Skierowanie do ZUS(1).pdf
(
42 KB
)
Pobierz
ANH 19.indd
Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 19
Kwiecień 2007
www.specjalistadsbhp.pl
, hasło:
wypadek
Dokumentacja bhp
A
........................................................................ ........................................................................
(piecz pracodawcy) (miejscowo i data)
B
Skierowanie do Zakadu Ubezpiecze Spoecznych
C
Zakad Ubezpiecze Spoecznych
Oddzia/Inspektorat/Biuro
*
..................................................................................................
..................................................................................................
(adres)
....................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
kieruje do lekarza orzecznika ZUS, celem okrelenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy
pracy
*
, w drodze do pracy
*
, w drodze z pracy
*
D
E
F
w dniu...................................... r. o godzinie.... i dokonania wypaty
G
jednorazowego odszkodowania
*
:
Pani/Pana
*
................................................................................,
córk/syna
*
...............................................................................,
(imi i nazwisko)
urodzon/urodzonego............................................................... w miejscowoci......................................................................,
(data urodzenia)
w województwie...................................................................., legitymujc/legitymujcego si dowodem osobistym serii...
i numerze........................................................, PESEL..................................................., NIP...................................................,
zamieszka/zamieszkaego w........................................................, ulica/aleja/plac
*
.................................................................,
numer domu..., numer mieszkania...
H
I
J
K
L
Jednoczenie owiadczamy:
1) wymieniona/wymieniony
*
pracownica/pracownik
*
zatrudniona/zatrudniony
*
jest w naszym zakadzie pracy od dnia
................................ r. na stanowisku................................................................................ w wymiarze...........................
na podstawie umowy o prac zawartej na czas nieokrelony/okrelony od dnia..................................... r. do
dnia..................................... r./na umow zlecenie
*
;
2) zakad jest jednostka gospodarki uspoecznionej/nieuspoecznionej
*
;
3) zakad jest patnikiem skadek ZUS i odprowadza je na bieco do:..............................................................................
.............................................................................................................................................................................................,
(nazwa i siedziba banku)
Ł
M
N
O
P
na konto numer:
– skadki na ubezpieczenia spoeczne – numer konta:.....................................................................................................,
– skadki na ubezpieczenia zdrowotne – numer konta:....................................................................................................,
– skadki na FP i FGP – numer konta:...........................................................................................................................;
R
S
4) REGON:..............................................................................................................................................................................;
5) NIP:.....................................................................................................................................................................................;
6) EKD:....................................................................................................................................................................................
Ś
T
Zaczniki:
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
U
W
Z
..........................................................................
(piecz i podpis pracodawcy lub osoby
upowanionej do skadania owiadcze w jego imieniu)
– niepotrzebne skreli
Ź
Ż
*
Plik z chomika:
lublinek3
Inne pliki z tego folderu:
Ramowa instrukcja BHP.rtf
(40 KB)
Instrukcja BHP dla ślusarzy.rtf
(58 KB)
Instrukcja BHP przy spawaniu elektrycznym.rtf
(174 KB)
Instrukcja BHP przy obsłudze pilarki spalinowej.rtf
(51 KB)
Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem.pdf
(65 KB)
Inne foldery tego chomika:
- █▬█ █ ▀█▀ NOWOŚCI FILMOWE 2013 ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬
- ▧ ▍- FILMY - 1950-2013
- przerazajace ▧ ▍- FILMY - PRZERAŻAJĄCE 2014
Pliki dostępne do 08.07.2024
! Dwóch papieży (2019) chomikuj 555
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin