97-103_Bonkowski.pdf

Gerontologia Polska

PRACA ORYGINALNA

tom 15, nr 3, 97–103

ISSN 1425–4956

Krzysztof Bońkowski, Alicja Klich-Rączka

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

w Krakowie

Ciężka niesprawność czynnościowa

osób starszych wyzwaniem

dla opieki długoterminowej

Severe functional impairment in the elderly

as a challenge at long-term care

Abstract

Background. The aim of the study was to characterize the elderly patients at the nursing home residency and to

evaluate the main reasons for deteriorating of their functional status.

Material and methods. We observed 92 patients over 65 years old living in nursing home residency during one

year. We evaluated their status in basic activities of daily living on admission and every six months of stay (or

more often if any changes in clinical or functional status appeared) using modified Barthel Index (100 items). We

assessed also the reasons for admissions to long-term care setting, the main reason for functional impairment,

cognitive status and nursing difficulties, and evaluated the patient’s status during the observation (recovery,

discharge, death).

Results. The most often reasons for functional impairment and the reason for admission to nursing home were:

stroke with severe neurological impairment, advanced dementia, falls, injuries, fractures, advanced arthritis and

congestive heart failure. Patients were characterized by severe physical functional impairment. More than half of

them were disabled in basic activity of daily living — BADL (0 points according to Barthel Index) and over 40% of

them were dependent in BADL in great part (5–40 points according to Barthel Index). In every 5-th patient we

observed improvement in physical functional status (min. 20 points according to Barthel Index).

Conclusions. The main reason of severe functional impairment and necessity of dependent living between

elderly people are consequences of stroke and dementia. Rehabilitation, optimal treatment and holistic care at

long-term care settings make possible recovery or improvement of functional status of patients presented with

basic activities of daily living disability on admission.

key words: elderly, functional impairment, long-term care

Wstęp

Narastająca wraz z wiekiem wielochorobowość oraz

postępująca niesprawność psychofizyczna stwarzają

częstą w starości konieczność korzystania z pomocy

instytucji opiekuńczych i leczniczych. Celem niniej-

szej pracy była charakterystyka pacjentów w starszym

wieku korzystających z opieki instytucjonalnej Zakła-

du Opiekuńczo-Leczniczego (ZOL) w Rzeszowie

w 2006 roku oraz wskazanie głównych przyczyn wy-

stępującego u nich ciężkiego niedołęstwa.

Zakład Opiekuńczo-Leczniczy jest instytucją zajmującą

się stacjonarną, długoterminową opieką zdrowotną

dla obłożnie i przewlekle chorych, z istotnym ograni-

czeniem w zakresie samoobsługi, uprzednio przeby-

wających w szpitalu bądź niehospitalizowanych.

W ZOL kontynuuje się leczenie oraz rehabilitację (ze

szczególnym uwzględnieniem treningu samoobsłu-

gi). Chorym zapewnia się całodobową, profesjonalną

i intensywną pielęgnację.

Adres do korespondencji:

lek. med. Krzysztof Bońkowski

Zakład Opiekuńczo-Leczniczy

ul. Lubelska 6, 35–241 Rzeszów

tel./faks (0 17) 86 11 038

e-mail: bonkowski@neostrada.pl

Gerontologia Polska 2007, tom 15, nr 3

Do ZOL nie przyjmuje się pacjentów w terminalnej

fazie choroby nowotworowej (pozostają oni na od-

działach opieki paliatywnej) oraz osób w ostrej fazie

choroby psychicznej (kwalifikują się oni do hospitali-

zacji na oddziałach psychiatrycznych) [1].

Wyodrębniono chorych, u których w 2006 roku uzy-

skano znaczną poprawę stanu czynnościowego

(wzrost o ≥ 20 pkt w skali Barthel).

Zdefiniowano również dodatkowe problemy pielę-

gnacyjne, takie jak: cewnikowanie pęcherza moczo-

wego, odleżyny, owrzodzenia podudzi lub niezago-

jone rany pooperacyjne, odżywianie przez zgłębnik

żołądkowy lub gastrostomię (PEG, precutaneous en-

doscopic gastrostomy ), obecność innych stomii, (tra-

cheotomia, ileostomia).

Materiał i metody

Obserwacji poddano 92 pacjentów po 65. roku życia,

przebywających w ZOL w Rzeszowie w 2006 roku.

Określono podstawowe dane demograficzne chorych

— płeć, wiek i czas pobytu w ZOL.

Zdefiniowano miejsce, z którego pacjenci byli przyj-

mowani do ZOL, dzieląc je na:

— szpital (oddział „ostry”);

— dom;

— inne (np. oddział dla przewlekle chorych, oddział

opieki paliatywnej, zakład opiekuńczo-leczniczy

lub pielęgnacyjno-opiekuńczy).

Określono rozpoznanie kliniczne u poszczególnych

pacjentów (chorobę lub kilka schorzeń), które było

główną przyczyną niesprawności czynnościowej,

a tym samym powodem przyjęcia do ZOL. Rozpozna-

nia klinicznego dokonywano na podstawie dokumen-

tacji medycznej chorego (głównie karta informacyjna

z leczenia szpitalnego) oraz badania lekarskiego.

Oceniano stan czynnościowy pacjentów przy przyję-

ciu oraz w okresach 6-miesięcznych lub krótszych

(przy istotnej zmianie stanu klinicznego i czynnościo-

wego). Sprawność w zakresie podstawowych czyn-

ności życia codziennego badano za pomocą zmody-

fikowanej skali Barthel [2].

W 100-punktowej skali określano zdolność pacjenta

do samoobsługi w zakresie:

— spożywania posiłków;

— przesiadania/siadania, przemieszczania się z łóżka

na fotel itp.;

— przemieszczania się, w tym na wózku, chodze-

nia (samodzielne, ze środkami pomocniczymi,

z asystą);

— chodzenia po schodach;

— korzystania z toalety;

— ubierania się;

— podstawowych czynności higienicznych;

— kąpieli;

— trzymania moczu;

— trzymania stolca.

Według tej skali maksymalnie sprawni pacjenci uzy-

skują 100 punktów, a całkowicie uzależnieni od po-

mocy innych — 0 punktów. Do ZOL przyjmowano

osoby z ciężką niesprawnością czynnościową, czyli

uzyskujących do 40 punktów w skali Barthel [3].

Wyniki

Dane demograficzne

W 2006 roku w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym

w Rzeszowie przebywało 104 chorych, wśród których

88,5% (92 osoby) stanowili pacjenci po 65. roku życia.

Około 29% starszych osób w ciągu roku obserwacji

wypisano do domu lub domów pomocy społecznej

(DPS), a 32% zmarło w ZOL.

Wśród pacjentów geriatrycznych ponad połowę sta-

nowili chorzy po 80. roku życia (61%), a 17,4% bada-

nych liczyło co najmniej 90 lat. Dwie najstarsze pacjentki

były w wieku 98 lat, a najstarszy mężczyzna — 95 lat.

Nabór chorych do ZOL

Ponad 66% pacjentów ZOL przyjęto bezpośrednio

ze szpitala — z oddziałów „ostrych” (po zakończe-

niu specjalistycznych procedur diagnostycznych i te-

rapeutycznych), a prawie 11% — z oddziałów opieki

paliatywnej lub oddziałów dla przewlekle chorych.

Tylko niespełna 23% chorych przyjęto z domu (za-

zwyczaj również po niedawnej hospitalizacji

— zwykle kolejnej).

Główne przyczyny niesprawności

czynnościowej

Do najczęstszych rozpoznań klinicznych wśród cho-

rych przyjętych do ZOL należały (tab. 1):

— stany po udarach mózgu — zwykle z rozległym

deficytem neurologicznym (niedowłady i poraże-

nia połowicze i 4-kończynowe, afazja, zespoły

opuszkowe i pseudoopuszkowe);

— otępienia — w zaawansowanym stadium choro-

by (zwykle chorzy leżący, bez kontaktu, często

karmieni przez zgłębnik);

— upadki, urazy, złamania oraz choroba zwyrod-

nieniowa stawów — „ortopedyczne” przyczyny

upośledzonej sprawności lokomocyjnej;

— zastoinowa niewydolność serca — często nasilo-

na, terminalna, upośledzająca podstawową ak-

www.gp.viamedica.pl

Krzysztof Bońkowski, Alicja Klich-Rączka, Ciężka niesprawność czynnościowa

Tabela 1. Główne przyczyny niesprawności chorych przebywających w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym

Table 1. Main reasons for functional impairment in nursing home patients

Główne rozpoznanie kliniczne

Liczba

Przyjęci

Kobiety Osoby

Pobyt

chorych

z oddziału

po 80. rż.

> 6

„ostrego”

miesięcy

Stan po udarze mózgu

Otępienie

Choroba Parkinsona

Zastoinowa niewydolność serca

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Stan po złamaniu biodra

(i leczeniu operacyjnym)

Urazy czaszkowo-mózgowe

Urazy, złamania — inne

Cukrzyca — powikłania

Inne

U 17 (18%) chorych w wieku starszym (z wyjściową

oceną czynnościową ≥ 5 pkt w skali Barthel) uzy-

skano w 2006 roku znaczną poprawę stanu czyn-

nościowego (o ≥ 20 pkt w skali Barthel).

Rycina 1. Stan pacjentów przy przyjęciu do Zakładu Opie-

kuńczo-Leczniczego według skali Barthel (0–40 pkt)

Figure 1. Patients’ status on admission to nursing home

according to Barthel Index (0–40 points)

Dodatkowe problemy pielęgnacyjne

u chorych geriatrycznych w ZOL

U ponad 70% pacjentów (tab. 2) stosowano, przy-

najmniej czasowo, cewnikowanie pęcherza moczowe-

go (osoby nietrzymające moczu oraz z odleżynami

lub wysokim ryzykiem ich rozwoju). Chorzy z ciężki-

mi zaburzeniami neurologicznymi i zaburzeniami po-

łykania wymagali długotrwałego karmienia przez

zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię (22%

pacjentów). Odleżyny występowały u ponad 30%

chorych (w większości przypadków obecne już przy

przyjęciu).

tywność fizyczną, z dusznością spoczynkową lub

jako współistniejące schorzenie.

Stopień niepełnosprawności chorych w ZOL

według zmodyfikowanej skali Barthel

Niesprawność czynnościowa w zakresie podstawo-

wej samoobsługi jest głównym powodem instytu-

cjonalizacji opieki nad osobami starszymi [4, 5].

Chorzy przyjmowani do ZOL charakteryzowali się

ciężką niesprawnością czynnościową (ryc. 1). Po-

nad połowę przyjętych stanowili pacjenci całkowi-

cie zależni, trwale unieruchomieni (0 pkt w skali

Barthel). Co najmniej 5 punktów (tj. 5–40 pkt) przy

przyjęciu do ZOL uzyskało 38 osób (tj. 41,3% cho-

rych geriatrycznych).

Czas pobytu chorych w ZOL

Niemal połowa chorych (41 osób, 44,6%) przeby-

wała w ZOL nie dłużej niż 3 miesiące (tab. 3). Krótki

czas pobytu odnotowano wśród pacjentów w sta-

nie terminalnym (zgon do 3 miesięcy) oraz wśród

osób ze znaczną poprawą stanu czynnościowego

(wypis do 3 miesięcy). Czas pobytu wynosił od

1 dnia do 35 miesięcy (ZOL funkcjonuje od stycznia

2004 r.). Doniesienia potwierdzają, że u pacjen-

tów bez choroby nowotworowej, w stabilnym sta-

nie klinicznym, należy przewidywać nawet kilku-

letni okres przeżycia [6].

www.gp.viamedica.pl

Gerontologia Polska 2007, tom 15, nr 3

Tabela 2. Dodatkowe problemy pielęgnacyjne u pacjentów Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego

Table 2. Collateral care problems in nursing home residents

Dodatkowe problemy pielęgnacyjne

Liczba chorych

Cewnikowanie pęcherza moczowego

Karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy

Karmienie przez gastrostomię

Tracheostomia

Ileostomia

Odleżyny

Owrzodzenia podudzi

Rany pooperacyjne (niezagojone)

Tabela 3. Czas pobytu chorych przebywają-

cych w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym

w 2006 roku

Table 3. Nursing home lenght of stay in 2006

samoobsługi (o ≥ 20 pkt w skali Barthel). Wśród 17

takich osób (11 kobiet i 6 mężczyzn) ponad połowa

ukończyła 80 lat.

Wszyscy pacjenci z wymienionej grupy uzyskali jed-

nak przy przyjęciu co najmniej 5 punktów w skali Bar-

thel (11 osób: 5–20 pkt, 6 osób: 25–40 pkt). Byli to

chorzy z dysfunkcją układu ruchu (złamania, urazy,

choroba zwyrodnieniowa stawów oraz przebyta am-

putacja kończyny — jako powikłanie cukrzycy) oraz

osoby po udarach mózgu, z zespołami otępiennymi,

chorobą Parkinsona i zastoinową niewydolnością ser-

ca (tab. 4).

U 35% chorych występowały dodatkowe problemy

pielęgnacyjne (odleżyny, rana pooperacyjna, cewnik

moczowy wewnętrzny, tracheotomia i ileostomia).

Przeanalizowano również wyniki orientacyjnego ba-

dania funkcji poznawczych w opisywanej grupie cho-

rych za pomocą 30-punktowego Kwestionariusza

Stanu Psychicznego (MMSE, Mini-Mental State ) [7].

Pacjenci uzyskiwali w tym teście wyniki w granicach

Czas pobytu

Liczba chorych (%)

Ponad 35 miesięcy

3 (3,2%)

i dłużej

24–35 miesięcy

3 (3,2%)

12–24 miesięcy

18 (19,6%)

6–12 miesięcy

17 (18,5%)

3–6 miesięcy

10 (10,9%)

Do 3 miesięcy

41 (44,6%)

Chorzy z poprawą czynnościową o co najmniej

20 punktów w skali Barthel

Na szczególną uwagę zasługują pacjenci geriatrycz-

ni przebywający w ZOL w 2006 roku, u których uzy-

skano znaczną poprawę w zakresie podstawowej

Tabela 4. Charakterystyka chorych z poprawą o minimum 20 punktów w skali Barthel

Table 4. Characteristics of patients with functional ability improvement of minimum 20 points according

to Barthel Index

Główne rozpoznanie

Liczba chorych Przeniesieni Kobiety

Osoby

Pobyt

kliniczne

ze szpitala

po 80. rż. > 6 miesięcy

Stan po udarze mózgu

Zespół otępienny

Choroba Parkinsona

Zastoinowa niewydolność serca

Złamania biodra

(po leczeniu operacyjnym)

Urazy, złamania — inne

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Cukrzyca — powikłania

Inne

100

www.gp.viamedica.pl

Krzysztof Bońkowski, Alicja Klich-Rączka, Ciężka niesprawność czynnościowa

5–28 punktów. Czas pobytu chorych w ZOL wynosił

od kilku tygodni do 8 miesięcy (do 3 miesięcy — 10

osób/59%, > 3–6 miesięcy — 5 osób, > 6 miesięcy

— 2 osoby); 16 pacjentów wypisano do domu (lub

DPS), 1 pacjentka przebywa nadal w ZOL (w trakcie

gojenia odleżyny).

Znaczącą poprawę zdolności w zakresie samoobsłu-

gi uzyskano zatem u 44,7% starszych chorych, nie-

sprawnych, z wyjściową oceną w skali Barthel

5 i więcej punktów, niezależnie od ich wieku, płci,

głównego schorzenia i stanu mentalnego. W ponad

50% przypadków wyraźną poprawę stanu czynno-

ściowego lub wypis chorych zanotowano w ciągu

pierwszych 3 miesięcy pobytu w ZOL.

Dodatkowe problemy pielęgnacyjne nie wykluczały

możliwości znacznej poprawy w zakresie podstawo-

wej samoobsługi.

pod opieką instytucji, wykazali, że większość pacjen-

tów stacjonarnej opieki długoterminowej to osoby

w znacznym stopniu niedołężne, to jest co najmniej

w trzech obszarach podstawowej samoobsługi (ADL,

activities of daily living ), a najbardziej zagrożone

ciężką niesprawnością funkcjonalną są starsze kobiety

po udarach mózgu. Zakłady stacjonarnej długoter-

minowej opieki zdrowotnej stały się zatem, nie tylko

w Polsce, miejscem pobytu starszych osób, przewle-

kle chorych, z najcięższym stopniem niesprawności

czynnościowej, wymagających kwalifikowanej pielę-

gnacji, rehabilitacji, leczenia i często opieki paliatyw-

nej. Seniorzy z mniejszymi ograniczeniami dotyczą-

cymi samoobsługi dłużej pozostają w środowisku

domowym (opieka domowa) lub stają się rezydenta-

mi domów pomocy społecznej i pensjonatów dla

osób starszych.

Zgodnie z wieloma współczesnymi doniesieniami [4,

8] wzrastająca znacząco chorobowość oraz narasta-

jąca wraz z wiekiem niesprawność czynnościowa

osób starszych stają się coraz istotniejszym proble-

mem medycznym i społecznym. Podeszły wiek i płeć

żeńska stanowiły główne czynniki demograficzne

związane z niesprawnością w starości.

Udary mózgu, zespoły otępienie i inne choroby neu-

rodegeneracyjne oraz schorzenia układu ruchu należą

do najczęstszych przyczyn ciężkiej niesprawności

czynnościowej w starości [3–6, 12].

Zakłady stacjonarnej długoterminowej opieki zdro-

wotnej zapewniają kontynuację leczenia szpitalnego

osób starszych i niesprawnych, co przeciwdziała zja-

wisku „blokowania łóżek” ( bedblocking ) i częstym

rehospitalizacjom pacjentów geriatrycznych na od-

działach „ostrych” [5].

Opisane powyżej obserwacje własne potwierdzają

jednocześnie podstawową zasadę geriatrii, że cho-

rzy w podeszłym wieku, niesprawni, zwykle z po-

ważnymi problemami zdrowotnymi i socjalnymi

(w tym również objęci stacjonarną opieką długoter-

minową), wymagają nie tylko fachowej opieki i pie-

lęgnacji, ale i kompleksowej oceny geriatrycznej oraz

wdrożenia postępowania zmierzającego do popra-

wy ich stanu czynnościowego, a tym samym — ja-

kości życia [5, 12, 13].

Długoterminowym celem współczesnej, szeroko ro-

zumianej profilaktyki geriatrycznej staje się już nie

tyle wydłużenie ludzkiego życia ( life expectancy ),

a coraz bardziej maksymalne ograniczenie chorobo-

wości w okresie starości i wydłużenie życia bez za-

leżności i ciężkiej niesprawności funkcjonalnej ( disa-

bility free life expectancy ) [5].

Dyskusja

Wyniki licznych badań jednoznacznie potwierdziły,

że stan funkcjonalny wyraźnie pogarsza się wraz

z wiekiem, powodując narastanie problemu rozpo-

wszechnienia niesprawności, zwłaszcza w okresie

zaawansowanej starości, w tym długotrwałego unie-

ruchomienia i całkowitej zależności [4, 8–10]. Stwarza

to potrzebę wdrażania w systemie opieki zdrowot-

nej i społecznej działań zmierzających do poprawy

funkcjonowania człowieka zarówno w domu, jak

i w różnego typu instytucjach zajmujących się opieką

nad pacjentami. Ciężka niesprawność i współistnie-

nie wielu chorób powodują konieczność korzystania

z kwalifikowanej opieki instytucjonalnej wśród co-

raz większej grupy osób starszych. Interesujące od-

niesienie, wykazujące wiele podobieństw do przed-

stawionej powyżej charakterystyki pacjentów ZOL

w Rzeszowie, może stanowić publikacja dotycząca

analizy stanu zdrowotnego i czynnościowego pacjen-

tów zakładu opieki długoterminowej ( nursing home )

w stolicy Islandii [11]. W niemal 20-letniej analizie

retrospektywnej wykazano, że wśród osób przeby-

wających w instytucjach zajmujących się opieką nad

pacjentami przeważały kobiety oraz osoby po 80.

roku życia, a chorzy przyjmowani w ostatnich la-

tach cechowali się ciężką niesprawnością czynno-

ściową i przenoszono ich zwykle bezpośrednio

z oddziałów szpitalnych. Główne, wskazane przez

autorów przyczyny ciężkiego niedołęstwa, to zespoły

otępienne, zastoinowa niewydolność serca, udary

mózgu i złamania.

Również koreańscy autorzy [4], analizując stan funk-

cjonalny ponad 1000 osób starszych pozostających

www.gp.viamedica.pl

101

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: