WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca
...........................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
2. Adres zamieszkania
.....................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu
.........................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu
.....................................
5. Powierzchnia użytkowa lokalu
...........................................
6. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - brak c.o.*)
7. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - brak c.w.*)
8. Liczba osób w gospodarstwie domowym
....................................
9. Razem dochody członków gospodarstwa domowego
...........................
(według deklaracji)
10.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc .......
(według okazanych dokumentów)
Potwierdzenie przez zarządcę domu danych zawartych w pkt 2-7 i 10 .........
.............................................................
...................... ............................
(podpis wnioskodawcy) (podpis przyjmującego)
_________
*) Niepotrzebne skreślić.
janusz0205