Na wstępie chciałam zauważyć, że co roku na egzaminie jest jakieś pytanie o wzw – w zeszłym roku było wzw C, 2 lata temu wzw B. czyżby dla nas szykowali pytanie o wzw A??? ;))

WIRUSOWE ZAPALENIA WĄTROBY

Są one rozpoznawane przede wszystkim:

-          klinicznie na podstawie takich objawów jak: żółtaczka, złe samopoczucie (uczucie rozbicia, osłabienie, stany podgorączkowe), powiększenie wątroby, bolesność i ucisk w prawym nadbrzuszu

-          biochemicznie – podwyższone wartości enzymów wątrobowych - AspAT, AlAT (tzw. wskaźnik de Ritisa: AspAT/AlAT < 1), GGTP...

-          na podstawie badań serologicznych (o tym później )

Wirusy powodujące zapalenia wątroby można podzielić na:

-          hepatotropowe – maja powinowactwo do hepatocytów, tu należą:

HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV,

nie A - G : TTV, SEN-V

-          niehepatotropowe – wywołują zapalenia wątroby jako część uogólnionego zakażenia:

EBV, CMV, wirus różyczki, wirus świnki, wirusy ECHO, wirus żółtej gorączki

Epidemiologia:

-          zakażenie wirusami HAV i HEV następuje drogą fekalno – oralną, w związku z tym czynnikami ryzyka tych zakażeń są: niski poziom higieny, zanieczyszczona woda, przeludnienie

-          zakażenie wirusami HBV, HCV i HDV następuje drogą przezskórną i śluzówkową, a więc przez zakażone strzykawki, igły, sprzęt medyczny, narzędzia chirurgiczne i stomatologiczne,

             HBV - kontakt seksualny, mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, ślinę, mleko z piersi

             HCV – narkomani, biorcy preparatów krwiopochodnych, hemodializowani,

                         pracownicy służby zdrowia  (m.in. lekarze specjalności zabiegowych L)                               

Zapobieganie!!!

-          profilaktyka bierna:

Gamma – globulina przeciw WZW typu A – podróżujący

Gamma – globulina przeciw WZW typu B (HBIg) – może zapobiec zakażeniu nawet podana po ekspozycji na wirus np. chirurgom, noworodkom matek HBs, Hbe pozytywnym

-          szczepienia – uodpornienie czynne:

·         przeciw wzw A

·         przeciw wzw B -  szczepionki rekombinowane – szczepione są noworodki w ciągu pierwszych 24 h życia (cykl 0, 1, 6 miesięcy), grupy narażone na zakażenia.

!!!Zaszczepienie przeciwko wzw B chroni też przed wzw D, ponieważ wirus HDV może namnażać się tylko w wątrobie osoby zakażonej HBV!!! 

-          przestrzeganie higieny, mycie rąk, modyfikacja zachowań J itp.

HAV

Ogólne:

-          Picornaviridae,

-          RNA pojedyncza nić

-          nie ma osłonki

Okres wylęgania: 2 – 6 tygodni – faza przedżółtaczkowa (niecharakterystyczne objawy złego samopoczucia, brak spetytu, nudności) i żółtaczkowa (hiperbilirubinemia, powiększenie i bolesność wątroby, podwyższone AspAT i AlAT). Nie występują przewlekłe zakażenia!!!

Diagnostyka:

HAV nie namnaża się łatwo w komórkach, główną metodą diagnostyczną jest wykrywanie przeciwciał met. ELISA – wykrywanie HAV-IgM – świadczy o obecnym lub niedawno przebytym zakażeniu i HAV-IgG – wskazuje na dawne zakażenie

HBV

Ogólne:

-          Hepadnaviridae

-          DNA niekompletna podwójna nić

-          budowa wirusa: osłonka lipidowa zawiera antygen powierzchniowy wirusa HBsAg, wewnętrzny rdzeń białkowy jest zbudowany z antygenu rdzeniowego wirusa HbcAg

polimeraza DNA

Antygeny wirusowe:

-          HbsAg jest silnie immunogenny, w 70% składa się z białka, ma tendencję do agragacji w formie kulistych lub pałeczkowatych cząstek w osoczu – te cząstki są niezakaźne

-          HbeAg jet natomiast syntetyzowany w wyniku translacji RNA kodującego regiony przedrdzeniowe i rdzeniowe.

Każdy z głównych antygenów stymuluje produkcję przeciwciał.

HbsAg – występuje w ostrych i przewlekłych zakażeniach

HbeAg -  występuje w ostrych i przewlekłych zakażeniach

HbcAg – NIE STWIERDZA SIĘ WE KRWI!!!!!!!!!!

Przeciwciała:

Anty-HBs – wskazuje zdrowienie, chroni przed powtórnym zakażeniem, jest wykrywany w czasie rekonwalescencji

Anty-Hbe – jego występowanie oznacza brak lub niewielką zakaźność, jest wykrywany w czasie rekonwalescencji

Anty-HBc -  pierwsze przeciwciało, które się pojawia, w formie IgM wskazuje na ostatnio przebyte zakażenie, w formie IgG utrzymuje się przez całe życie

Dynamika zmian:

-          ostre wzw B – najpierw pojawia się HBsAg (około 4 tygodnia po zakażeniu, jest podwyższony do 24 tyg. po zakażeniu), następnie około 6 tygodnia pojawiają się przeciwciała anty-HBc (konkretnie to IgM, których poziom zmniejsza się około 32 tygodnia po zakażeniu i IgG – te utrzymują się przez całe życie), najpóźniej pojawia się anty-HBs

-          przewlekłe wzw B – najwcześniej pojawia się HBsAg, następnie anty-HBc.

      Nie pojawia się anty-HBs!!!   

Okres wylęgania: 40 – 180 dni (średnio 60 – 90 dni),

Może wystąpić zakażenie ostre (u 0,5 – 1% zakażonych) lub  przewlekłe.

Przewlekłe zapalenie wątroby – nosiciele to osoby, u których HBsAg jest wykrywany co najmniej przez 6 miesięcy

1. Przetrwałe zapalenie wątroby – skąpe objawy chorobowe, ale może dojść do krańcowej niewydolności wątroby. Uszkodzenie narządu następuje na skutek podwyższonej aktywności immunologicznej
2. Przewlekłe aktywne zakażenie wątroby – objawy chorobowe wyraźne
3. Powikłania – naprawdę poważne bo są to:

-          marskość pozapalna – może doprowadzić do tak ciężkiej niewydolności wątroby, że jedynym ratunkiem będzie przeszczep

-          pierwotny rak wątroby

Ostre zakażenie:

1.      bezobjawowe – częste, jedynym wskaźnikiem są podwyższone wartości enzymów

2.      objawowe – bezżółtaczkowe lub żółtaczkowe

DIAGNOSTYKA:

1.      Immunofluorescencja

2.      Wykrycie wirusowego DNA

3.      NAJWAŻNIEJSZE: serologia - wykrywanie przeciwciał i antygenów – jak wyżej

LECZENIE: przede wszystkim objawowe

Podawanie IFN-alfa przynosi efekt u ok. 50% nosicieli (przypominam! Nosiciele mają HBsAg we krwi przez co najmniej 6 miesięcy). Wskaźnikiem skutecznego leczenia będzie pojawienie się u tych osób anty-HBs.

Poza tym podawanie IFN daje poważne działanie niepożądane – psychozy, depresje, choroby tarczycy...

Podaje się też LAMIWUDYNĘ – hamuje przewlekłe zakażenia HBV.

Zapobieganie – patrz wyżej

HCV

-          Rodzina: Flaviviridae

-          RNA o dodatniej polarności

-          Pojedyncza nić

-          Ma osłonkę

Tak naprawdę niewiele jeszcze o nim wiadomo...

Kto jest narażony na zakażenie się?

-          osoby używające dożylnie narkotyki

-          osoby, u których są częste transfuzje

-          oczywiście lekarze specjalności zabiegowych  L (do zakażenia się HCV potrzeba o 100 x mniej krwi niż do zakażenia się wirusem HIV)

Zakażenie następuje drogą krwi, bardzo rzadko drogą kontaktów płciowych

Obraz kliniczny choroby:

Bardzo często zakażenia są bezobjawowe, u znacznej części zakażonych osób nie pojawiają się żadne niepokojące symptomy aż do momentu rozwinięcia się przewlekłego zapalenia wątroby.

Może powstać marskość pozapalna typu C, rozwinąć się niewydolność i trzeba będzie takiemu pacjentowi przeszczepiać wątrobę.

U osób zakażonych HCV o wiele częściej rozwija się carcinoma hepatocellulare – połowa z nich zapada na ten nowotwór.

Zdarzają się też współistniejące zakażenia HCV i HBV.

Diagnostyka:

-          testy immunoenzymatyczne – problemem jest to, że u osób, które są w ostrej fazie zakażenia synteza przeciwciał jest opóźniona i wynik może być dodatni po kilku tygodniach od momentu zakażenia.

-          RIBA (rekombinowany test immunoblotting) – do sprawdzania właśnie takich fałszywie dodatnich testów EIA

-          Wykrywanie przeciwciał anty-HBc – jest on często dodatni przy ujemnym HBsAg 

Leczenie: niestety tylko objawowe

Poza tym NIE MA SZCZEPIONKI

HDV

-          znajdowany wyłącznie u osób już zakażonych HBV

-          jest zależny od HBV w replikacji i przenoszeniu się

-          RNA

-          Osłonka bogata w HBsAg

Zakażenie – 2 drogi:

-          jednoczesne zakażenie HBV i HDV – u narkomanów i biorców preparatów krwiopochodnych -> objawy są takie jak przy ostrej postaci zakażenia samym HBV 

-          nadkażenie nosiciela HBV przez HDV – zwykle dochodzi wtedy do rozwoju zapalenia wątroby bądź ostrego bądź też przewlekłego aktywnego, często do marskości pozapalnej

diagnostyka:

-          EIA i RIA

-          Najpierw pojawia się we krwi anty-HDV klasy IgM

-          Następnie można wykryć anty-HDV klasy IgG

HEV

-          Calicivirus

-          RNA

-          Ikosaedralny kapsyd

-          Nie ma osłonki

-          Sporo podobieństw z HAV

Zakażenie następuje droga fekalno – oralną, częściej zakażają się mężczyźni

Okres wylęgania wynosi 2 – 6 tygodni, zakażenie nie przechodzi w fazę przewlekłą

U zakażonych osób występują cechy lekkiego zaburzenia czynności wątroby, zwykle całkowite wyzdrowienie.

Rozpoznanie jest jedynie kliniczne.