Skierowanie do ZUS(1).pdf

Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

ISSN 1734-9036

SPECJALISTA ds. BHP

Nr 19

Kwiecień 2007

www.specjalistadsbhp.pl , hasło: wypadek

Dokumentacja bhp

........................................................................ ........................................................................

(piecz pracodawcy) (miejscowo i data)

Skierowanie do Zakadu Ubezpiecze Spoecznych

Zakad Ubezpiecze Spoecznych

Oddzia/Inspektorat/Biuro *

..................................................................................................

(adres)

....................................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

kieruje do lekarza orzecznika ZUS, celem okrelenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy

pracy * , w drodze do pracy * , w drodze z pracy *

w dniu...................................... r. o godzinie.... i dokonania wypaty

jednorazowego odszkodowania * :

Pani/Pana * ................................................................................,

córk/syna * ...............................................................................,

(imi i nazwisko)

urodzon/urodzonego............................................................... w miejscowoci......................................................................,

(data urodzenia)

w województwie...................................................................., legitymujc/legitymujcego si dowodem osobistym serii...

i numerze........................................................, PESEL..................................................., NIP...................................................,

zamieszka/zamieszkaego w........................................................, ulica/aleja/plac * .................................................................,

numer domu..., numer mieszkania...

Jednoczenie owiadczamy:

1) wymieniona/wymieniony * pracownica/pracownik * zatrudniona/zatrudniony * jest w naszym zakadzie pracy od dnia

................................ r. na stanowisku................................................................................ w wymiarze...........................

na podstawie umowy o prac zawartej na czas nieokrelony/okrelony od dnia..................................... r. do

dnia..................................... r./na umow zlecenie * ;

2) zakad jest jednostka gospodarki uspoecznionej/nieuspoecznionej * ;

3) zakad jest patnikiem skadek ZUS i odprowadza je na bieco do:..............................................................................

.............................................................................................................................................................................................,

(nazwa i siedziba banku)

na konto numer:

– skadki na ubezpieczenia spoeczne – numer konta:.....................................................................................................,

– skadki na ubezpieczenia zdrowotne – numer konta:....................................................................................................,

– skadki na FP i FGP – numer konta:...........................................................................................................................;

4) REGON:..............................................................................................................................................................................;

5) NIP:.....................................................................................................................................................................................;

6) EKD:....................................................................................................................................................................................

Zaczniki:

1. ............................................................................................

2. ............................................................................................

3. ............................................................................................

4. ............................................................................................

..........................................................................

(piecz i podpis pracodawcy lub osoby

upowanionej do skadania owiadcze w jego imieniu)

– niepotrzebne skreli

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: