pals.pdf

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

u dzieci

Dominique Biarent, Robert Bingham, Sam Richmond, Ian Maconochie,

Jonathan Wyllie, Sheila Simpson, Antonio Rodriguez Nunez, David Zideman

Wst ˛ p

nie podejmowali resuscytacji w obawie, ˙e zrobia˛

dziecku krzywde˛. Ta obawa wynika z prze´wiadczenia,

i˙ wytyczne dotycza ˛ ce resuscytacji dzieci sa ˛ inne.

Głównym obszarem bada ´ była mo˙liwo´ ´ wykorzysta-

nia tych samych wytycznych dla wszystkich: zarówno

dorosłych, jak i dzieci. Rozpocze˛cie resuscytacji przez

´wiadków zdarzenia znacza ˛ co poprawia prze˙ywal-

no´ ´ [9, 10]. Istnieja˛ równie˙ silne dowody oparte na

zwierze˛cych modelach pediatrycznych, ˙e nawet samo

wykonywanie uciskania klatki piersiowej lub wentylowa-

nie powietrzem wydechowym jest lepsze ni˙ nie robie-

nie niczego [11].

PROCES OPRACOWYWANIA WYTYCZNYCH

Europejska Rada Resuscytacji — European Resuscita-

tion Council (ERC) wydała wytyczne dotycza ˛ ce za-

awansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci

(Paediatric Life Support — PLS) w 1994, 1998 i 2000

roku [1–4]. Ostatnie wytyczne były oparte na Internatio-

nal Consensus on Science opublikowanym przez Ame-

rican Heart Association we współpracy z International

Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR).

Przygotowano i przeprowadzono serie˛ bada ´ z za-

kresu resuscytacji, opartych na wiarygodnych fak-

tach naukowych, które zostały zebrane i opublikowa-

ne w sierpniu 2000 roku jako Guidelines 2000 for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Car-

diovascular Care [5–6].

Wynika z tego, ˙ e prze˙ywalno´ ´ mo˙ na popra-

wi ´, je´ li ´ wiadkowie zdarzenia, którzy do tej pory

nie podejmowali działa ´, zostana˛ zache˛ceni do

rozpocze ˛ cia resuscytacji, nawet je´ li nie be ˛ da ˛ po-

ste˛powa ´ zgodnie z algorytmem opracowanym dla

dzieci.

Istnieja ˛ wyra ´ne ró˙nice pomie ˛ dzy wyste ˛ puja ˛ ca ˛ zwy-

kle u dorosłych sercowa˛ przyczyna˛ zatrzymania kra˛-

˙enia, a cze˛stsza˛ u dzieci przyczyna˛ oddechowa˛

[12], dlatego odmienny algorytm jest uzasadniony

dla tych, którzy pracuja˛ z dzie ´mi w stanach zagro-

˙enia ˙ycia (zazwyczaj sa ˛ to osoby z wykształce-

niem medycznym). W zwia˛zku z tym osoby te wyma-

gaja˛ bardziej zaawansowanego szkolenia.

Proces ten został powtórzony w latach 2004–2005,

czego efektem był CoSTR. Informacje w nim zawarte

zostały jednocze´nie opublikowane w Resuscitaton ,

Circulation i Paediatrics w listopadzie 2005 roku [7–8].

Grupa Robocza ERC do spraw PLS przeanalizowała

ten dokument, poparty literatura ˛ naukowa ˛ i w wytycz-

nych zarekomendowała ERC zmiany dotycza˛ce zabie-

gów resuscytacyjnych u dzieci. Zmiany te przedstawio-

ne sa˛ w tym rozdziale.

STOSUNEK UCI ´ NIE ˛ C ´ DO WENTYLACJI

ZMIANY W WYTYCZNYCH

Zalecenia ILCOR uzale˙niały stosunek uci´ nie˛ ´ klat-

ki piersiowej do ilo´ ci oddechów od faktu, czy obec-

ny jest jeden, czy wie˛cej ni˙ jeden ratownik. ILCOR

zaleca, aby ratownicy przedmedyczni, którzy zazwy-

czaj ucza˛ sie˛ techniki resuscytacji wykonywanej

przez jednego ratownika, byli uczeni stosowania 30

uci´ nie˛ ´ do 2 oddechów ratowniczych. Stosunek ten

jest taki sam jak w wytycznych dotycza ˛ cych resuscy-

tacji dorosłych i umo˙liwia resuscytacje˛ dzieci z wy-

korzystaniem jak najmniejszej ilo´ ci dodatkowych in-

formacji. Dwóch lub wie˛cej ratowników, z obowia˛z-

kiem udzielania pomocy, nale˙y uczy ´ techniki 15 : 2,

co zostało zatwierdzone na podstawie bada ´ na ma-

nekinach i zwierze˛tach [13–17]. Sa˛ to osoby z wy-

kształceniem medycznym, które powinny przej´ ´ roz-

szerzone szkolenie, ukierunkowane szczególnie na

Wprowadzanie zmian w wytycznych było odpowie-

dzia˛ na nowe przekonywaja˛ce dowody naukowe,

a tam gdzie to mo˙liwe miało na celu uproszczenie

wytycznych, aby ułatwi ´ nauczanie i zapamie˛tywanie.

Do tej pory brak było wiarygodnych dowodów nau-

kowych opartych na wynikach bada ´ dotycza ˛ cych

resuscytacji u dzieci. Niektóre wnioski sformułowa-

no na podstawie prac do´ wiadczalnych na zwierze˛-

tach, a inne na podstawie danych dotycza˛cych lu-

dzi dorosłych.

Opracowuja˛c aktualne wytyczne, poło˙ono du˙y na-

cisk na uproszczenie procedur. Dane dotycza˛ce resus-

cytacji dzieci nie sa˛ liczne, gdy˙ wielokrotnie ratownicy

109

Rozdział 6

resuscytacje˛ pacjentów pediatrycznych. Nie ma ˙ad-

nych danych popieraja˛cych wy˙szo´ ´ któregokolwiek

stosunku wentylacji do uciskania klatki piersiowej

u dzieci. CV 5 : 1 i 15 : 2 były analizowane na pod-

stawie bada ´ na manekinach, zwierze˛tach i mode-

lach matematycznych. Istnieje coraz wie ˛ ksza ilo´ ´

dowodów, ˙e stosunek 5 : 1 nie zapewnia wystarcza-

ja˛cej liczby uci´ nie˛ ´ [14, 18].

dziecko natomiast jest to pacjent pomie˛dzy 1. ro-

kiem ˙ycia a okresem pokwitania. Zró˙ nicowanie

na niemowle˛ta i dzieci starsze jest konieczne, po-

niewa˙ wyste˛puje kilka istotnych ró˙ nic pomie˛dzy

tymi dwiema grupami.

TECHNIKA UCISKANIA KLATKI PIERSIOWEJ

Modyfikacja oparta na nowej definicji wieku umo˙li-

wia uproszczenie zalece ´ dotycza ˛ cych uciskania

klatki piersiowej. Zalecenia dotycza˛ce wyznacze-

nia miejsca uci´ nie˛ ´ klatki piersiowej u niemowla˛t

sa˛ teraz takie same, jak u dzieci starszych. Istnie-

ja˛ dowody, ˙ e zastosowanie poprzednich zalece ´

mogło powodowa ´ w rezultacie uciskanie nadbrzu-

sza [20]. Technika uciskania klatki piersiowej u nie-

mowla˛t pozostała ta sama: dla jednego ratownika

technika dwóch palców, natomiast dla dwóch lub

wie ˛ cej ratowników technika dwóch kciuków i dłoni

obejmuja ˛ cych klatke ˛ piersiowa ˛ [21–25]. W przypad-

ku starszych dzieci nie ma ju˙ podziału na techni-

ke˛ jednej lub dwóch dłoni [26]. Główny nacisk jest

poło˙ony na osia˛gnie˛cie odpowiedniej głe˛boko´ ci

uci´ nie˛ ´ z jak najmniejszymi przerwami, przy u˙ y-

ciu jednej lub dwóch dłoni w zale˙ no´ ci od wyboru

ratownika.

Nie ma uzasadnienia dla u˙ ywania dwóch ró˙ nych

technik uci´ nie˛ ´ do wentylacji u dzieci poni˙ ej lub

powy˙ ej 8. roku ˙ ycia, dlatego jednolita technika

15 : 2 resuscytacji prowadzonej przez kilka osób

z wykształceniem medycznym jest logicznym

uproszczeniem.

Nie ma ˙adnej korzy´ ci z tego uproszczenia, je´ li ra-

townicy przedmedyczni byliby uczeni zastosowania

innej techniki uci´ nie˛ ´ do wentylacji gdy jest ich

dwóch. Osoby maja ˛ ce obowia ˛ zek udzielania pomocy

moga˛ u˙y ´ techniki 30 : 2 je´ li sa˛ same, szczególnie

gdy nie osia˛gaja˛ wystarczaja˛cej liczby uci´ nie˛ ´ z po-

wodu konieczno´ ci wykonywania naprzemiennie wen-

tylacji i uci´ nie˛ ´.

DEFINICJA WIEKU

Zastosowanie jednej techniki uci´ nie˛ ´ do wentyla-

cji u dzieci we wszystkich grupach wiekowych,

wraz z obni˙ eniem w zaleceniach dolnego limitu

wieku zastosowania automatycznych defibrylato-

rów zewne˛trznych AED sprawia, ˙ e utrzymanie po-

działu wytycznych na te dla dzieci powy˙ ej i poni-

˙ ej 8. roku ˙ ycia jest zbyteczne. Ró˙ nice pomie ˛ -

dzy resuscytacja˛ dzieci i dorosłych sa˛ głównie

oparte na ró˙ nej etiologii zatrzymania kra˛˙ enia,

u dzieci, w odró˙nieniu od dorosłych, NZK ma

rzadko przyczyne˛ kardiologiczna˛. Pocza˛tek pokwi-

tania, który jest fizjologicznym ko ´ cem dzieci ´ -

stwa, jest najbardziej logiczna˛ górna˛ granica˛ wie-

ku w wytycznych pediatrycznych. Ułatwia to okre-

´ lenie górnej granicy wieku w wytycznych, w prze-

ciwie ´ stwie do limitu w latach, poniewa˙ wiek mo-

˙ e nie by ´ znany w momencie rozpocze ˛ cia resu-

scytacji. Wyja´ niaja˛c, niewła´ ciwe i niepotrzebne

jest oficjalne ustanawianie pocza˛tku pokwitania.

Je´ li ratownicy sa˛ przekonani, ˙ e pacjentem jest

dziecko, powinni u˙ y ´ wytycznych dla pacjenta pe-

diatrycznego.

AUTOMATYCZNE DEFIBRYLATORY ZEWNE˛TRZNE (AED)

Doniesienia opublikowane od czasu wydania Mie˛-

dzynarodowych Wytycznych Resuscytacji 2000 mó-

wiły o bezpiecznym i skutecznym u˙ yciu AED

u dzieci poni˙ ej 8. roku ˙ ycia. Ponadto ostatnie ba-

dania pokazały, ˙ e AED sa ˛ w stanie dokładnie roz-

pozna ´ zaburzenia rytmu u dzieci i istnieje bardzo

małe prawdopodobie ´stwo aby zalecały defibryla-

cje˛ gdy jest ona niewskazana [29, 30]. Wskutek te-

go zalecenia u˙ ycia AED zostały skorygowane

i do grupy pacjentów wła˛czono wszystkie dzieci po-

wy˙ej 1. roku ˙ycia [31]. Niemniej jednak, je´ li

istnieje prawdopodobie ´stwo, ˙ e AED trzeba be˛-

dzie u˙y ´ u dzieci, nabywca powinien sprawdzi ´,

czy działanie okre´ lonego modelu było testowane

pod ka˛tem zaburze ´ rytmu wyste˛puja˛cych u dzie-

ci. Obecnie wielu producentów dostarcza na zamó-

wienie dziecie˛ce elektrody samoprzylepne lub opro-

gramowanie standardowo obni˙ aja˛ce energie˛ urza˛-

dzenia do 50–75 J [32]. Takie urza ˛ dzenia sa ˛ zale-

cane dla dzieci pomie˛dzy 1. a 8. rokiem ˙ycia [33,

34]. Je´ li taki system lub urza˛dzenie z re˛cznym

wyborem energii jest niedoste˛pne, w przypadku

dzieci powy˙ ej 1. roku ˙ ycia mo˙ na zastosowa ´

niezmodyfikowane AED przeznaczone dla doros-

łych [35]. Nie ma aktualnie wystarczaja˛cych dowo-

dów za lub przeciw u˙yciu AED u dzieci poni˙ ej 1.

roku ˙ycia.

Je´ li ´le oceniono wiek poszkodowanego, i okazu-

je sie˛ on by ´ młodym dorosłym, szkoda be˛dzie nie-

wielka, jako ˙e badania nad etiologia ˛ wykazały, ˙ e

pediatryczne przyczyny zatrzymania kra˛˙enia utrzy-

muja˛ sie˛ nadal a˙ do wczesnej dojrzało´ ci [19]. Za

niemowle˛ uznajemy dziecko poni˙ej 1. roku ˙ycia,

110

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

po defibrylacji ni˙ energie jednofazowe [33, 34,

37–40]. Aby upro´ ci ´ sekwencje i utrzyma ´ zgod-

no´ ´ z technikami BLS i ALS u dorosłych, u dzieci

zalecana jest strategia pojedynczej defibrylacji

z u˙ yciem niewzrastaja˛cej dawki energii 4 J/kg

(jednofazowej lub dwufazowej).

DEFIBRYLATORY MANUALNE

Rekomendacje z 2005 Consensus Conference

(C2005) dotycza˛ce leczenia migotania komór (VF)

i cze˛stoskurczu komorowego bez te˛tna (VT) u dzie-

ci zalecaja ˛ szybkie wykonanie defibrylacji. W za-

awansowanych zabiegach resuscytacyjnych u do-

rosłych zalecane jest wykonanie jednej defibryla-

cji, a naste˛pnie rozpocze˛cie BLS bez sprawdzania

te ˛ tna lub ponownej oceny rytmu (patrz rozdział 3).

Naste˛pstwem tej strategii pojedynczej defibrylacji

za pomoca˛ defibrylatora jednofazowego u doros-

łych jest zalecenie dostarczenia pocza˛tkowej daw-

ki energii wy˙ szej ni˙ poprzednio stosowane

(360 J zamiast 200 J) (patrz rozdział 3). Nieznany

jest najwła´ ciwszy poziom energii bezpiecznej

i efektywnej defibrylacji u dzieci, ale modele zwie-

rze˛ce i nieliczne kliniczne przypadki pediatryczne

pokazuja˛, ˙ e dawka wie˛ksza ni˙ 4 J/kg jest sku-

teczna i nie wywołuje efektów ubocznych [27, 34,

36, 37]. Energie dwufazowe sa˛ co najmniej równie

skuteczne i powoduja˛ mniej dysfunkcji miokardium

KOLEJNO ´ C ´ POSTE˛POWANIA W PRZYPADKU

OBECNO ´ CI CIAŁA OBCEGO W DROGACH

ODDECHOWYCH U DZIECI

Wytyczne dotycza˛ce poste˛powania w przypadku

obecno´ ci ciała obcego w drogach oddechowych

u dzieci (Foreign-Body Airway Obstruction — FBAO)

zostały uproszczone i ujednolicone z wytycznymi

poste˛powania u dorosłych. Zmiany te be˛da˛ omówio-

ne na ko ´cu tego rozdziału.

W dalszej cze ˛ ´ ci tekstu u˙ycie rodzaju me ˛ skiego od-

nosi sie ˛ równie˙ do rodzaju ˙e ´skiego, a słowo

„dziecko” dotyczy zarówno niemowle˛cia jak i dziec-

ka, chyba, ˙e be˛dzie podane inaczej.

111

Rozdział 6

6a. PODSTAWOWE ZABIEGI

RESUSCYTACYJNE U DZIECI

nie potrza˛saj niemowle˛ciem i dzieckiem, je´ li

podejrzewasz u niego uraz szyjnego odcinka

kre˛gosłupa.

Kolejno´ ´ post ˛powania

3a. Je´li dziecko odpowiada lub porusza sie˛:

Ratownicy, którzy umieja˛ wykonywa ´ BLS u do-

rosłych i nie posiadaja˛ konkretnej wiedzy z zakre-

su resuscytacji dzieci, moga ˛ u˙ ywa ´ sekwencji dla

dorosłych z zastrze˙ eniem, ˙ e powinni najpierw

wykona ´ 5 oddechów ratowniczych, a naste˛pnie

przez minute˛ prowadzi ´ BLS zanim udadza˛ sie˛ po

pomoc. (ryc. 6.1, patrz te˙ wytyczne BLS u do-

rosłych).

pozostaw dziecko w pozycji w jakiej je zastałe´

(pod warunkiem, ˙e jest ona dla niego bezpieczna),

oce ´ jego stan i udziel pomocy w razie potrzeby,

powtarzaj regularnie ocene˛ stanu ogólnego dziecka.

3b. Je´li dziecko nie reaguje:

Poni˙sza sekwencja ma by ´ stosowana przez ratow-

ników z obowia˛zkiem udzielenia pomocy pracuja˛-

cych z dzie ´mi w stanach zagro˙enia ˙ycia (zwykle

osoby z wykształceniem medycznym).

gło´no wołaj o pomoc,

udro˙nij drogi oddechowe dziecka poprzez od-

gie ˛ cie głowy i uniesienie ˙uchwy w naste ˛ puja ˛ -

cy sposób:

1. Upewnij sie˛, ˙e jest bezpiecznie zarówno dla cie-

bie jak i dla dziecka.

pocza˛tkowo w pozycji zastanej, umie´ ´ re˛-

ke˛ na czole dziecka i delikatnie odegnij je-

go głowe˛ ku tyłowi,

2. Sprawd ´ reakcje˛ dziecka:

w tym samym czasie umie´ ´ opuszki palca

(lub palców) pod bródka˛ dziecka i unie´ ja˛;

nie naciskaj na tkanki mie˛kkie pod bródka˛,

bo mo˙esz spowodowa ´ niedro˙no´ ´ dróg

oddechowych,

delikatnie potrza˛´ nij dzieckiem i zapytaj gło´-

no: „Czy wszystko w porza˛dku?”,

je´li wcia ˛ ˙ masz trudno´ ci z udro˙nieniem

dróg oddechowych, spróbuj metody wysu-

nie˛cia ˙uchwy; połó˙ palce wskazuja˛ce oby-

dwu ra˛k za ˙uchwa˛ dziecka, po jej bokach

i popchnij ja ˛ do przodu,

obie metody moga˛ by ´ łatwiejsze do wyko-

nania, je´ li dziecko zostanie delikatnie obró-

cone na plecy.

Je˙eli podejrzewasz istnienie urazu okolicy szyi, sta-

raj sie˛ udro˙ni ´ drogi oddechowe, u˙ywaja˛c jedynie

metody wysunie˛cia ˙uchwy. Je´ li nadal jest to nie-

skuteczne, zastosuj niewielkie odchylenie głowy do

tyłu, do momentu a˙ drogi oddechowe zostana ˛

udro˙nione.

4. Utrzymuja˛c dro˙no´ ´ dróg oddechowych wzro-

kiem, słuchem i dotykiem oce ´, czy wyste˛puja˛

prawidłowe oddechy poprzez przysunie˛cie swojej

twarzy blisko twarzy dziecka i obserwowania jego

klatki piersiowej:

obserwuj ruchy klatki piersiowej,

słuchaj w okolicy nosa i ust dziecka szmerów

oddechowych,

poczuj ruch powietrza na swoim policzku.

Ryc. 6.1. Algorytm BLS u dzieci

112

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

Patrz, słuchaj i staraj sie˛ wyczu ´ nie dłu˙ej ni˙

10 sekund zanim podejmiesz decyzje˛.

nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi usta-

mi usta dziecka i upewnij sie˛, ˙e nie ma przecie-

ku powietrza,

5a. Je´li dziecko oddycha prawidłowo:

wykonaj powolny wydech do ust poszkodowane-

go trwaja ˛ cy ok. 1–1,5 sekundy, obserwuja ˛ c równo-

cze´ nie unoszenie sie˛ klatki piersiowej,

ułó˙ dziecko w pozycji bezpiecznej (patrz

dalej),

regularnie oceniaj oddech.

utrzymuja˛c odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy od-

su ´ swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj,

czy podczas wydechu opada klatka piersiowa,

5b. Je´li dziecko nie oddycha lub ma oddechy ago-

nalne (nieregularne, rzadkie oddechy):

ponownie nabierz powietrza i powtórz opisana˛

sekwencje˛ 5 razy; oce ´ jako´ ´ oddechu obserwu-

ja ˛ c klatke ˛ piersiowa ˛ dziecka: powinna sie ˛ unosi ´

i opada ´ jak przy normalnym oddechu.

delikatnie usu ´ widoczne ciała obce moga˛ce

powodowa ´ niedro˙no´ ´ dróg oddechowych,

wykonaj 5 oddechów ratowniczych,

Oddechy ratownicze dla niemowla˛t powinny by ´ wy-

konane w naste ˛ puja ˛ c sposób (ryc. 6.3):

podczas wykonywania oddechów ratowni-

czych zwró ´ uwage˛ na pojawienie sie˛ kaszlu

lub odruchów z tylnej ´ ciany gardła w odpo-

wiedzi na twoje działania; obecno´ ´ lub brak

tego typu reakcji stanowi cze˛´ ´ oceny oznak

kra˛˙enia; zostana˛ one opisane w dalszej cze˛´-

ci rozdziału.

umie´ ´ głowe˛ w pozycji neutralnej i unie´ bródke˛,

nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi usta-

mi usta i nos dziecka i upewnij sie˛, ˙e nie ma

przecieku powietrza. Je´ li u starszego niemowle˛-

cia nie mo˙na obja˛ ´ ust i nosa, ratownik mo˙e

próbowa ´ obja˛ ´ swoimi ustami albo usta, albo

nos niemowle˛cia (je´ li tylko nos — nale˙y zacis-

na ˛ ´ usta, aby powietrze nie wydostawało sie ˛ na

zewna˛trz),

Oddechy ratownicze u dziecka powy˙ej 1. roku powin-

ny by ´ wykonane w naste ˛ puja ˛ cy sposób (ryc. 6.2):

zapewnij odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy,

kciukiem i palcem wskazuja˛cym re˛ki le˙a˛cej na

czole zaci´ nij mie˛kkie cze˛´ ci nosa,

powoli wdmuchuj powietrze do ust i nosa niemow-

le ˛ cia przez 1–1,5 sekundy, w ilo´ci wystarczaja ˛ cej

do widocznego uniesienia sie˛ klatki piersiowej,

rozchyl nieco usta dziecka, ale utrzymuj uniesie-

nie bródki,

utrzymuja˛c odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy od-

su ´ swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj,

czy podczas wydechu opada klatka piersiowa,

Ryc. 6.3. Wentylacja usta–usta nos u niemowla˛t

Ryc. 6.2. Wentylacja usta–usta u dzieci

113

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: