przypadek3.doc

Sarkoidoza – przykład rozsianej  śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu chorób ziarniniakowych

Wiedza:

Student powinien umieć opisać i zdefiniować:

1. Definicję sarkoidozy oraz rumienia guzowatego
2. Podać stadia sarkoidozy
3. Omówić patogenezę sarkoidozy i rumienia guzowatego
4. Wymienić objawy podmiotowe i przedmiotowe sarkoidozy
5. Ocenić przydatność następujących badań obrazowych w diagnostyce sarkoidozy

·         RTG klatki piersiowej

·         Komputerowa tomografia (KT) klatki piersiowej z podaniem kontrastu

·         Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości

6. Wymienić inwazyjne metody diagnostyki sarkoidozy

·         Bronchoskopia z pobraniem biopsji węzłów chłonnych, płuca, wycinków oskrzela

·         Mediastinoskopia

·         Inne metody (np. pobranie węzła obwodowego)

7. Ocenić przydatność badań czynnościowych w sarkoidozie

·         Spirometria

·         Zdolność dyfuzyjna tkanki płucnej dla tlenku węgla (DLCO)

·         Podatność płuc

·         Bodypletyzmografia

8. Omówić zaburzenia w badaniach laboratoryjnych

·         Poziom w surowicy i wydalanie z moczem wapnia

·         Aktywność konwertazy angiotensyny w surowicy

·         Morfologia

·         Poziom IgG w surowicy

9. Zaproponować diagnostykę różnicową sarkoidozy
10. Zaproponować postępowanie w sarkoidozie

Umiejętności:

Student powinien wykazać się następującymi umiejętnościami:

1. Przeprowadzić wywiad z chorym na sarkoidozę
2. Przeprowadzić badanie fizykalne chorego na sarkoidozę
3. Zaproponować badania diagnostyczne dla pacjenta z sarkoidozą

·         Pobrać krew celem analiz laboratoryjnych i umieć interpretować ich wyniki

·         Wykonać i ocenić badanie gazometryczne krwi tętniczej

·         Wykonać i ocenić badanie EKG

·         Ocenić badanie radiologiczne płuc

·         Ocenić badanie tomograficzne płuc

·         Ocenić spirometrię

4. Opracować plan leczenia dla pacjenta

Podejście do pacjenta i odpowiednie zachowania:

              Student w stosunku do chorego powinien cechować się

·         empatią, taktem i cierpliwością wobec chorego

Przypadek sarkoidozy płucnej

Chory, lat 41, został przyjęty do Kliniki Pulmonologii z powodu nacieków w tkance podskórnej kończyn dolnych, gorączki, bólów stawów kolanowych i skokowych, kaszlu. Objawy te pojawiły się 3 tygodnie przed przyjęciem. W RTG klp stwierdzono ambulatoryjnie obustronne powiększenie węzłów chłonnych. Ponadto w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca II stopnia, otyłość.

W badaniu fizykalnym zwracały uwagę zaczerwienione nacieki w tkance podskórnej przedniej powierzchni podudzi i przedramieni oraz obrzęk i bolesność uciskowa stawów kolanowych i stawowych. Temperatura ciała wynosiła 37,5 C°, a czynność serca wynosi 90/min. Nad polami płucnymi stwierdzono szmer pęcherzykowy.

Wybrane badania dodatkowe:

RR - 150/90,140/100,130/80 mmHg

RT23 -0 mm

Morfologia

Rtg klatki piersiowej: Klatka piersiowa symetryczna. Kopuły przepony gładkie. Kąty przeponowo-żebrowe wolne. Obustronne powiększenie wnęk. Pola płucne – pojedyncze drobne zagęszczenia miąższu płuc podopłucnowo. Sylwetka serca niepowiększona.

EKG: Rytm zatokowy miarowy ok. 90/min. Normogram. Ujemno-dodatni zał. T w odpr. III.

TKWR płuc: Badanie uwidoczniło pojedyncze mikronodularne zagęszczenia zlokalizowane głownie podopłucnowo. Ponadto widoczna drobna konsolidacja również podopłucnowo na wysokości segmentu X płuca prawego oraz nadprzeponowo w segmencie IX płuca lewego.

TK śródpiersia (badanie wykonano po dożylnym podaniu środka cieniującego). Badanie uwidoczniło masywne powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. Zmiany zlokalizowane są pomiędzy żyłą główną a tchawica, w okolicy rozwidlenia tchawicy, w okolicy łuku aorty. W okolicy rozwidlenia tchawicy wielkość powiększonych węzłów chłonnych w osi podłużnej około 3cm. Pomiędzy żyłą główną górna a tchawicą węzeł wielkości około 2cm. Poza tym zmian heterodensyjnych w śródpiersiu nie uwidoczniono.

Bronchoskopia: Krtań: struny głosowe ruchome w czasie fonacji. Tchawica niezwężona. Carina główna nieposzerzona. Drzewo oskrzelowe obustronnie: oskrzela główne, płatowe drożne; ujścia segmentarne nieco zwężone przez obrzękniętą błonę śluzową. Błona śluzowa w całym drzewie oskrzelowym zaczerwieniona, obrzęknięta. W świetle oskrzeli umiarkowana ilość śluzowej wydzieliny. Z węzła chłonnego podostrogowego pobrano materiał metodą transbronchialnej biopsji igłowej aspiracyjnej do badania hist.-pat. (wynik: stwierdza się ziarniniaki sarkoidalne bez cech martwicy serowaciejącej)

Ca w moczu: 6 mmol/24h (norma od 2,5 do 7,5 mmol/24h)

Poziom IgG w surowicy krwi: 15,7 g/l (norma od 7 do 16 g/l)