PORAŻENIE NERWU POŚRODKOWEGO

1. A. Bochenek  „Anatomia człowieka tom V“
2. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

EPIDEMIOLOGIA:

·

ETIOLOGIA:

· więzadło Struthersa :

-          u ok. 3% ludzi występuje na przyśrodkowej powierzchni kości ramiennej wyrostek nadkłykciowy

-          między nim, a nadkłykciem przyśrodkowym rozciąga się owe więzadło

-          może uciskać przebiegający pod nim nerw pośrodkowy i t. ramienną

· nieprawidłowe naczynia przeszywajace :

-          mogą przeszywać pień nerwu

-          objawy mogą wystąpić w sposób nagły

· urazy barku :

-          rzadko powodują uszkodzenie n. pośrodkowego

· uraz okolicy łokciowej (zwł. złamania nadkłykciowe) :

-          często uszkodzenie pnia nerwu, lub jego gałęzi n. międzykostnego przedniego

· zespół m. nawrotnego obłego :

-          ucisk miedzy głowami tego mięśnia

· zespół cieśni nadgarstka :

-          ucisk przez przerośniety troczek zginaczy

-          najczęstsza przyczyna uszkodzenia n. posrodkowego

PATOGENEZA:

· przebieg nerwu :             

-          rozpoczyna się w dole pachowym z pęczków przysrodkowego (C8 – Th1) i bocznego (C5 – C6)

-          łączą się na przedniej powierzchni a. axillaris

-          biegnie w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego

-          krzyżuje a. brachialis przechodząc z jej strony bocznej na przyśrodkową

-          do dołu łokciowego wchodzi pod rozścięgnem m. dwugłowego

-          w górnej części przedramienia między głowami m.  pronator teres

-          nastepnie głeboko między m. flexor digitorum superficialis i profundus

-          w dolnej części przedramienia powierzchownie między ścięgnami m. flexor carpi radialis i m. palmaris longus w kanale nadgarstka pod troczkiem zginaczy

-          przechodzi na dłoń

-          dzieli się na nn. digitales palmares communes, a te na nn. digitales palmares prioprii

· zakres zaopatrywania :

-          większość mięśni przedniej grupy przedramienia :

®    m. pronator teres

®    m. palmaris longus

®    m. flexor carpi radialis

®    m. flexor digitorum profundus (brzusiec dla 2 i 3 palca)

®    m. flexor digitorum superficialis

®    m. flexor pollicis longus

®    m. pronator quadratus

-          większość mięśni kłebu kciuka :

®    m. odwodziciel krótki

®    caput superficiale m. flexoris pollicis brevis

®    m. przeciwwstawiacz

-          2, lub 3 pierwsze mięśnie glistowate

-          skróra 2/3 dłoni od strony promieniowej i 3,5 palca po stronie dłoniowej

-          po stronie grzbietowej te palce w obrębie paliczków środkowych i dalszych

OBRAZ  KLINICZNY:

· utrudnienie nawracania przedramienia :

-          ze względu na uszkodzenie mm. nawracaczy

· utrudnienie zginania dłoniowego nadgarstka :

-          czynność ta jest znacznie osłabiona, jednak m. flexor carpi ulnaris zgina (ręka odchyla się jednocześnie w stronę łokciową)

· utrudnione zginanie palców :

-          zaciśnięcie pieści jest niemożliwe

-          zgina się jedynie palec 4 i 5, ale i tak nie całkiem bo m. zginacz powierzchowny jest porażony

-          zgięcie palca 2 i 3 może odbywać się tylko w nieznacznym stopniu i to tylko w stawach śródręczno – paliczkowych na które działają mm. międzykostne unerwione przez n. ulnaris

-          wskutek w. wym. zaburzeń przy próbie zaciśnięcia ręki w pięść kciuk, wskaziciel i palec środkowy pozostają wyprostowane (ręka błogosławiąca)

· upośledzenie ruchów kciuka :

-          nie można wykonać zginania i przeciwwstawiania

-          przywodzenie odbywa się prawidłowo (n. ulnaris)

-          odwodzenie jest zachowane częściowo (zachowana czynność m. odwodziciela długiego)

-          ze względu na niemożność przeciwwstawiania i zginania z jednoczesną przewagą mięśni prostujących i przywodzących kciuk ustawia się w tej samej płaszczyźnie co dłoń (ręka małpia)

· zaniki mięśni kłębu :

-          po pewnym czasie

· zaburzenia czuciowe :  tj unerwienie czuciowe

ZESPOŁY UCISKOWE :

· zespół mieśnia nawrotnego obłego :

-          występuje ucisk pomiędzy głowami tego mięśnia

-          nieraz stwierdza się tylko bolesność górnej części przedramienia

-          po dłuższej pracy ręcznej pojawiać się mogą parestezje i drętwienia palców oraz osłabienie siły mięśniowej ręki

-          ucisk na górna część przedramienia może wywołać ból

-          niekiedy objaw Tinela w tej okolicy

· zespół nerwu międzykostnego przedniego :

-          występuje porażenie m.pronator quadratus (odnerwienie w EMG) i dwu pierwszych mm. glistowatych

-          upośledzenie zgięcia kciuka w stawie międzypaliczkowym i palca wskazującego w stawie międzypaliczkowym dalszym, czasem także zginanie palca 3

· zespół cieśni nadgarstka :

              -  vide zespół cieśni nadgtrstka

             PORAŻENIE NERWU ŁOKCIOWEGO

3. A. Bochenek  „Aantomia człowieka tom V“
4. R. Mazur i wsp. „Podstwy kliniczne neurologii“

  ETIOLOGIA:

· złamania nadkłykcia, lub kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej :

· pęknięcie ścięgna m. dwugłowego :

· ucisk przez arkady Struthersa :

· ucisk w kanale n. łokciowego :

-          przez przerosła tkankę łączną

-          przez przerosłą głowę przyśrodkową m. trójgłowego

-          przez ściegno m. trójgłowego (zespół strzelającego ścięgna)

-          dodatkowy mięsień : nadkłykciowo – łokciowy (występuje u 30% ludzi)

-          zapalenie stawu łokciowego

-          torbiele galaretowate pochewek ścięgnistych

-          przewlekły ucisk zewnętrzny :

®    praca biórowa

®    nawykowe opieranie łokcia o brzeg  otwartego  okna podczas jazdy samochodem

®    ułożenie w czasie znieczulenia ogólnego

· ucisk między głowami m. flexor carpi ulnaris :

-          przez pasmo powięziowe Osborne’a

· ucisk w okolicy nadgarstka (na ramus palmaris) :

-          przez t. łokciową (położoną bocznie do nerwu)

-          przez dodatkowy mięsień (dłoniowy krótki)

-          przez tkankę łączną

-          przez torbiele galaretowate pochewek ścięgnistych

-           

PATOGENEZA:

· przebieg nerwu łokciowego :

-          powstaje z pęczka przyśrodkowego (C8 – Th1)

-          w jamie pachowej leży między tętnicą i żyłą pachową

-          przechodzi na ramię z t. ramienną i biegnie w bruździe przyśrodkowej m. dwugłowego

-          następnie oddala się od tętnicy ku tyłowi

-          w połowie długości ramienia przeszywa przegrodę międzymięśniową przyśrodkową

-          pozostaje w ścisłym związku z pasmem łącznotkankowym rozpiętym między przegrodą międzymięśniową przyśrodkową, a głową przyśrodkową mięśnia trójgłowego (arkady Struthersa)

-          biegnie w bruzdzie nerwu łokciowego zawijając się wokół nadkłykcia przyśrodkowego (w tej okolicy pokryty jest jedynie skórą i pasmem ścięgnistym powięzi)

-          między głowami m. flexor carpi ulnaris przechodzi na przedramię

-          biegnie między m. flexor carpi ulnaris, a m. flexor digitorum profundus

-          w dolnej częsci przedramienia dzieli się na ramus dorsalis manus i ramus palmaris manus

-          ramus dorsalis manus przechodzi na grzbiet ręki zawijając się dookoła k. łokciowej

-          ramus palmaris manus przechodzi pod powierzchowną warstwą troczka zginaczy (więzadłem dłoniowym nadgarstka uworzonym przez dystalną część powięzi przedramienia) na dłoniową powierzchnię ręki i dzieli się na ramus profundus i superficialis

· zakres zaopatrzenia :

-          m. flexor carpi ulnaris i część łokciowa m. flexor digitorum profundus (dla 3, 4 i 5 palca)

-          mm. kłębika

-          mm. międzykostne

-          mm. glistowate III i IV

...