wniosek_wpis_liste_agent.pdf

ÈÈÈÈÈÈ dnia ............. 200.. r.

(miejscowoĻę)

.......................................................

(imiħ i nazwisko)

.......................................................

(ulica, nr domu, mieszkania)

.......................................................

(kod pocztowy, nazwa miejscowoĻci)

.......................................................

(numer dowodu osobistego lub innego

dokumentu potwierdzajĢcego toŇsamoĻę)

Dyrektor Izby Celnej

w Warszawie

ul. Modliıska 4

03-216 Warszawa

WNIOSEK O WPIS NA LISTĦ AGENTìW CELNYCH

W zwiĢzku:

- ze zþoŇeniem egzaminu na agenta celnego z wynikiem pozytywnym (zaĻwiadczenie z dnia

................................. nr ewidencyjny ............................................. )*

- z uzyskaniem decyzji Ministra Finansw o uznaniu kwalifikacji do wykonywania zawodu

agenta celnego (decyzja z dnia .................................... nr ......................................... )*

wnoszħ o wpisanie mnie na listħ agentw celnych.

JednoczeĻnie oĻwiadczam, Ňe:

- posiadam miejsce zamieszkania we Wsplnocie, mam peþnĢ zdolnoĻę do czynnoĻci

prawnych i korzystam z peþni praw publicznych oraz posiadam numer identyfikacji

podatkowej NIP ........................................... 1) ,

- wedþug stanu na dzieı sporzĢdzenia wniosku dane zawarte we wniosku sĢ prawdziwe oraz

dane i informacje wynikajĢce z zaþĢczonych do wniosku dokumentw sĢ aktualne.

.....................................................

(podpis wnioskodawcy)

ZaþĢczniki:

1) uwierzytelniona kserokopia dokumentu,

potwierdzajĢcego posiadanie co najmniej Ļredniego wyksztaþcenia,

2) uwierzytelniona kserokopia aktualnej informacji

z Krajowego Rejestru Karnego,

3) uwierzytelniona kserokopia dokumentu o nadaniu

numeru identyfikacji podatkowej NIP 1) .

* niepotrzebne skreĻlię

1) Nie dotyczy osb, ktre na podstawie przepisw odrħbnych

nie podlegajĢ obowiĢzkowi ewidencyjnemu w zakresie

uzyskania numeru identyfikacji podatkowej NIP