Objawy ze strony uk-adu oddechowego w zaawansowanej chorobie.doc

Objawy ze strony układu oddechowego w zaawansowanej chorobie nowotworowej

Objawy ze strony układu oddechowego stanowią znaczący problem u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową i powodują znaczne obniżenia jakości życia chorego i jego rodziny.

Jest to obszar stosunkowo , mało poznany, w porównaniu do innych działów medycyny paliatywnej np. bólu nowotworowego. Niewielka liczba przeprowadzonych dotychczas kontrolowanych badań klinicznych
u chorych z dusznością w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej, utrudnia opracowanie zasad postępowania w leczeniu duszności.

Fizjologia oddychania

Centralnym organem, odpowiedzialnym prawidłowe oddychanie jest ośrodek oddechowy, zlokalizowany
w rdzeniu przedłużonym i moście. Tu przekazywane są informacje z receptorów wrażliwych na rozciąganie, rozmieszczonych w drogach oddechowych i z receptorów  „J” miąższu płucnego.

       Istotną rolę w regulacji procesu oddychania odgrywają chemoreceptory ośrodkowe, umiejscowione w rdzeniu przedłużonym, wrażliwe na bardzo niewielkie zmiany w pH krwi i płynu mózgowo – rdzeniowego a co za tym idzie również w prężności dwutlenku węgla.

Duszność

·   Słowo „dyspnoe”, które oznacza duszność, pochodzi z języka greckiego: „dys” – oznacza złe, „pnoe”- oddychanie.

·   Duszność to subiektywne uczucie trudności w oddychaniu, które zmusza chorego do zwiększenia wentylacji lub ograniczenia aktywności.

·   Częstość występowania duszności w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej wynosi 48-69%, wzrasta wraz z postępem choroby i występuje u 70% chorych w ostatnich 6 tygodniach życia. Duszność występuje najczęściej , bo u 78% chorych z rozpoznaniem raka płuc.

Do nowotworów, które obok raka płuca, najczęściej powodują duszność należą :

·   zmiany przerzutowe do płuc, występujące w przebiegu raka jelita grubego, gruczołu piersiowego i gruczołu krokowego

·   Duszność jest jednym z 5 objawów, które posiadają niezalezne znaczenie prognostyczne obok anoreksji, suchości w jamie ustnej, dysfagii i utraty wagi ciała.

·   Duszność jest najczęściej występującym nasilonym objawem w ostatnich dniach życia chorego.

Przyczyny duszności w zaawansowanej chorobie nowotworowej:

Spowodowane nowotworem:

1. Zamknięcie przez guz: górnych dróg oddechowych( mechaniczne, neurogenne), dolnych dróg oddechowych ( niedodma płata lub całego płuca, stan zapalny), śródpiersia ( zespół żyły głównej górnej)

2. Wysięk opłucnowy.

3. Zapalenie ( naciek) opłucnej.

4. Limfangioza płuca

5. Przerzuty do płuc.

6. Przetoka tchawiczo - przełykowa

7. Zachłystowe zapalenie płuc

8. Porażenie strun głosowych: ( wysoka kompresja rdzenia kregowego, osłabienie siły mięśniowej)

9. Wysięk do worka osierdzowego

10. Przerzuty do żeber

11. Wodobrzusze

2. Spowodowane zniedołężnieniem ( osłabieniem):

·                      Niedokrwistość

·                      Zapalenie płuc

·                      Zator tętnicy płucnej

3. Spowodowane leczeniem:

·   Chirurgicznym ( stan po pulmonektomii - usunięcie całego płuca)

·   Radioterapia – zwłóknienie tkanki płucnej

·   Chemioterapia

·   ( zwłóknienie tkanki płucnej wywołane bleomycyną

4. Spowodowane innymi czynnikami:

·   Niepokój

·   Astma oskrzelowa

·   Przewlekła choroba obturacyjna dróg oddechowych

·   Odma opłucnowa

·   Zwłóknienie płuc

·   Niewydolność wieńcowa

·   Wada zastawki mitralnej

·   Wady serca sinicze

·   Stwardnienie zanikowe boczne rdzenia kręgowego

·   Deformacja ściany klatki piersiowej

·   Otyłość

·   Wpływ leków osłabiających siłę mięśniową

Leczenie duszności

Nasilona duszność jest tak przykrym objawem, że chorzy i personel opiekujący się pacjentem, muszą dysponować jakakolwiek terapią, która przyniesie ulgę.

Czynniki, które powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych:

1. Stopień zaawansowania procesu chorobowego i stan ogólny chorego

2. Szybkość postępu choroby

3. Obciążenie badaniami dodatkowymi i leczeniem, a potencjalne korzyści dla chorego

4. Osobiste cele chorego

5. Przewidywane objawy uboczne planowanego leczenia

6. Schorzenia współistniejące

7. Możliwości prowadzenia rehabilitacji

  O ile to możliwe, leczenie duszności powinno być oparte o próbę zahamowania rozwoju procesu nowotworowego i usunięcia przyczyny objawu.

Leczenie przyczynowe

1. Zamknięcie górnych dróg oddechowych

·   Może być spowodowane rozwojem pierwotnego lub przerzutowego guza. Rozwijajacy się nowotwór może oprócz duszności powodować utrudnione połykanie ( dysfagię).jeżeli nie jest możliwa kontynuacja leczenia przyczynowego, korzystne efekty można uzyskać, stosując kortykosterydy.

·   Zazwyczaj podaje się  deksametazon.

2. Zamknięcie górnych dróg oddechowych

    Rak oskrzela może być przyczyną  zwężenia lub zamknięcia jego światła, co często prowadzi do niedodmy płata lub całego płuca. Najczęściej stosowanym leczeniem jest paliatywna radioterapia. Chemioterapia może być stosowana w przypadku guzów wrażliwych na leczenie cytostatykami np.. Raka drobnokomórkowego płuc

3. Zespół żyły górnej głównej

   Do najczęściej obserwowanych objawów należą: przekrwienie i obrzęk twarzy, górnej części klatki piersiowej i ramio, rozszerzenie żył na szyi i ścianie klatki piersiowej, chrypka, duszność, zapaść przy pochyleniu, ból i zawroty głowy.

   Objawy mogą ulec zaostrzeniu przy unoszeniu ramion ponad głowę ( objaw Pembertona).

  Do najczęstszych przyczyn zespołu żyły głównej górnej należy: rak płuca (78% przypadków), chłoniaki( 15%) oraz przerzuty innych nowotworów do węzłów chłonnych śródpiersiowych np.. Raka gruczołu piersiowego ( 7%).

   Chemioterapia odgrywa istotną rolę u chorych z rozpoznaniem chłoniaka, raka drobnokomórkowego płuca. Poza tym wskazane jest leczenie kortykosterydami
( deksaven, deksametaszon).

4.  Wysięk opłucnowy

   Występuje najczęściej u chorych z nowotworami płuca i gruczołu piersiowego. Przeprowadzone badania wskazują, że średni czas przeżycia od momentu diagnozy wysięku, wynosi ok.. Jednego roku w raku gruczołu piersiowego i 6 miesięcy w raku płuca. Leczeniem z wyboru wysięku jest  opłucnowego jest drenaż jamy opłucnowej, czasem połaczony z wstrzyknięciem cytostatyku.

5. Lymfangioza płuca

   Pojawia się w przypadku zajęcia przez guz węzłów chłonnych wnęki płuca.Przyczyną duszności jest utrudnienie odpływu chłonki z płuc, co powoduje gromadzenie płynu śródmiąższowego i blokadę dysfuzji tlenu przez pęcherzyki płucne. W tym przypadku podajemy deksametazon i morfinę oraz stosujemy tlenoterapię.

6. Przerzuty do płuc – występują zwykle w mięsakach kościopochodnych, raku nerki, tarczycy, gruczołu piersiowego i krokowego, czerniaku złośliwym.

  Postępowanie objawowe polega na podawaniu opioidów, niekiedy w skojarzeniu z lekami uspokajającymi np.. midazolamem

7. Płyn w worku osierdziowym powodem jest naciek lub podrażnienie osierdzia i może być przyczyną wystąpienia silnej duszności i ograniczenia aktywności chorego.Do najczęstrzych przyczyn gromadzenia się płynu w osierdziu należą rak płuca, chłoniaki śródpiersia i rak gruczołu piersiowego. Czasem konieczne jest pilne wykonanie nakłucia osierdzia i ewakuacja płynu.

8. Wodobrzusze – nagromadzenie się płynu w jamie otrzewnowej powoduje ucisk na przeponę i pojawienie się duszności. Nakłucie jamy otrzewnowej przynosi szybkie ustąpienie duszności i poprawę samopoczucia chorego.

9. Niedokrwistość – jeżeli niedokrwistość powoduje niewydolność krążenia lub wystąpienie duszności podczas wysiłku, należy rozważyć możliwość przetoczenia krwi.

10. Zapalenie płuc -  infekcje tkanki płucnej stanowią wskazanie do leczenia antybiotykami, które podawane są najczęściej droga doustną.

11. Głośny charczący oddech- często występuje u chorych nieprzytomnych, u których gromadzi się wydzielina w drogach oddechowych. Mówi się wówczas o tzw. „oddechu charczącym”, bąź „oddechu umierających”. Oprócz wyjaśnienia rodzinie, że pacjent nie cierpi, podajemy najczęściej Buscolizynę ( hamuje sekrecję w drzewie oskrzelowym)