Wzorzec historii choroby.doc

Wzorzec historii choroby

Warszawa, dnia 25 V 1990 r.

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM

Szpital Bródnowski

03-233 Warszawa

ul. Kondratowicza 8

I. Dane personalne

Nazwisko, imię: Cierpisz Jan, data i miejsce urodzenia: 20. 01. 1941, Jabłonki, woj. siedleckie. Stan cywilny: żonaty. Adres: 08-91 Jabłonki 1, woj. siedleckie. Zawód: tokarz metalowy.

Skierowanie do szpitala: Wojewódzka Przy­chodnia Specjalistyczna, Poradnia Internistycz­na, dr med. Z. Nowak.

Transport do izby przyjęć: samodzielny.

Adres najbliższej rodziny: żona Maria, 08-91 Jabłonki 1, woj. siedleckie.

II. Wywiady

1.              Główne dolegliwości: napadowe bóle za most­kiem, uciskające i dławiące, połączone
z dusznością i lękiem. Napad trwa 10-15 min. W ciągu ostatniej doby pojawiło się 8 napadów. Ból spoza mostka promieniuje do żuchwy i obu barków. Z powodu bólu przyjmował ostatnio 1-3 tabl. preparatu Sorbonit, uzyskując przemijającą ulgę. W czasie bólu chory siedzi lub leży; ruchy nasilają ból.

2. Dotychczasowy przebieg choroby.

Od około 6 miesięcy obserwuje u siebie podobne do powy­żej opisanych napady bólów.
W okresie pierw­szych 3-4 miesięcy zdarzały się one po wysił­kach, np. wejściu na pierwsze piętro,
1-2 razy na tydzień, trwały 2-3 min, całkowicie ustępowały pod wpływem odpoczynku i po przyjęciu
1 tabl. preparatu Sorbonit. W okresie ostatnich 2-3 miesięcy zwiększyła się liczba tych napadów
i wydłużył się czas ich trwania.

Ostatnio bóle zamostkowe pojawiają się też „samoistnie" w spoczynku, ulga po przyjęciu preparatu Sorbonit jest krótka i niepełna. Wystę­pują one także nocą; w czasie ich trwania chory odczuwa dodatkowo zawroty głowy i kołatanie serca. Innych, bieżących dolegliwości nie podaje.

Jak pamięta, od 26 rż. zaczął dość szybko przybywać na wadze, największą masę ciała osiągnął przed 6 laty — 102 kg (przy wzroście 165 cm), ostatnio ważył 97 kg.

6 lat temu rozpoznano u niego cukrzycę typu II.              Leczony jest dietą niskoenergetyczną i prepa­ratem Diabetol. Diety jednak nie przestrzega z powodu trudności w jej przygotowaniu. Samo kontroli cukrzycy nie prowadzi, do poradni cuk­rzycowej zgłasza się nieregularnie. Od 3 lat stwierdzano wielokrotnie ciśnienie tętnicze w gra­nicach 22,7-25,3/12-14,7 kPa (170-190/90-110 mm Hg). Leczył się z tego powodu m. in. todralazyną (Binazin), ale nieregularnie.

Odczuwa lęk z powodu swoich dolegliwości oraz zagrożenie, które obecna hospitalizacja stwa­rza dla jego niepełnosprawnej z powodu reuma­toidalnego zapalenia stawów żony Marii i jedy­nego 11-letniego syna Marka. Nie ma osób bliskich lub przyjaciół, którzy mogliby pomóc.

3. Przegląd dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów:

Dolegliwości ogólne: lęk, stan nerwowego napięcia.

Skóra: nie podaje.

Oczy: nie podaje.

Uszy: nie podaje.

Nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: nie podaje.

Układ sercowo-naczyniowy: p. główne dolegli­wości i dotychczasowy przebieg choroby.

Układ trawienny: nie podaje.

Układ moczowy: nie podaje.

Układ endokrynny: nie podaje.

Układ narządów płciowych u mężczyzny: od około 2 lat zauważył osłabienie popędu płcio­wego, a od 1 roku impotencję w postaci braku libido.

Sutki: nie podaje.

Układ, krwionośny: nie podaje.

Układ mięśniowo-kostny: w czasie pracy (stoi przy maszynie), po około 2 h pojawiają się bóle stóp, kurcze łydek oraz bóle w odcinku lędź­wiowym kręgosłupa; znikają one po specjalnie wykonywanych ruchach gimnastycznych.

Układ nerwowy: nie podaje.

Stan umysłowy, nadmierne emocje, dolegliwości psychosomatyczne lub psychiatryczne: lęk, trudność w koncentracji, poczucie winy, iż przez swoją chorobę naraża byt żony i syna.

III. Profil psychospołeczny

Urodził się na wsi, ukończył szkołę przyzakła­dową fabryki maszyn w Siedlcach w specjalności ślusarza maszynowego.

Początkowo, do 23 rż., pracował w fabryce narzędzi w Pruszkowie pod Warszawą — od 23 do 30 rż. jako tokarz metalowy, od 31 do 34 rż. jako brygadzista w tej samej fabryce. Ożenił się w 34 rż. z 22-letnią pracownicą administracji tej samej fabryki. W 35 rż. przeniósł się z Pruszkowa do Kraśnika (lubelskie) do pracy w tamtejszym Państwowym Ośrodku Maszynowym. Otrzymał mieszkanie w bloku — 48 m2, 2 pokoje, ciemna, mała kuchnia, łazienka. W 41  rż. przebywał 3 lata w NRD na kontrakcie przy remoncie dwor­ca kolejowego. Od chwili powrotu jest zatrudnio­ny jako konserwator maszyn.

W 24 rż. u jego żony rozpoznano reumatoi­dalne zapalenie stawów; obecnie Maria porusza się
z trudnością, wymaga pomocy przy porannej toalecie, przy ubieraniu się i posiłkach. Zadania te wykonuje z pełnym poświęceniem, traktując je jako normalny obowiązek.

Do żony odnosi się z troską, ciepłem i nadzieją na jej wyzdrowienie. Syn ma 11 lat, jest zdrowy, obowiązkowy, uczy się dobrze, pomaga w pie­lęgnacji matki.

Ma starszego o 5 lat brata Andrzeja — obecnie na rencie II grupy z powodu nadciśnienia tętniczego — oraz młodszą o 2 łata siostrę Cecylię, która jest ekspedientką sklepu z obuwiem.

Nie ma czasu na zajęcia społeczne i towarzy­skie. Stale żyje w napięciu z powodu trudności materialnych i choroby żony. Podejmuje z tego powodu różne, dodatkowe prace fizyczne.

Wywiady rodzinne — rycina poniżej

Innym  sposobem   przedstawienia  wywiadów rodzinnych jest ich prosty zapis: Ojciec, zmarł w 60 rż. — udar mózgu, Matka, zmarła w 66 rż. — rak sutka.

1 brat zmarł w 28 rż. — pęknięty wrzód żołądka.

2 brat, 51 lat, żyje, nadciśnienie tętnicze.

1 siostra, 46 lat, żyje, otyłość, cukrzyca typu II.

Żoną, żyje, 36 lat, reumatoidalne zapalenie stawów.

Córka, zmarła w 1 rż. — zapalenie płuc. Syn, 11 lat, zdrowy.

W rodzinie nie było gruźlicy, chorób nerek, chorób psychicznych, niedokrwistości, dychawi­cy oskrzelowej. Było nadciśnienie tętnicze (ojciec, brat), rak sutka (matka), choroba wrzodowa (brat), cukrzyca typu II, otyłość (siostra).

Przebyte choroby lub operacje: w okresie dzie­ciństwa odra i ospa wietrzna. Przed 12 łaty wypadek komunikacyjny ze złamaniem kości piszczelowej lewej. W 27 rż. appendectomia, bez powikłań.

Hospitalizacja: Oddział Diabetologiczny w Szpi­talu Bródnowskim przed 6 laty z powodu świeżo rozpoznanej cukrzycy.

Obecnie bierze leki: Sorbonit 4 x 1 tabl.

Alergia: 2 razy swędząca wysypka po przyjęciu penicyliny.

Szczepienia: Jakie szczepienia miał w dzieciń­stwie, nie umie podać. W 35 rż. wstrzyknięcie szczepionki przeciwtężcowej, trzecie podanie po roku.

Styl życia: Dieta: jada w domu i w stołówce. I śniadanie — najczęściej herbata lub kawa
z mlekiem, 3-4 kanapki z wędliną lub serem, niekiedy jajko. II śniadanie — bułka i mleko. Obiad — gęste zupy, mięso, przeważnie tłuste, ziemniaki, kluski, mało jarzyn, herbata. Podwieczorek — słodkie ciasto, herbata. Kolacja — pieczywo, ser żółty, masło, niekiedy wędlina, kawa z mlekiem, rzadko owoce. Między posił­kami — pieczywo, herbatniki, owoce, Coca-cola. Nie ogranicza masła, tłustych mięs i wędlin, mimo że wie, iż produkty tego rodzaju nie mieszczą się w jego dietetycznym przepisie. Sypia dobrze — 7-8 h na dobę.

Wysiłek fizyczny: 3-4 h stania przy maszynie w ciągu dnia, 1 -2 razy na tydzień lekka praca na działce. Poza tym nie wykonuje wysiłków fizycz­nych.

Alkohol: 2-3 kieliszki, sporadycznie, 1 raz w miesiącu spotkanie towarzyskie.

Tytoń: Od 20 rż. pali około 20 papierosów dziennie.

IV. Badanie przedmiotowe

1.              Ogólny wygląd i zachowanie;

Przytomny, dobrze zorientowany, ułożenie ciała dowolne. Nieco pobudzony, napięty.

2.              Objawy życiowe:

Tętno: częstość 78/min, rytm miarowy.

Oddychanie: częstość 22/min, rytm miarowy.

Ciśnienie tętnicze: 23,3/14,0 kPa (175/105 mm Hg). Na kończynach dolnych: 22,7/13,3 kPa (170/100 mm Hg), w pozycji stojącej 23,2/13,3 kPa (175/100 mm Hg).

Temperatura ciała: pod pachą 36,6°C, w odby­tnicy nie mierzono.

3.              Wzrost i masa ciała:

Wzrost: 165 cm. Masa ciała: 98 kg. Wskaźnik masy ciała: 36. Ocena odżywienia: nadmierne.

4.              Wygląd ciała:

Typ budowy: eusteniczny —, hipersteniczny +, hiposteniczny —, zniekształceń nie stwierdzono.

Owłosienie: typu męskiego, zaznaczone łysienie skroniowe.

Skóra: bladocielista, bez wykwitów, dobrze napięta, sprężysta.

Paznokcie: prawidłowe.

Obrzęki: bez obrzęków.

Inne: nie stwierdza się.

5.              Głowa, oczy, uszy, nos, zatoki, jama ustna:

Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna.

Oczy:

Zewnętrzny wygląd: symetrycznie ustawione, skóra powiek bez wykwitów, spojówki blado­różowe, wilgotne.

Źrenice: okrągłe.

Reakcja: na światło —prawidłowa, na akomo­dację — prawidłowa.

Ostrość wzroku: OP 1,0, OL 0,8.

Dno oka: tarcza nerwu wzrokowego blado­różowa, z zaznaczonym fizjologicznie wpukleniem. Tętniczki zwężone, o zwiększonym odbla­sku, widoczny ucisk na żyły skroniowe. W oku prawym między tarczą a plamką białe ognisko zwyrodnieniowe (rycina)

Uszy: Małżowiny uszne prawidłowe. Zewnę­trzny kanał słuchowy prawidłowy. Błona bęben­kowa bez zmian. Słuch: szept słyszy z odległości 2 m.

Nos: symetryczny, drożny.

Jama ustna: Przedsionek bez zmian. Zęby: brak 16, w 4 duże ubytki próchnicze, szyjki zębów odsłonięte. Dziąsła bladoróżowe, zanikłe. Język nie obłożony, prawidłowo ruchomy. Migdałki niewidoczne. Gardło bladoróżowe. Ślinian­ki nie powiększone. Inne: nie stwierdza się.

6.              Szyja:

Oglądanie: szyja krótka, symetryczna, prawi­dłowo ruchoma.

Ostuchiwanie tętnic szyjnych: bez szmeru. Żyły szyjne: bez szmeru.

7.              Gruczoł tarczowy:

Obmacywanie: Cieśń wyczuwalna, miękka, niebolesna. Płaty niewyczuwalne.

8.              Węzły chłonne:

Jeśli powiększone wskazać: