B.Emeryk-Szajewska i Fidzińska-Dolot - Diagnostyka w chorobach nerwowo mięśniowych.pdf - LECZENIE - Miastenia

Kurs nr 8. Diagnostyka w chorobach nerwowo-miêœniowych

organizatorzy: B. Emeryk-Szajewska, A. Fidziañska-Dolot

1. Jak rozpoznawaæ miopatie wrodzone

S 641

Anna Fidziañska

2. Diagnostyka elektrofizjologiczna dystrofii

S 645

El¿bieta Szmidt-Sa³kowska

3. Kliniczna i genetyczna diagnostyka dystrofii miêœniowej postêpuj¹cej

S 648

Ma³gorzata Dorobek

4. Miopatie zapalne

S 651

Barbara Ryniewicz

5. Wczesna diagnostyka stwardnienia zanikowego bocznego

S 654

Barbara Emeryk-Szajewska

6. Kliniczna i morfologiczna diagnostyka neuropatii

S 657

Hanna Drac

7. Elektrofizjologiczna diagnostyka polineuropatii

S 661

Katarzyna Rowiñska-Marciñska

8. Diagnostyka kliniczna, immunologiczna i neurofizjologiczna miastenii

S 664

Anna Kostera-Pruszczyk

9. Leczenie miastenii

S 667

Halina Strugalska-Cynowska

KURS NR 8 – WYK£AD 1

Jak rozpoznawaæ miopatie wrodzone

Anna Fidziañska

Zespó³ Chorób Nerwowo-Miêœniowych, IMDIK PAN w Warszawie

Podobieñstwo obrazu klinicznego miopatii wro-

dzonych, mimo stale wzrastaj¹cych mo¿liwoœci meto-

dologicznych, stwarza pewne trudnoœci w ich rozpo-

znawaniu i wymaga oceny morfologicznej. Grupê tych

schorzeñ cechuje wystêpowanie rodzinne (tak¿e spora-

dyczne), wczesny pocz¹tek schorzenia, hipoplazja

i os³abienie miêœni, cechy dysmorfizmu kostnego, czê-

sto ³agodny przebieg schorzenia. Podstawowym bada-

niem umo¿liwiaj¹cym dalsz¹ diagnostykê, jest ocena

morfologiczna wycinka miêœniowego, u³atwiaj¹ca dal-

sz¹ diagnostykê molekularn¹. Najczêœciej wystêpuj¹ce

miopatie wrodzone przedstawiono poni¿ej.

1. roku ¿ycia. W literaturze opisane s¹ przypadki o ³agod-

niejszym przebiegu [1]. Charakterystyczn¹ cech¹ morfo-

logiczn¹ jest oœrodkowe u³o¿enie j¹der we w³óknach ma-

³ych (ryc. 1a.), metabolicznie niezró¿nicowanych, z cha-

rakterystycznym gromadzeniem enzymów utleniaj¹cych

w czêœci œrodkowej w³ókna (ryc. 1b.). Ultrastruktura tych

w³ókien wykazuje podobieñstwo do miotub z wczesnego

okresu p³odowego.

Miopatia z oœrodkowo

u³o¿onymi j¹drami

Miopatia miotubularna (MTM1)

Schorzenie o dziedziczeniu autosomalnym dominu-

j¹cym (znane s¹ przypadki recesywne). Gen MYF6,

faktor reguluj¹cy miogenezê, zlokalizowany jest w obrê-

bie chromosomu 12q21. Schorzenie ujawnia siê w dzie-

ciñstwie wiotkoœci¹ i hipoplazj¹ uk³adu miêœniowego,

z os³abieniem miêœni dosiebnych, zajêciem miêœni twa-

rzy. Znane s¹ przypadki o póŸniejszym pocz¹tku. Prze-

bieg schorzenia jest powolny lub stacjonarny. W obrazie

morfologicznym widoczna jest obecnoœæ 2 typów w³ó-

kien – ma³ych 1 typu z oœrodkowo u³o¿onymi j¹drami

i w³ókien typu 2 o prawid³owej œrednicy (ryc. 2.).

Schorzenie recesywne sprzê¿one z p³ci¹. Gen zlokali-

zowano w obrêbie d³ugiego ramienia chromosomu Xq28.

Choruj¹ ch³opcy, nosicielkami s¹ matki. Produktem genu

jest bia³ko – miotubularina, wykazuj¹ca podobieñstwo do

fosfataz tyrozynowych [1]. Klasyczn¹ postaæ schorzenia

cechuje uogólniona wiotkoœæ, ptoza, zajêcie miêœni twarzy,

karku, przepony, deformacja klatki piersiowej, niewydol-

noœæ oddechowa, czêsto koñcz¹ca siê œmierci¹ w ci¹gu

Ryc. 1. Miopatia miotubularna: a) ma³e w³ókna z oœrodkowo u³o¿onymi j¹dra-

mi. HE x 448; b) oœrodkowe gromadzenie enzymów utleniaj¹cych. NADH x 448

Ryc. 2. Miopatia z oœrodkowo u³o¿onymi j¹drami. Przewaga w³ókien

typu 1 z oœrodkowo u³o¿onymi j¹drami. NADH x 448

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 641

Anna Fidziañska

Miopatia nitkowata

receptor miêœniowy. Receptor zlokalizowany w siatce

sarkoplazmatycznej bierze udzia³ w regulacji Ca ++

w miêœniu szkieletowym. Schorzenie cechuje opóŸnio-

ny rozwój ruchowy, wrodzone zwichniêcie stawów bio-

drowych, ró¿ny stopieñ os³abienia miêœni osiowych

i dosiebnych, skrzywienie krêgos³upa, stopy szpotawe

lub p³asko koœlawe. Rozpoznanie jest mo¿liwe na pod-

stawie badania morfologicznego. W rutynowych bar-

wieniach w czêœci centralnej lub obwodowej w³ókna,

widoczne s¹ pojedyncze, okr¹g³e ogniska o odmiennej

barwliwoœci, wykazuj¹ce charakterystyczny ubytek ak-

tywnoœci enzymów utleniaj¹cych i fosforylaz (ryc. 4.).

W mikroskopie elektronowym core cechuje odmienny

od reszty w³ókna uk³ad sarkomerów.

Schorzenie z charakterystycznymi nitkowatymi

strukturami znajdowanymi we w³óknach miêœniowych

[2]. Struktury nitkowate s¹ nastêpstwem mutacji

w zakresie bia³ek sarkomerowych, takich jak beta tro-

pomiozyna – chr. 9p13, alfa tropomiozyna – chr. 1q21,

alfa aktyna chr. – 1q42, nebulina – chr. 2q21, troponi-

na T1 – chr. 19q13. Wszystkie powy¿sze zmutowane

bia³ka ujawniaj¹ siê pod postaci¹ nitkowatych struktur.

Znane s¹ 3 postacie miopatii nitkowatej:

1) postaæ noworodkowa o dziedziczeniu recesywnym,

o ciê¿kim przebiegu, postêpuj¹cym, czêsto koñcz¹-

cym siê zgonem w ci¹gu 1. roku ¿ycia;

2) postaæ dzieciêca powoli postêpuj¹ca lub stacjonar-

na, dziedzicz¹ca siê autosomalnie dominuj¹co. Ce-

chuje j¹ uogólniona wiotkoœæ i szczup³oœæ uk³adu

miêœniowego, zajêcie miêœni twarzy, cechy dysmor-

fizmu kostnego;

3) postaæ doros³a sporadyczna z dosiebnym zajêciem

miêœni koñczyn, czêsto z zajêciem serca.

Miopatia typu multimini-core (MmD)

Schorzenie o dziedziczeniu autosomalnym rece-

sywnym, cechuj¹ce siê obecnoœci¹ ma³ych ubytków ak-

tywnoœci enzymów utleniaj¹cych (ryc. 5a.). W mikro-

skopie elektronowym minicore (ryc. 5b.) cechuje ogni-

skowa dezorganizacja uk³adu sarkomerów i ubytek

mitochondriów. Ferreiro i Fardeau 2002 [4] wyodrêb-

nili 4 formy miopatii:

1) postaæ klasyczn¹ z wczesnym pocz¹tkiem, ciê¿kim

przebiegiem, zajêciem miêœni osiowych, usztywnie-

niem i skrzywieniem krêgos³upa, niewydolnoœci¹

oddechow¹ bêd¹c¹ nastêpstwem mutacji w genie

SEPN1, zlokalizowanym na chromosomie 1p36;

2) postaæ ³agodn¹ z dosiebnym zajêciem miêœni, wiot-

koœci¹ bez zajêcia przepony, bêd¹c¹ nastêpstwem

mutacji w genie RYR1 oraz 2 dodatkowe postacie,

w których zajêciu miêœni szkieletowych towarzyszy

Struktury nitkowate barwi¹ce siê na czerwono na tle

zielonego w³ókna w metodzie Gomoriego (ryc. 3.) oraz

pa³eczkowate struktury rozci¹gaj¹ce siê wzd³u¿ wielu

sarkomerów, widoczne w mikroskopie elektronowym,

s¹ swoistym wyznacznikiem schorzenia (ryc. 3b.).

Miopatia typu central core

Dziedziczy siê autosomalnie dominuj¹co [3], opi-

sano tak¿e przypadki sporadyczne. Gen RYR1, zloka-

lizowany na chromosomie 19q13 koduje ryanodynowy

Ryc. 3. Miopatia nitkowata: a) skupiska ziarnistych struktur. Trich. Gomorie-

go x 1050; b) struktury nitkowate x 5000

Ryc. 4. Miopatia typu central core. Charakterystyczne oœrodkowo u³o¿one

ubytki aktywnoœci pod postaci¹ core. NADH x 448

S 642

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)

Jak rozpoznawaæ miopatie wrodzone

Ryc. 5. Miopatia typu multimini-core: a) ogniskowe drobne ubytki aktywno-

œci enzymów utleniaj¹cych NADH x 448; b) ogniskowa dezorganizacja sar-

komerów. x 3000

Ryc. 6. Miopatia czapeczek. Ubytek aktywnoœci ATP-azy miofibrylarnej na

kszta³t czapeczek. x 448

w jednej formie oftalmoplegia zewnêtrzna, a w dru-

giej wczeœnie pojawiaj¹ce siê przykurcze sugeruj¹ce

formê artrogrypozy. Te ostatnie postacie nie zosta³y

jeszcze zmapowane.

Miopatia czapeczek

Schorzenie cechuje siê wrodzon¹ wiotkoœci¹ uk³a-

du miêœniowego, cechami dysmorfizmu kostnego.

Wyró¿niono 2 postacie schorzenia: ciê¿k¹, koñcz¹c¹

siê œmierci¹ w ci¹gu pierwszych lat ¿ycia i postaæ o ³a-

godnym przebiegu, wymagaj¹c¹ wspomaganego oddy-

chania w porze nocnej. Swoisty dla schorzenia obraz

morfologiczny to wzmo¿ona aktywnoœæ diaforazy

w czêœci obwodowej w³ókna (kszta³t czapeczki) z ubyt-

kiem aktywnoœci ATP-azy miofibrylarnej (ryc. 6.).

W mikroskopie elektronowym, u³o¿one prostopadle

do d³ugiej osi miofibryle, wykazywa³y brak linii A.

Ryc. 7. Miopatia z tubularnymi wtrêtami: a) oœrodkowo u³o¿one, metachro-

matycznie barwi¹ce siê ziarnistoœci. Trich. Gomoriego x 448; b) wzmo¿ona

aktywnoœæ NADH diaforazy. x 448

-diaporazy (ryc. 7b.). TAs wystêpuje w obu typach w³ó-

kien z wyraŸn¹ przewag¹ gromadzenia we w³óknach ty-

pu 2. W mikroskopie elektronowym dwuœcienne, tubu-

larne struktury wype³niaj¹ pola o ró¿nej œrednicy.

Miopatia z tubularnymi agregatami

Rzadkie schorzenie, cechuj¹ce siê obecnoœci¹ tubu-

larnych agregatów (TAs) we w³óknach miêœniowych.

Schorzenie nie zosta³o jeszcze zmapowane. Dziedziczy

siê autosomalnie dominuj¹co i autosomalnie recesyw-

nie. Obraz kliniczny przypomina dystrofiê koñczyno-

wo-obrêczow¹ i cechuje siê powoli postêpuj¹cym os³a-

bieniem miêœni dosiebnych obu obrêczy. Cech¹ swoist¹

w badaniach morfologicznych jest obecnoœæ ziarni-

stych, czerwono barwi¹cych siê w trichromie Gomorie-

go, skupisk u³o¿onych obwodowo lub oœrodkowo (ryc.

7a.), wykazuj¹cych intensywn¹ aktywnoœæ NADH-

Miopatia z cytoplazmatycznymi

wtrêtami

Cech¹ swoist¹ tej grupy miopatii jest obecnoœæ we

w³óknach miêœniowych cia³ek cytoplazmatycznych.

Znane s¹ 3 postacie tej miopatii:

1) postaæ wczesnodzieciêca, koñczynowo-obrêczowa

o dziedziczeniu recesywnym z zajêciem serca, nie-

wydolnoœci¹ oddechow¹;

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 643

B.Emeryk-Szajewska i Fidzińska-Dolot - Diagnostyka w chorobach nerwowo mięśniowych.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: