przyczynę lub istotę danego zaburzenia. Takie postawienie

sprawy - mimo, że niejednokrotnie stoją za nim instytuty naukowe, akademie medyczne,

podręczniki psychiatrii i firmy farmaceutyczne - należy z całą stanowczością uznać za błędne. W

rzeczywistości wyniki są dość skromne. Szczególnie jeśli odniesiemy je do praktyki klinicznej, a

więc do leczenia, które z tych badań i teorii wyrasta. Bynajmniej nie jest tak, iż praktyka

psychofarmakologii w pełni potwierdza słuszność biologicznej koncepcji - bo o tym tu mowa -

zaburzeń psychicznych. Jeśli podejść do sprawy uczciwie i dogłębnie można by wręcz wyciągnąć

wniosek, że obserwacja działania leków psychiatrycznych wskazuje, iż przyczyny zaburzeń muszą

tkwić gdzieś indziej - albo ich uwarunkowania nie mają charakteru przede wszystkim

biologicznego, albo mają takowy, lecz my znamy go na razie jedynie szczątkowo. Mówiąc bardzo

oględnie, każdy psychiatra kliniczny musi przyznać, że leki psychotropowe bardzo rzadko wydają

się celować w przyczynę zaburzenia. Najczęściej choroba im się częściowo lub w pełni "wymyka":

po usunięciu jednych, pojawiają się nowe objawy; pacjent co prawda nie ma urojeń, lecz niewiele

też jest w nim myślenia w ogóle; nie jest z leczenia zadowolony lub też, i owszem, jest zadowolony,

lecz otoczenie wyraźnie widzi jego nieprawność, bezproduktywne trwanie; co prawda już nie

halucynuje, ale zdaje się być zupełnie bezwolny i pozbawiony własnej podmiotowości. Nie będę tej

kwestii szczegółowo rozwijał i uzasadniał, gdyż nie to jest zasadniczym przedmiotem niniejszego

artykułu. Pragnę jedynie podkreślić rzecz podstawową: docierające do opinii publicznej,

pojawiające się w popularnonaukowej i popularnej prasie doniesienia odnośnie "poznania

przyczyn" zaburzeń psychicznych są mocno "podkoloryzowane".

Mimo, że może się nam wydawać, iż czynnik biologiczny, a więc materialny jest decydujący w

przebiegu większości problemów psychicznych, uważam, iż tak nie jest. Nasza kultura nastawiona

jest na to, co materialne, dotykalne i zmysłowo uchwytne. Dlatego tego rodzaju elementy wydają

się nam czymś tak istotnym. Niekiedy trudno nam sobie wyobrazić w jaki sposób czynniki

psychologiczne mogłyby kształtować tak poważne zaburzenia, jak np. schizofrenia. Łatwiej

przyjąć, iż wszystko zaczyna się i kończy od jakiś "zmian w mózgu". A jednak czynniki

psychologiczne ogrywają ogromną, a moim zdaniem decydującą rolę, w przeważającej większości

zaburzeń psychicznych. Aby zrobić pierwszy krok ku zrozumieniu tego, możemy pomyśleć o

informatycznym rozróżnieniu na hardware i software . Czyż to nie software , a więc czysta i

"niematerialna" informacja decyduje najczęściej o funkcjonowaniu naszego komputera? Czy to nie

wirusy i robaki, a więc sekwencje kodu, mogą w sposób radykalny wpłynąć na jego działanie? A

gdy coś jest nie w porządku, czy na pierwszym miejscu wzywamy serwisanta komputerowego, czy

raczej informatyka, specjalistę od symboli? Widać więc, że w odniesieniu do komputera jesteśmy w

stanie zgodzić się z tym, że informacja, sekwencje symboli, znaki mogą być podstawową

rzeczywistością kształtującą jego funkcjonalność. Dlaczego więc tak trudno jest niekiedy uznać ten

fakt w stosunku do umysłu, który jest rzeczywistością symboliczną o wiele bogatszą niż najbardziej

rozbudowany program komputerowy?

Widzenie zaburzeń psychicznych, które tu prezentuję z pewnością dużo czerpie z psychoanalizy.

Lecz nie tyle z jej teorii, co z podejścia badawczego, które polega na żmudnej i długotrwałej

obserwacji pojedynczych "przypadków". Ponad stuletnia praktyka tysięcy psychoanalityków uczy,

że tego rodzaju obserwacje (będące integralnym elementem terapii psychoanalitycznej) ujawniają

uniwersalne mechanizmy psychologiczne, które można spotkać u każdego człowieka. W tym cyklu

artykułów nie referuję jednak psychoanalitycznych teorii psychopatologicznych. Raczej staram się

ukazać te aspekty zaburzeń, które sam dostrzegłem i częściowo przynajmniej zrozumiałem. Co do

formy: pozwalam sobie na nieco swobodniejszy styl. Czytelnik musi być świadom tego, iż

publikowane tu teksty jedynie zarysowują sposoby rozumienia zaburzeń, żadnego z nich nie

wyjaśniając wyczerpująco (nie byłoby to zresztą możliwe w ramach tekstu wprowadzającego i dla

nieprzygotowanego Czytelnika).

Po co jednak w ogóle szerzej zajmować się czymś tak - mogło by się wydawać - egzotycznym, jak

zaburzenia psychiczne? Czy nie wystarczy pozostawić tego tematu psychiatrii i

psychofarmakologii? Sądzę, że zagadnienia psychopatologiczne nie stanowią wąskiego i

marginalnego tematu, a są drogą do poznania człowieka. Opis perturbacji psychicznych nie jest

mówieniem o jakimś izolowanym świecie "czubków", to w istocie opis człowieka. Psychopatologia

jest więc częścią psychologii, a rozumienie zaburzeń i problemów psychicznych najwięcej mówi

nam o osobowości, psychice, relacjach międzyludzkich, motywach ludzi. Problemy psychiczne są

nieodłączne od naszego życia. Wyrażając to dobitnie i lapidarnie: nie ma ludzi w pełni zdrowych

psychicznie. Mówiąc "zdrowych" mam na myśli takich, u których nie znaleźlibyśmy żadnych

konfliktów psychicznych, i "chorych" mechanizmów. Oczywiście, w języku psychiatrii są ludzie

"zdrowi psychicznie" - ci, którzy nie mają psychozy (schizofrenii, depresji psychotycznej, paranoi

itp.). Ale nam chodzi o brak jakichkolwiek zaburzeń. Takich ludzi nie ma.

Zagadnienia psychopatologiczne są tak rozległe, że nie wiem od czego zacząć dalszy wywód. Ale

ten problem nasuwa mi pewną kwestię. Otóż w psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie

terapeuta nigdy - poza bardzo nielicznymi wyjątkami - nie zaczyna sesji, nie odzywa się pierwszy.

Bowiem, to od czego nie prowokowany wypowiedzią terapeuty pacjent rozpocznie jest bardzo

ważne, może wiele o nim powiedzieć. Istnieją pacjenci, którzy mają problemy ze spontanicznym

rozpoczynaniem sesji. Pewien mój pacjent przez dwa lata psychoterapii nie przebił się przez tę

barierę. Siadał, i zatykało go. Czekał na jakąś moją zachętę, jakieś słowo. Dopiero wtedy mówił. Co

się z nim działo? Musiał bardzo czuć, jak ważne jest pierwsze słowo. Że ono pokazuje jego,

odkrywa go. Nie był w stanie tego zrobić. Czemu odblokowywał się, gdy ja coś powiedziałem? Bo

wtedy był niejako tylko odpowiedzią na mnie, na moje - tak to nazwijmy - pragnienie (żeby mówił,

odpowiadał, "leczył się" itd.). Ukrywał zaś swoje pragnienie, swoje oczekiwania w stosunku do

mnie, o ludzi w ogóle. Do życia. Człowiek ten w skrajny sposób nie potrafił pokazać tego, co

możemy zawrzeć w słowach: "tak, to jestem ja i chcę tego a tego". Swego czasu miał nawet

trudność, aby kupić zapałki w kiosku. Wymagało to bowiem ukazania siebie jako człowieka czegoś

potrzebującego, wejścia w kontakt z drugim człowiekiem ustrukturowany wedle schematu

"proszący" i "proszony" (lub temu podobne). Taki, w uproszczeniu, był jego problem. Polegał na

skrajnym wycofywaniu się z relacji społecznych. Mężczyzna ten miał zdiagnozowane zaburzenia

osobowości o typie osobowości unikającej (lękliwej). I w dużej mierze odpowiadało to temu, co się

z nim działo (diagnozy psychiatryczne niestety nie zawsze dobrze przystają do tego, co realnie

dzieje się z pacjentem - niekiedy np. są zbyt wielkim "workiem", aby precyzyjnie to różnicować).

Jednak dopiero w ramach uważnej obserwacji i powiązania tego, co subtelnie robił w relacji z

terapeutą z opowieściami z jego życia (o których mówił z oporami i po dłuższym czasie spotkań)

umożliwiało zbudowanie jako takiego rozumienia mechanizmu jego zaburzeń. To, że "unikał" to

jedno, a to, dlaczego to robił, co się w nim wtedy świadomie i podświadomie działo - to drugie.

Tego mechanizmu nie można poznać bez poświęcenia pacjentowi długich godzin spotkań w

bezpiecznej atmosferze. Byłby on prawdopodobnie zupełnie nie do odczytania w badaniach

laboratoryjnych czy statystycznych.

Psychopatologia dążąca do poznania psychologicznych przyczyn zaburzeń rozpoczęła się od

zainteresowania nerwicami, a w zasadzie jednym z jej rodzajów, mianowicie histerią. Początkowo

wszelkie inne zaburzenia, które nazywano "nerwicowymi" łączono wadliwym funkcjonowaniem

układu nerwowego. Chyba z owego okresu (do końca XIX w.) wzięły się takie określenia jak

"napięcie nerwowe", "granie na nerwach", a już na pewno "choroby nerwowe" na określenie ogółu

zaburzeń psychicznych. W końcu wyróżniono "psychonerwice", do których początkowo zaliczano

właściwie tylko histerię. Tą ostatnią zaczęto spostrzegać jako uwarunkowaną w jakiś sposób

psychologicznie, a nie neurologicznie. Takie rozumienie niejako samo się nasuwało, gdyż histeria

aż "kipiała" od symboliki i dramaturgii, którą trudno byłoby przypisać jedynie mechanice

nerwowej. W histerii objawy przechodziły jedne w drugie, mogły zanikać pod wpływem

zewnętrznych okoliczności lub być wywoływane np. dzięki hipnozie. To wykluczało proste

uszkodzenia tkanki nerwowej. Pojawiło się rozumienie zaburzeń histerycznych jako rodzaju

autosugestii, "wmawiania sobie" choroby przez pacjentki (histeria była przede wszystkim chorobą

kobiet, i "na kobietach" zdobywano pierwsze doświadczenia). Był to już rodzaj widzenia

psychologiczne, lecz bardzo uproszczonego. Nota bene, i dzisiaj pojawia się, i wśród niektórych

lekarzy i pośród ogółu społeczeństwa, pogląd, że ktoś "wmówił sobie chorobę". Nie jest on z

pewnością słuszny, aczkolwiek nie jest też pozbawiony ziarna prawdy. Chorzy rzeczywiście

niejednokrotnie "wmawiają" sobie pewne rzeczy i nie chcą pozwolić na modyfikację swoich

przekonań. Tyle tylko, że na ogół te twierdzenia nie są sednem ich problemu, a raczej zabezpieczają

przed ukazaniem głębszych jego przyczyn. Dlatego nie mogą być zmodyfikowane, gdyż w pewnym

stopniu mają charakter obronny. Chociaż są nieprzyjemne i odrzucane, podświadomie są potrzebne.

Np. ktoś z nerwicą lękową i agorafobią mówi, że boi się, że rozkołacze mu się serce i z tego

powodu umrze na ulicy, a więc nie może wychodzić z domu - w rzeczywistości nie jest zdolny do

samodzielnej psychicznie, podmiotowej egzystencji, a serce jest w pewnym stopniu rodzajem

wymówki; niezależnie od tego, że jego kołatania rzeczywiście nie kontroluje, gdyż cały mechanizm

odbywa się na poziomie nieświadomym.

Bardziej dokładnie psychologiczne podłoże histerii jako pierwsi opisali niezależnie, francuski

psychiatra Pierre Janet oraz austriacki lekarz Josef Breuer. Odnosili się do czynników

podświadomych, dysocjacji (podziału) psychiki, oraz do znaczenia urazowych sytuacji w

kształtowaniu się tego zaburzenia. Szybko temat ten podjął, pracujący początkowo z Breuerem,

Sigmund Freud. Praca tego ostatniego to osobne, monumentalne dzieło. Freud pokazał, że czynniki

psychologiczne grają rolę także we wszystkich pozostałych rodzajach nerwic (nerwicy natręctw,

hipochondrii, nerwicy lękowej itd.). Wskazał także na psychologiczne mechanizmy psychoz

(schizofrenia, melancholia), chociaż tym tematem zajmował się o wiele mniej niż nerwicami, a

także - moim zdaniem - z mniejszym efektem.

Przejdźmy do ogólnego podziału zaburzeń psychicznych. Można podzielić na kilka grup. W

podręcznikach może to być ujęte nieco inaczej, lecz najpowszechniej przyjętym podziałem,

powszechnie funkcjonującym w środowisku psychiatrów, wydaje się być taki oto:

• nerwice

• zaburzenia osobowości

• zaburzenia dysocjacyjne

• psychozy

• zaburzenia psychosomatyczne

• perwersje

• inne (upośledzenie, zaburzenia wynikłe z uszkodzeń mózgu itd.)

Podział ten niekoniecznie wygląda tak samo w podręcznikach, gdyż nazewnictwo psychiatryczne

ulega zmianom (jak się wydaje, nie zawsze sensownym!), jednak on będzie podstawą tematyki

dalszych artykułów. Obecnie w Polsce obowiązuje klasyfikacja ICD-10 ("Międzynarodowa

Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych"), a np. w Stanach DSM-IV

(klasyfikacja podobna, lecz nie identyczna). Co ciekawe, w obu tych podręcznikach

diagnostycznych nie stosuje się np. nazwy "nerwica", która została wycofana. Zamiast tego mówi

się o "zaburzeniach" (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia depresyjno-lękowe itd.).

Jednak słowo "nerwica" jest nadal powszechnie używane w środowisku medyczno-terapeutycznym,

i wydaje się być całkiem użyteczne, wiążąc w jedną grupę problemy, które pod wieloma względami

są podobne. Dlatego posługiwanie się tą nazwą, mimo prób "ulepszania", nie znikło.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: